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“医疗国资委”成都试水

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　　一份关于院长年薪制的方案经过多次讨论、修改，有望在7月出台。这是成都市医院管理局（下称医管局）正在酝酿的一项改革举措。如果此举措得以实施，15家成都市的市管公立医院院长将不再按职务、级别领工资。

　　与此同时，成都市第三人民医院、中西医结合医院等多家医院的内部机构整合、人事和分配制度的改革也已悄然启动。

　　成立于今年1月5日的成都市医管局，是这一系列改革的推手。按照成都市的医改总体方案，该局以出资人身份经营这15家医院，市卫生局不再“办医”，延续数十年的公立医院“管办合一”体制成为历史。

　　为了让部门协调更有效，成都市选择成立一个独立的政府机构——医管局，并与市国资委合署办公。当地一些官员和医院院长在接受《财经》记者采访时表示，成都医改市场化色彩更浓，其“管办分开”也更为彻底。不过，这个仅有12个编制的部门，面对法人治理结构、多元化办医等深层次改革，任务之重可以想见。

　　和成都一样，全国其他地区也在积极探索公立医院“管办分开”。与成都不同，其他地区更多选择在卫生体制内设立一个专门机构，履行出资人角色。孰优孰劣，有待时间检验。解剖“医疗国资委”成都样本，探寻其改革逻辑，将对全国范围内公立医院改革有所裨益。

　　“医疗国资委”浮现

　　2010年1月5日，成都市医管局工作会召开，医管局及其新任局长首次亮相。

　　“在以后相当长的时间内，医管局的中心工作，就是带领所有公立医院‘强身健体，做大做强’，帮助公立医院在未来激烈的市场竞争中立于不败之地。”成都市医管局局长、党组书记娄进向台下的院长们说。

　　现年50多岁的娄进是该局首任局长。这位军人出身的局长，在此之前，曾在教育系统工作，先后担任成都市青羊区教育局局长、成都市教育局副局长。

　　娄进将医管局的职责简要概括为四句话：出资代表，改革推手，卖方市场，服务机关。

　　具体而言，该局将代表市政府履行出资人职责，行使投融资决策权、资产处置权、院长选聘权，负责医院业绩考核和国有资产营运使用情况监督，保障国有资产安全，并组织所属医院实施医疗发展规划，提出对人、财、物等资源整合利用的改革方案，推进所属医院探索管理体制和运行机制改革等。

　　成都市东城根中街一处不显眼的位置，挂着医管局的牌子。和其他政府职能部门不同，这里并没有政策法规、规划财务、人事等处室，全局仅有办公室、综合管理处、改革发展处三个内设机构，人员编制12个。据介绍，现有行政人员主要来自市教育局、卫生局、国资委及市管医院。

　　按照“三定”方案，该局将与市国资委合署办公，现任局长娄进同时兼任市国资委副主任一职。据成都医管局副局长、新闻发言人何杰介绍，医管局设有党组，工作相对独立，与市卫生局、市国资委是平行运行的兄弟单位。

　　改革后，医管局将对市属公立医院的人、财、物进行管理，这些职能此前一直隶属于市卫生局。据成都卫生局副局长杨小广介绍，现在卫生部门的职责也很清楚，就是卫生规划、医疗机构的审批准入、卫生监督、公共卫生等方面，现已将原来对公立医院的经营管理转变为全行业管理，扮演监管者角色。

　　改革后医管局更为微观，卫生局更为宏观，前者经营管理公立医院，后者专注于行业监管。在杨小广看来，以前卫生局对医院的经营管理也取得了效果，但毕竟卫生局职责较多，任务较重，医院的经营管理仍然薄弱。管办分开后，医管局将专注于医院的经营管理，“这样大家都能集中精力。” 杨小广说。

　　熟悉内情的人士介绍说，医管局之所以设为政府机关，而非事业单位，就是为了加大协调力度。目前，涉及医院改革发展的有发改、财政、卫生、人事、劳动和社会保障、物价等政府部门。

　　权力下放与上收

　　曾担任成都市妇幼保健院、第九人民医院、儿童医院三家医院院长的何杰熟悉医院面临的现实问题。他介绍说，市管公立医院普遍存在“三低两不足”问题，即服务质量低下、管理水平低下、运行效率低下、竞争力不足、保障力不足。针对这些情况，医管局五次召开院长座谈会，商量对策，并在今年4月拿出了一份含金量较高的文件。

　　4月6日，成都市医管局下发了《关于落实“还权于医院” 进一步扩大医院自主管理权限的意见》，这份1000多字的文件核心内容是将发展规划、财务自主、资本运营、机构设置、班子组阁、职工聘用、涉外事务、设备采购八个方面的权力下放给医院院长，为其松绑。

　　成都市第三人民医院院长赵聪表示，以前院长虽然有经营权，但是受到很多限制。比如医疗设备的审批，按照以前规定，5万元以上的设备均要向上级部门报批。2006年赵聪在另一家医院担任院长时，曾向上级部门申请购买用于发展皮肤科的激光机，但是直到两年后他离开该院时，仍未批下来。

　　多位院长反映了类似的问题，一套设备从论证到拿到手，往往耗时半年以上，设备买到手时已经落后，这让医院错失了很多发展机遇。而按照医管局的最新规定，使用自有资金，采购单价或批量在100万元及以下的医疗设备，可按年初预算自行采购；100万元以上的医疗设备，由医院向医管局提交论证报告，审核合格后按照规定进行集中采购。

　　有得必有失。在自主经营权限得以扩大的同时，医院院长的权力亦被重新划分，例如资本运营权力。按上述文件规定，医院兼并重组、投资参股、产权转让等资本运营事项，需提出可行性报告，按程序报批后实施。而对医院对外投资权，文件并未言及，该项权力上收被视为必然。以往经验表明，如院长对外投资有较大裁量权，易导致投资风险。

　　对院长的考核也将同时实行。据介绍，对院长的考核主要看医院的医疗质量，提供的优质服务（包括病人满意度、流程改善等），发展指标（门诊人次、住院人次、例均费用）等，权重最大的是医疗质量，部分项目实行“一票否决”。

　　目前各家医院正忙于内部机构的整合。赵聪所在的第三人民医院目前已将19个职能部门进行了合并，重新组建为11个部门，同时按照现代医院管理思路，新组建了质量管理部、运营管理部和对外医疗服务部。在此之后，还将进行人事和分配制度改革，按岗定薪，按劳取酬，改变按职级的分配方式。

　　据介绍，目前医管局正和人事等部门沟通协调，更多触及公立医院“顽症”的改革将在下半年陆续推出。

　　改革以后，各家医院不再“单兵作战”，15家医院抱团发展。前不久，15家市管公立医院院长齐聚到第三人民医院的一个会议室里，与会的院长拿出了各自排名前20位的耗材清单，包括采购的价格、地点等内容。

　　将这些信息汇总后，各家医院可以从低从优采购。以三院为例，此前PE手套、心电电极、采血管、检手套、血糖试纸、大小便杯等五种耗材采购价格较高。据估算，如果按最低采购价，仅此一项就节省了23万元的纯利润。

　　按照医管局的发展思路，未来成都市公立医院改革将采取三步走的战略：首先治理公立医院效率低下问题；其次，市管公立医院启动扩容，力争在2年－3年内，与五家县级医院合作，并将其打造为三级医院，实现优质医疗资源在城乡的均衡分布；再次，中小规模公立医院启动“大专科小综合”战略转型，避免都走综合医院的发展之路，实现错位发展。

　　更多涉及产权制度的改革，将在这一系列调整之后进行。按照成都市医改方案，除了保留部分骨干医院的公立医院性质，其余公立医院改制重组为国有资产独资、控股、参股的经营性医疗机构（国有医院），具备条件的医院国有资产逐步退出。

　　“补需方”倒逼改革

　　成都市公立医院改革有着特殊的现实背景。

　　目前，成都市共有医院310所，其中公立医院除了15家市管公立医院，还包括卫生局之外其他政府部门举办的医院，省级政府部门管理的医院、部属医院、部队医院。卫生部举办的四川大学华西医院在当地拥有明显优势，其余医疗机构数量众多，但规模较小，“一家独大”局面使得其他医院的生存尤为艰难。

　　成都市第三人民医院一直是市管医院的“龙头老大”。在十多年前，成都三院和华西医院、四川省人民医院实力相当，可谓三分天下有其一，但是近年来由于受到众多掣肘，发展相对缓慢。而华西医院凭借宽松的发展环境和得当的管理，在上世纪末迅速崛起，虽然其门诊量低于市管公立医院的总和，但收入却数倍于后者。

　　“医管局首要任务就是解决市管医院效率低下的问题。”娄进说。该局推行了一系列诸如放权、院长负责制、后勤改革、错位发展等改革举措。目前，15家市管公立医院中，三级综合医院6所，二级综合医院3所，专科医院6所；编制床位7000余张，现有职工1万余人，专业技术人员近8000人。截至今年4月，市管公立医院全部扭亏为盈。

　　成都市医改从一开始就确立了“补需方”的改革思路。按照该市医改总体方案，公共财政在对基本医疗保障、公共卫生和基层医疗卫生服务体系等进行统筹兼顾的基础上，主要投向基本医疗保障制度建设，大幅度提高保障水平。据悉，2009年到2011年，成都将对医改投入100多亿元，其中对需方的投入占50％以上，近60亿元，今后标准将进一步提高。

　　以“补需方”来“促供方（医疗机构）”，意味着今后公立医院将依靠其提供优质服务和医疗水平来吸引需方（患者），扩大在医疗服务市场上的份额，从而推动自身发展。这是一种倒逼机制，旨在促使医院主动顺应竞争格局。不过，在这样一种竞争格局下，强者愈强，弱者愈弱的“马太效应”亦将显现，如何尽快提升市管医院的市场份额，将给成都医管局带来巨大的考验。

　　“管办分开”模式之争

　　成都“医疗国资委”模式诞生之初就遭遇质疑。2010年初，卫生部官员向媒体表示，公立医院不是国有企业，不能照搬、照抄国有企业改革的做法来进行公立医院的改革，否则无法避免进一步削弱公立医院的公益性。

　　在本轮医改中，各地探索“管办分开”，将会陆续组建一批专门管理公立医院的机构——医管局（中心）。目前，公立医院改革试点城市中，云南昆明市已经组建医管局，不过该局受卫生局委托，统一规划、设置昆明地区各级各类医院，实施全行业属地化管理。

　　迥异于这种在卫生体制内的医管局，成都市选择成立了一种在卫生体制之外的“医疗国资委”模式，同时它又有别于机构性质为事业单位的上海申康模式。

　　成都市第二人民医院院长徐俊波说，以前卫生部门既管医院又办医院。比如遇到医疗事故时，让卫生局去调解，可能有失公正。再比如针对民营医院的发展，也无法真正做到让其和公立医院站在一个起跑线上。现在管办分开后，可以做到一视同仁。

　　在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，成都的公立医院改革借鉴了香港法人化的医管局模式。而大多数内地城市采用了卫生局内新设医管局的做法，理论上也能实现“管办分开”，但是裁判员与公立医院“球队”的教练是兄弟，总不免有新瓶装旧酒之嫌。在“管办分开不分家”盛行的大背景下，成都“医疗国资委”的模式至少在行政组织架构上实现了真正的“管办分开”，理应获得鼓励。

　　至于公立医院的集团化发展趋势，顾昕认为这与全民医保的发展有关。全民医保改革的重要一环，是医保机构代表参保者的利益向医疗机构集团购买医药服务，而“团购”的核心环节就是用各种各样的“打包”付费模式，例如总额预付制、按人头付费、按病种付费等，来代替以往的“数账单”付费法（即按项目付费）。

　　一旦医保付费改革，医疗机构必须大力控制成本，而集团化就是厉行成本控制的最可行应对措施之一。在这个意义上，无论是成都模式，还是其他地方公立医院改革的探索，都是全民医保改革“倒逼”的结果，也是公共财政“补需方”倒逼的结果。

　　但也有业内人士认为，卫生局与医管局平级，监管必会受到干扰，而且如果医管局比较强势，把整个公立医院变成一个集团，也可能造成某种垄断。此外，如何在“国资委”天然的做大做强出资企业的冲动与维持公立医院公益性之间妥为平衡，亦是不小的挑战。

　　从无锡、上海等地的改革来看，卫生局与新机构之间的顺畅协调至关重要，某种程度上决定了改革的成败。在成都卫生局、医管局负责人看来，总体来看，经过一段时间磨合后，两部门合作还是很愉快的。