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经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石
首席医学网      2008年12月12日 11:36:28 Friday  187
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作者：余洋，吉 凯，张 可，王 铎    作者单位：新疆哈密吐哈石油医院泌尿外科，新疆哈密 839009
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【关键词】  输尿管镜 气压弹道碎石术 输尿管结石
1  资料与方法
1.1  一般资料  本组共286例患者，其中37例为双侧输尿管结石，共323侧输尿管结石，男205例，女81例，年龄18～76岁，平均35.6岁。输尿管上段结石50例、中段结石72例、下段结石201例，结石直径0.6～1.3cm。体外震波碎石(ESWL)治疗失败58例， 2例曾接受同侧输尿管开放取石手术。所有患者术前均行B超、腹平片及静脉肾盂造影检查。
1.2  治疗方法  在硬膜外麻醉下取膀胱截石位， 采用德国Wolf8.0/9.8F输尿管镜和国产气压弹道碎石机以及国产灌注泵。用水压(灌注压12～15kPa)扩大输尿管口，然后插入输尿管导丝，在导丝引导下采用旋转侧入法将输尿管镜放置入输尿管腔内，在导丝引导下,缓缓将输尿管镜推至结石下方，减慢进水速度，观察结石的大小、与输尿管黏膜关系、周围是否存在息肉等情况，然后拨除导丝。结石处理方法：结石直径<0.5cm，直接用取石钳取石。结石直径≥0.5cm，经输尿管镜工作通道插入1mm碎石探针并接触结石，以气压弹道探杆点击将结石击碎至<0.4cm，术后均放置双J管引流， 4周后，复查腹部平片后拨除。
2  结    果
286例患者323侧输尿管结石中一次碎石成功300侧，成功率93.1%，其中输尿管上段成功率为77.3%(38/50)、输尿管中段成功率为90.1%(65/72)、输尿管下段成功率98.0%(197/201)。9例输尿管上段结石上移至肾内，放置双J管改行ESWL治疗，3例中段输尿管结石，因输尿管镜下结石远端输尿管狭窄，改开放手术。本组碎石成功共300侧输尿管结石，术后放置气囊导尿管1～2d，内置双J管在4周内拔除。其中291侧结石一次取净， 9例残留碎石在1～2月内排净。住院时间2～10d，平均5.6d。术后1～7d有不同程度的肉眼血尿。5例术前肾功能不全的患者中，术后均恢复正常。
3  讨    论
输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石，是近年来开展的腔内泌尿外科新技术。其原理是利用压缩气体的能量驱动碎石机手柄子弹体、子弹体撞击冲击探针、探针冲击结石将其击碎，整个过程不产生热能，仅对输尿管黏膜产生轻度损伤。碎石的效力较强,其碎石效力是超声碎石的20～30倍，并有取代ESWL，成为治疗输尿管中段、下段结石首选疗法的趋势。
对于结石停留时间长，息肉增生严重，将结石黏连包裹的病例，往往探针难以接触结石，我们在直视下用活检钳处理肉芽组织或息肉后，暴露结石，再行碎石术。进镜时如看不到管腔全貌，有时为输尿管收缩所致，应待输尿管扩张后再进镜，但较多的是输尿管迂曲所致，可旋转和适当移动镜体调整镜体与输尿管走行方向一致，也可将腰部抬高或头低位进镜，患侧肋下加压使患肾向上移位，可使80%迂曲的输尿管伸直。
输尿管镜气压弹道碎石术的主要并发症是输尿管损伤，包括术中急性输尿管穿孔、撕脱、黏膜的损伤。术中发现输尿管穿孔或撕脱，应立即停止手术，如穿孔发生在碎石前，可改开放手术，取石及修补穿孔，如碎石后发生穿孔，则应视穿孔大小，位置及尿液(灌注液)外渗的多少来决定是留置双J管治疗还是开放修补手术。本组中有3例发生输尿管撕脱伤，均发生在开展此项技术早期，因进镜过度用力所致，其中1例自输尿管中段离断伤，后行回肠代输尿管术，教训是惨痛的。因此在使用输尿管镜进行诊治时，要求认真、准确、轻柔，任何操作不当都会导致手术失败。输尿管镜气压弹道碎石处理输尿管结石具有创伤小、成功率高、手术时间短、并发症少等特点，是治疗输尿管中、下段结石首选方法，在治疗输尿管上段结石也是一种很好的方法。