城乡医保并轨样本-《财经》杂志-《财经网》

城乡医保并轨样本

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　　村民顾惠龙一瘸一拐地走出江苏常熟市古里镇社区卫生服务中心，在门口，他盘算下了这趟看病拿药的支出情况：总费用108.8元，自己支付85.3元，新型农村合作医疗（下称新农合）基金支付了25元。

　　和顾惠龙一样，江苏省常熟市的城镇居民也在2007年享受同样的待遇：同一筹资标准、同一补偿方案、同一部门管理、同一信息平台操作。在其他地方差异甚大的两项制度，在这里被抹平，当地官员称为“新农合与城镇居民医保并轨运行”。

　　新农合与城镇居民医保分属不同部门管理，官学两界均认为两者的并轨、融合是医保发展的一个方向。

　　同为卫生部试点城市，青海互助县在2010年选择了退出并轨运行，实施仅一年之后，开始将新农合与城镇居民医保分别交给卫生、社保部门打理，重新回到分而治之时代。

　　同样的试点，遭遇不同的命运。由于牵涉到主管部门的利益，一些地方推进起来举步维艰。

　　两年的试点，也暴露出新农合与城镇居民医保并轨运行并非普遍适用，其成功实行必须有地区经济发达、城乡差异较小、筹资水平较高等先决条件。

　　并轨内驱力

　　目前在卫生部的试点名单中，全国共有10个地区，分别是山西省晋中市榆次区、襄汾县，江苏省镇江市、常熟市，浙江省嘉兴市，重庆市江北区、九龙区、合川区，云南省开远市，青海省海东地区（包括互助县）。

　　据悉，试点源于2008年全国新农合工作会议。这次会议确定了新农合三大试点主题——地级市统筹、大病统筹与门诊统筹、新农合与城镇居民基本医疗保险相衔接（又称“两制衔接”）。按照卫生部2008年8月27日下发通知中的说法，试点旨在总结经验，探索规律，完善制度。

　　其实早在2008年之前，全国已有很多地区自行探索“两制衔接”。以常熟为例，2007年该市将新农合参保范围扩大到城镇职工医保、少儿医保以外的全部本市户籍居民。在这些自发探索基础之上，卫生部“顺水推舟”确立试点，推动此事。

　　常熟市农村合作医疗管理中心第一任主任吴荣霖见证并参与了常熟“两制衔接”的整个过程，他以“农村包围城市”来形容这件事。

　　吴荣霖告诉《财经》记者，两制并轨是顺理成章的事。一般而言，在县级行政区域内的人口以农村居民为主，非就业的城镇居民相对较少，如果单独成立城镇居民医保将会造成基金规模较小，抗风险能力弱，保障水平低。同时，单独为这项制度设立经办机构，会造成人员浪费和管理成本的增加。

　　而在一些较大的城市，由于农村居民人数较少，同样存在单独建立制度成本过高等问题，一些地方（如江苏苏州市部分区）开始探索以城镇居民医保为主体，融合农村居民。

　　两种医保制度的并轨、融合目的在于整合现有的医保管理资源，降低管理成本，探索建立城乡统一、政策衔接的医保管理服务平台。

　　在改革的设计者和操作者看来，无论是在县层面用新农合融合城镇居民，还是在市层面用城镇居民医保融合农村居民，两制并轨、融合是大势所趋。至于由卫生部门还是社保部门来管理并不是问题的关键，关键是要由一个而不是两个部门来管理。

　　部门纷争未止

　　探索从一开始就遭到质疑甚至反对。按照国务院建立城镇居民医保的文件规定，社保部门是城镇居民医保的管理部门，一部分社保系统人士从管理权归属角度极力反对此事。

　　而在负责新农合的卫生系统中，也有一部分人士持反对意见，认为城镇居民人群严重老龄化，纳入新农合是个“包袱”，会造成基金支出负担加重。

　　在去年底全国人大常委会三审《社会保险法》（草案）时，删掉了“两制衔接”条款。部分常委会委员认为，城镇居民的医疗服务需求和成本都远远高于农村居民，一旦合并实行，可能会造成城镇居民侵占农村居民利益。

　　位于青海省东部的互助土族自治县选择在2010年1月1日后退出“两制衔接”试点。3月17日，青海互助县合作医疗管理中心一位负责人向《财经》记者证实，城镇居民医保已移交社保部门。

　　这样的选择多少有些无奈。一位熟悉内情的人士告诉《财经》记者，当地城镇人口2.9577万，其总城镇职工1.6143万，剩下1万多非就业的城镇居民，无法享受城镇职工医疗保险。而由于人数太少，也无法为其单独建立城镇居民医保体系，因此当地政府起初认为将其并入新农合不失为一个出路。

　　但是这项试点仅进行了一年便面临废止。据了解，事情发生转变，和城镇居民医保制度管理权归属有关。

　　2007年7月，国务院发布了“关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见”（国发〔2007〕20号），提出社保部门负责管理城镇居民医保工作，文件还提出2009年各地试点城市达到80％以上，2010年在全国全面推开。

　　互助县在2008年启动了城镇居民医保工作，当时确定由卫生部门主管，新农合管理中心具体负责管理。为此，青海省卫生厅还制订了“两制衔接”试点方案，于当年6月实施。

　　但是到了2009年，在人社部要求下，同时参考了当地部分卫生部门的意见，青海省政府决定将城镇居民医保交给社会保障部门管理，牵头负责试点工作的卫生部门从中退出。

　　实际上，据知情人士向《财经》记者介绍，对于接手城镇居民医保，县社保局并无太大积极性。6名工作人员要管理1.2564万城镇职工、3791名企业退休职工和5000多名企业职工的医疗保险工作，任务繁重。如果再加上1万多城镇居民医保，任务更重。

　　不大愿意接手的另一个原因是城镇职工医保的参保人员均是优势人群，管理容易，同时基金结余率较高，而城镇居民医保则恰恰相反。

　　财力硬道理

　　据了解，卫生部“两制衔接”试点暂时不会扩大。据卫生部人士向《财经》记者透露，从一年多试点情况来看，“两制衔接”更适宜在城乡差距较小的地区推广，全面推广难度较大。

　　“从保险的运行角度来看，发达地区更有能力管好，这对当地医保全覆盖，特别是对消除城乡差别有好处。同时发达地区财力雄厚，即使出险率高了，本地财政也能兜得住。”农业部农村经济研究中心研究员蒋中一对《财经》记者说。

　　蒋中一同时兼任卫生部新农合专家组成员，长期跟踪研究“两制衔接”试点，他认为目前运作较好的地区有江苏常熟市、浙江嘉兴市等地。

　　常熟市卫生局分管副局长金志强表达了类似的观点。他告诉《财经》记者，适合推行的地区首先肯定要有一定的经济基础，政府的投入必须加大；其次卫生服务体系必须完备，城乡差异不大；再次，筹资水平要达到一定水平。

　　金志强确认常熟的试点会一直走下去。他介绍说常熟医保发展到今天有其具体背景。常熟是农村合作医疗发源地之一，长期位居全国百强县前十名，雄厚的经济实力为提高筹资标准提供了条件，新农合筹资水平由2003年的50元提高到现在的400元。

　　此外，在2006年，以农村卫生院（室）向社区服务中心（站）转型为契机，常熟市通过以镇财政为主、市级财政通过以奖代补为主给予补偿的方式，大大改善了这些社区卫生服务中心基础设施。

　　同时乡镇卫生院在岗在编人员人头经费也由5000元提高到1万元，还解决了乡村医生养老、医保等问题。这些举措给“两制衔接”试点的运行提供了进一步的推动力。

　　但那些欠发达地区的试点远没有这么顺畅。据介绍，目前一部分地区“两制衔接”试点仍处在初级阶段，一些乡镇依然采用手工的票据管理方式，医疗费用结报信息系统尚未健全。同时筹资水平低、保障水平弱也是重要制约因素。

　　此外，不管是经济发达地区，还是欠发达地区，新农合与城镇职工医保并轨后都面临一个共同的难题——基金支出压力大。以常熟市为例，2009年当年基金使用率为113.98％，超支金额2000多万元，最后不得不用风险基金调剂。

　　至于人们所担心的城镇居民侵害农村居民利益的问题，据吴荣霖介绍，常熟的试点表明“两制衔接”不会出现显著不公平，而是城乡居民都得到了较大受益——城镇居民人均门诊次数低于农村居民，住院率则高于农村居民。■

　　资料

　　三大公立医疗保险变迁

　　新型农村合作医疗制度

　　上世纪80年代农村经济体制改革后，农村原有的合作医疗开始没落。2002年10月，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号），提出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，使农民看病不再完全自费。

　　城镇职工基本医疗保险制度

　　1994年初，国务院制定《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》。1998年12月14日，在总结试点经验基础上颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立“低水平，广覆盖，双方承担，统账结合”的基本原则，告别了过去国家和企业大包大揽做法。

　　城镇居民基本医疗保险制度

　　2007年7月10日，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。根据该指导意见，城镇居民医疗保险改革将于2010年在全国范围内推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。