输尿管结石诊断治疗指南

发布时间：2008-06-18
【临床表现】
疼痛  由于结石的移动或输尿管梗阻，平滑肌痉挛，肾盂及梗阻近端输尿管压力增高，出现阵发性肾绞痛。输尿管中上段结石，腰和上腹部疼痛，下段结石下腹部疼痛，疼痛均可向大腿内侧、会阴部（睾丸或阴唇）放射。疼痛发作时伴有恶心、呕吐、腹胀、大汗。 下尿路症状  多见于膀胱壁外缘和壁段结石，表现为尿急、尿痛等膀胱刺激症状。 血尿  镜下血尿多见，绞痛剧烈发作时，可出现肉眼血尿。 尿路梗阻和感染  输尿管结石侧肾盂积水。尿路梗阻后常诱发尿路急性或慢性感染。 肾衰竭  偶见于双侧输尿管结石，或孤立肾输尿管结石梗阻。 体格检查
（1）      常无明显阳性体征。
（2）      患侧肾区有叩击痛。
（3）      若有肾积水或感染，则有时可触及肾脏。
（4）      若结石反复发作，应仔细触摸颈部有无肿大的甲状旁腺。
（5）      女性阴道检查偶可触及较大的输尿管下段结石。
【诊断要点】
1、 临床表现和体格检查。
2、 辅助检查
（1）      影像学检查：
1） KUB：超过90％的输尿管结石在平片上可显示，尚需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉结石和骨岛鉴别。
2） IVU：了解结石类别和部位，了解有无肾积水和肾功能情况。常规剂量显影不良时，可采用大剂量造影剂，并延缓造影时间。
3） 膀胱镜和逆行造影：当KUB和IVU尚不能明确诊断时，可行逆行造影检查，除明确输尿管结石诊断外，有时尚可了解输尿管病变的情况。
4） 超声诊断：常用于探察输尿管上段、下段、壁段结石。可显示强光团，后伴声影。还可判断肾积水。
5） MRI检查：不作常规检查。磁共振水成像（MRU）对造影不显影的肾或输尿管的病变诊断有帮助。
（2）      实验室检查
1） 尿常规检查：常见红细胞和白细胞。
2） 内分泌异常或代谢紊乱：应检查血清钙、磷、碱性磷酸酶、尿酸、24小时尿钙、磷等。
3） 肾功能：水电解质和酸碱平衡测定。
3、 鉴别诊断
（1）      肾绞痛的鉴别：应与其它急腹症如急性阑尾炎、胆结石、急性胆囊炎、胆道蛔虫症、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎、宫外孕等鉴别。
（2）      血尿的鉴别：有肉眼血尿者，应除外肿瘤的可能。
（3）      输尿管阴性结石应与输尿管肿瘤鉴别。
（4）      注意是否存在输尿管梗阻性病变，如输尿管息肉、输尿管癌、输尿管狭窄、先天性巨输尿管、输尿管膨出、憩室等。
【治疗方案及原则】
1、 治疗原则
（1）      双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，若条件许可，可同时取出双侧结石。
（2）      一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。
（3）      双侧输尿管结石或孤立肾输尿管结石引起急性完全性梗阻性无尿时，诊断明确，全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能手术，可试行输尿管插管，若能通过结石可留置导管引流，否则可行           经皮肾盂造瘘，待病情好转后再行手术。
（4）      拟订治疗方案前，需考虑各种治疗方法的并发症，如术中结石移动、输尿管损伤、感染、尿瘘、输尿管狭窄等。
2、 排石疗法  大多数直径<0.5cm的输尿管结石常能自行排出。直径<1.0cm的结石，如无尿路梗阻或感染，嵌顿时间较短者，可试行中西医结合排石疗法，排石疗法以不超过4周为宜。
3、 肾绞痛的治疗  输液、解痉、镇痛。可用吲哚美辛、双氯芬酸钠。
4、 体外震波碎石（ESWL）  一般宜用于结石直径>0.5cm，嵌顿时间超过2周，合并轻至中度肾、输尿管积水者，行原位ESWL，或经膀胱镜用输尿管导管将结石推回肾盂内作ESWL。育龄女性的输尿管中    下段结石慎用ESWL。要了解ESWL的禁忌症，以减少其合并症的发生。
5、 输尿管镜取石或碎石术  首选输尿管中、下段结石，输尿管上段结石可用经皮肾穿刺及输尿管镜顺行取石，可在输尿管镜直视下碎石或将结石推回肾盂作ESWL。治疗需要有经验的医生完成，因有发生输尿    管穿孔等并发症的可能。
6、 开放性手术治疗
（1）      适应证
1） 结石直径≥1cm，嵌顿时间较长，合并肾输尿管积水，肾功能减退；
2） 结石梗阻、尿路感染重，或合并输尿管病变者。
（2）      注意事项
1） 梗阻合并急性感染，或结石梗阻性无尿，尿毒症，不宜施行取石手术者，须先于结石近侧造瘘，2－3周后控制感染，肾功能恢复正常，才施行取石手术；
2） 术前作X线或超声诊断结石定位；
3） 结石部位管壁病变严重或狭窄，须留置输尿管支架引流管。
4） 取石术毕放置输尿管旁引流。