阳虚证中的气虚表现--《甘肃中医学院学报》--医学期刊频道--首席医学网

【关键词】  气虚
摘要：阳虚证源于气的物质(属阳的部分)耗损所产生的证候。所以除了见有虚寒证外，应该同时见有气虚证。阳虚证中气虚的表述所以不一，是由于虚有相对、绝对不同，绝对中又有多少、轻重之别，所以气虚相对而言也随阳虚程度有早迟、多少、轻重的不同，开始时可能是神疲乏力，以后逐渐加重，出现如气短、少气、气不得续、动则益甚等症。症状越多，阳虚程度越重，阳虚证更典型。这为临床选择药物，提供了依据。
关键词：阳虚；气虚；证候
阳虚证是中医临床常见的证候之一，其临床表现说法不一，尤其是对气虚的表现认识很不统一。如全国统编《中医诊断学》教材在表述阳虚证时，有的直接表述有“精神不振，少气乏力”(五版教材)的气虚表现。有的表述“可兼有神疲、乏力、气短”(新世纪规划教材)的气虚表现；有的表述没有气虚表现，如《中医名词术语选释》中解释阳虚证说：“阳虚，指阳气不足，临床表现有面色白光白，手足不温，容易出汗，大便稀烂，小便清白，唇色淡，口淡无味，舌质淡，苔白润，脉虚弱等。”这值得探讨。
1 阳虚与气虚有必然联系
《管子?枢言》说：“有气则生，无气则死，生者以其气”，是说人的寿夭与气密切相关。气存在于体内，运行不息，是生命存在的体现；气的运动停止，则标志着人体的生命活动停止。所以，气是推动和调控人体生命活动的动力源泉，是人体生命的体现。可见，气对人是十分重要的。因此，人要减少疾病，要健康长寿，就必须珍惜、保养身体中的气。《庄子?则阳》说：“阴阳者，气之大者也”，《春秋繁露?五行相生》说：“天地之气，合而为一，分则阴阳”，指出阴阳是气的两种不同属性的表达，阴阳二气合而为一，即是机体本原之气。本原之气，一分为二，则为阴阳二气，可见气能分阴阳。如果种种因素影响气的生成或耗损或运行障碍，均会发生病变，常见的有寒、热病变等。反之，寒、热病变与气关系密切。因此，阳虚与气虚有必然内在联系。
2 一身气虚的“虚”有多种含义
2.1 一身之气虚
这里的气虚，与一身之气的生成有关。一身之气的生成，与元气、宗气及肺、脾、肾关系密切。其过程是肺吸入自然界的清气，与脾转输至肺的水谷精气相合而成宗气，积于胸中气海。元气由肾精所化，积于脐下丹田。宗气下降丹田，后天以充先天，以资助元气；元气上升胸中，先天以助后天，以促进宗气。元气与宗气的升降交合，则为一身之气，所以《灵枢?刺节真邪篇》说：“真气者，所受于天，与谷气并而充身也。”提示一身之气虚包括了元气虚、宗气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚等。
2.2 “邪之所凑，其气必虚”(《素问?评热病论》)
其中的虚，⑴相对虚：如温疫流行，毒气、虫兽损伤等。邪气过强，正气不虚，但邪气就是犯体了，这种所谓乘虚而入的虚，未必是“精气夺”的虚，故只能是相对虚。⑵绝对虚：正气已虚，失去保卫，邪气乘虚而入的为绝对虚。如内伤表虚的肺气虚证。由于肺脾功能减弱，宗气不足，失去充养、保卫机体作用，所以机体不仅表现自汗，容易感冒，而且有少气懒言、语声低微、神疲体倦、呼吸气短等症状。这种虚，精气已夺。
2.3 “阴盛则阳病”(《素问?阴阳应象大论》)
其中的阳病，指阳气受损。由于寒湿邪气属阴，容易伤人的阳气，所以阴偏盛时，则阳必衰而为病。这时的虚，往往是虚实错杂，虚的程度各有不一。一般而言，有实中夹虚，或虚中夹实，或虚实并重。但总以寒的特征冷、淡、稀、润、静及虚为其主要表现。实中夹虚，指实证为主，虚证为次。虚中夹实，指虚证为主，实证为次。虚实并重，指虚证与实证并重。三者之中虚的表现或多或少，或轻或重。
2.4 “阳虚则外寒”(《素问?调经论》)
这里的阳虚，是指内伤虚损，元阳衰微，卫阳不足，机体失于温养。由于机表失于温养，所以感觉外寒。阳虚与脾肾，尤其肾阳密切相关。肾阳，又称元阳、真阳，是人体阳气之根本，正如张景岳所说：“五脏之阳气，非此不能发”(《景岳全书?传忠录》)。肾阳源于先天，受后天精气充养，故有上述认识。
3 气虚与阳虚是层次、结构、量化的差异
3.1层次差异
中医学基础认为，气是构成和维持人体生命活动最基本的精微物质。因此，这种气被称为一身之气。一身之气中，因来源、作用不同又有元气、宗气、营气、卫气、脏腑之气等之分。如果说一身之气为一级层次，则以元气、宗气为代表的气为二级层次，以肺气、脾气、肾气为代表的为三级层次。元气，又称“原气”、“先天之气”、“肾气”、“真气”等。元气是禀受于父母而藏于肾的精所化，赖后天之精以充养，是激发推动脏腑功能活动或生命活动的原动力。宗气，又称“后天之气”，也称“真气”。由水谷之精气和肺吸入的自然界清气相结合而成，积于胸中，上出息道，司呼吸；贯心脉以行气血。水谷之精气始于后天饮食，由脾胃受纳腐熟消化转输，为气血生化之源。三者之间，脾胃水谷精气，斡旋于肺肾之间，上与肺吸清气结合为宗气，下藏于肾而为肾精。先天资助后天，后天补充先天，共同维持一身之气。所以，一身之气分则为不同层次，合则为一。
3.2  结构差异
根据“天人相应”学说及“阴阳学说”的理论，一身之气可分阴阳，阴气本主凉润、宁静、抑制；阳气本主温煦、推动、兴奋。阴气、阳气中，凉润对温煦，宁静对推动，抑制对兴奋，彼此相互抑制不至过分，维持人体阴阳相对平衡，保持人体正常的生理活动。明?王肯堂《证治准绳》说：“阴阳各因其对待而言之：形与气对，则以形为阴，气为阳；寒与热对，则以寒为阴，热为阳；升与降对，则以降为阴，升为阳；动与静对，则以静为阴，动为阳……一气之中而有阴阳，寒热升降动静备于其间。”指出一身之气虽是微细物质，但有不同结构，最基本的有阴、阳属性不同。如果气的阴阳失调，随之则有寒热升降动静变化。如因阳气(温煦、推动、兴奋)的不足，则为阳虚。
3.3 量化差异
任何事物的变化都有量的变化过程，常言说“量变到质变”。对照人体疾病证候的发生，也是如此。⑴一身之气中，脾虚轻，肺虚重，肾虚更重。一身之气由元气、宗气组成。元气来源于先天。人体出生后主要依赖于后天，并由后天充养先天。而宗气为后天之气，所以宗气不足是人的一身之气不足的早、中期阶段，而宗气中又以脾气不足为最早阶段。因自然界的清气对每一个人的分配都是公平的，只要呼吸道通畅，则清气是取之不尽，用之不竭的，一般不虚；先天元气由父母所赐已成固定；唯有饮食的受纳、腐熟、吸收、转输受其制约而影响宗气、元气发生虚证，如《灵枢?五味篇》说：“谷不入，半日则气衰，一日则气少。”气衰、气少属气虚不足，从临床实际看，饮食不足的脾虚以神疲乏力为明显。若影响呼吸如气短、少气，则又是脾虚发展到肺虚。宗气不足，肺脾亏虚，久久不愈，元气或肾气一方面不能得到后天补充；另一方面又因资生肺脾等而耗损，必然带来元气不足或肾气虚。此时病情更加严重，可出现气不得续、动则益甚等证。故临床有气虚重在脾肺，阳虚重在脾肾之说。⑵阳衰阴盛。气分阴阳，气虚则包含阴阳的不足，而阴阳中由于阳的温煦、推动、兴奋等的物质受到耗损，甚至衰竭，则凉润、宁静、抑制的物质由少到多，寒的征象更突出。与此同时，气虚亦相应出现而加重。⑶由实至虚或因虚致实。疾病发生，总是有原因的，外感疾病，外邪停留体内；内伤杂病，引起脏腑功能失调，致病理产物停留；因为虚，无力温运，亦致病理产物停留。外邪或病理产物，不能及时消除，必然消耗一身之正气，形成实证夹虚，虚证夹实，虚实并见等差异。由于有量变的过程，所以阳虚中的气虚有神倦、乏力、气短、少气、气不得续、动则益甚，出现早迟、多少、轻重的不同。如气虚出现早、少、轻，则阳虚证轻，气虚不明显；反之迟、多、重，则阳虚证重，气虚明显。若邪气初犯，一身之气不虚，亦有神倦、乏力、气短等表现，此时应注意辨别。属邪气初犯者，为正气被遏制，暂时不能发挥功能所至；属阳虚证候者，为耗损阳气，发挥功能不足所致。
由上所述，阳虚、气虚、实寒三者之间相互联系，相互影响，总是处于一种动态变化之中。因此，在选择益气、温阳、散寒等药物时，亦应随其病理变化适当增损相应药物，才能针对性强，取得预期效果。
(甘肃中医学院，甘肃兰州730000)