联合会诊肝肿瘤（1月9日）

背景资料
董家鸿    教授   解放军总医院肝胆外科主任
梁萍      教授   解放军总医院超声介入科副主任
刘凤永  主治医师 解放军总医院介入放射科
每周二和周四的下午都是解放军总医院肝脏肿瘤的联合会诊日，下午两点医生在会诊前向病人了解具体病情。下午四点解放军总医院的八个科室的顶级专家为肝脏肿瘤病人的联合会诊准时开始。从采访中我们不难看出，肝脏肿瘤的联合会诊深受患者欢迎，那么肝脏肿瘤的联合会诊究竟是怎么回事呢，它是如何为患者解决问题的呢。
问  现在医院推出了新的治疗模式，最初是怎么样考虑的呢？
答  因为肝癌本身是一个非常复杂的疾病，不同的病人，它肿瘤的大小、数目，肿瘤所侵犯的肝内的重要血管是不一样的，同时大部分的肝癌病人都合并有肝硬化，而且病人的全身情况也不一样，这些都决定患者需要采用什么样的治疗方法，同时肝癌现在治疗是进入一个多元化的时代，就是我们有多种方法都可以对肝脏的肿瘤进行治疗，比如肝切除，肝移植，射频消融，微波消融，介入治疗，放射治疗等等等等，这些不同的治疗方法有它独特的理论和技术的体现，而且掌握在不同的专科和专家的手中，没有一个专科，或者没有一个专家是全能的，他能掌握的所有针对肝癌的治疗技术，那么对于当代的肝癌治疗来说，就需要根据每个病人的具体病情，把各种有效的治疗手段有机结合起来，这就是所谓的整合治疗。
问  这种新的治疗模式，在国际上开展的情况是什么样的趋势？
答  在国际上多学科的联合诊疗或者叫整合治疗，它已经成为西方医疗体系当中的重要组成部分了，对于重大的疾病都是多个学科的专家在一起研究讨论我，然后制定治疗方案。
问  肝肿瘤联合诊疗中心，究竟是做什么的呢？
答  肝肿瘤联合诊疗中心呢，就是我们医院集中了有八个学科的专家，从诊断方面比如说现在肝癌的诊断来说，影像诊断包括超声诊断，放射诊断、CT、核磁，最终的诊断又包括了病理科，那么在治疗科室呢像肝胆外科，消化内科，我们的超声介入，还有血管的介入以及目前的药物，包括在肿瘤科的，还有放疗，所以我们这个中心是整合了我们医院对于肝肿瘤的诊断和治疗的相关的可是的专家为一体，形成了一条龙服务，方便病人，同时也提高我们医院整体的对于肝脏病的诊断和治疗的水平。
问  进入到这个中心的专家都是什么级别的人物？
答  都是长期从事肝脏肿瘤的研究的一些起码有15年的，应该说是非常权威的。
问  如果说作为一个病人，或者病人家属，我们到了这个诊疗中心之后，究竟这个诊疗中心究竟能为我们做什么？
答  我们有一个示意图大家看一下，病人来到我们医院，过去他是要挂不同的专科，花很长的时间，现在不需要了，现在病人来到医院以后，只要挂一个号就是肝癌的联合门诊，那么病人到了联合门诊以后，我们会有主治医生给他做初诊，就是了解病人的病情，有什么体征，给病人进行系统的检查，检查完了以后，由这批主治医生把这个病情向专家联合会诊讨论会进行报告，然后由各个学科的专家，我们定期的结合到一起，对每一个病人进行认真的研究，细致的评估，然后为病人量身订做这种个体化的诊疗方案。
问  是不是送到联合诊疗中心的都是一些特别高难度的病例？
答  大部分都是很复杂的，有的是来自全国各地，看过不少医院以后，病人来到301医院的。
这几位是来自江苏的患者家属，因为家中老父亲的肝脏上发现了一个四五公分大小的瘤子，所以特地赶到北京寻求专家的帮助。由于父亲已经70多岁，因为担心他的身体承受不了手术，所以对于医生的建议，患者的家属十分犹豫。70多岁的老人还能够通过手术治疗肝脏肿瘤吗，手术适合什么样的肝脏肿瘤病人呢。
问  我想作为家人都特别担心，比如说针对肝癌的手术治疗跟年龄方面有没有非常直接的关系呢？
答  年龄不是手术的禁忌证，关键要看病人他的重要器官的功能和对手术的耐受能力，一个身体状况良好的老人，70岁或者80岁，只要他心肺功能正常，他同样可以接受手术，我们曾经为82岁的病人做了大块的肝切除，为73岁的病人做了肝脏移植手术，这些病人手术以后的恢复和年轻人是一样的。
问  对于老年人来说他们身体吃得消吗？
答  术前肝胆外科医生，这八个联合会诊专家，特别是设计到治疗方面，有一个联合的对于病人全身状况，包括心肾肝脏功能的一个全面的评估，最后大家一块决定他适合的治疗。
问  刚才片子当中医生有一句话，如果能切的话，首选就是手术切除，我想可能作为患者来说，真的是很想知道为什么第一要考虑手术呢？
答  治疗肝癌的手段很多，大致可以分成两大类，一类是针对肝脏里面肿瘤病灶的直接治疗手段，比如手术切除、消融、介入，把它切除掉，或者通过热的方法把它烧死，或者通过介入方法堵死，饿死，这都是局部治疗手段，在这些局部治疗手段当中肝切除被认为是最可靠最确切的一个方法。
问  手术到底要切掉一些什么样的部位呢？是针对肿瘤还是肝也一定要切除？
答  肝脏的手术两种方法了，一种是肝切除，肝切除是把肝脏一部分切掉，另外一种是把整个肝脏切掉，再换一个新的肝脏，叫肝移植，那么我们对于肝切除的病人，要把术前所能够看得到的病灶切掉，还要把影像学手段没有看到但可能存在的微小病灶也要切掉，这是肝切除，那么我们看这个病例，在肝脏的中央有一个大的肿瘤，我们的影像学是可以发现的，但是周边一些小的瘤子，影像学手段不一定能够发现，所以我们切除需要把大的瘤子连通周围小的瘤子一并切除掉，这样才能彻底，否则的话术后会容易复发、转移。那么现在的肝癌肝切除概念是强调精准，精准就是要彻底的把肝么的所有的癌都切除完，同时要使留下来的肝脏的结构和功能是完整的，功能能够代偿，这样才能保证取得良好的疗效。
问  可是真的作为病人或者家属，出于各种考虑不想做手术的话，有可能对于病人的病情发展引起什么样的后果呢？
答  手术是肝癌首选的治疗方法，但是有相当一部分的病人在就诊的时候，他已经病情比较晚了，不适合做手术，或者是病人同时肝硬化这些限制了我们手术的选择，或者病人合并有重要器官的疾病，不能耐受手术，大概在我们整个肝癌的病人当中只有10%到20%的病人适合做肝切除，另外有10%到20%的病人适合做肝移植，其实更多的病人是不能接受手术治疗的，那就要靠梁教授还有我们其他的专家们的治疗手段了。
问  那针对适合于能够做手术的这一群人，但是处于安全或者家人的担心的考虑，他们不打算接受手术治疗的话，会对病情发展有一个巨大的影响吗？
答  当然如果这个病人是适合做手术治疗的，而且我们估计他手术治疗是最佳选择，那如果不选择手术治疗的话，那可能他有丧失了一次最佳治疗手段的机会，但是对有些病情病人确实不愿意接受手术治疗，那我们还有其他一些有效的治疗方法，比如说微波消融，介入治疗等等。
问  在决定用哪一种方式来治疗之前，诊疗中心的专家都需要考虑或者明确哪些问题？
答  首先对于肝脏的功能状况进行一下评估，就是说肝脏长在什么部位，有几个瘤子，这是对于肿瘤的一个基本评估，在我们国家肝脏的病经常，特别是肝癌，是带有严重的肝硬化的，所以要进行一下评估，就是说他能不能耐受手术治疗，能不能耐受今天的介入治疗，另外还有病人的全身状况，包括了他的心脏的功能，肾脏的功能，有没有合并一些老年性的肺部的一些疾病等等进行一个综合的评估，最后提出一个最适合这个病人的方案进行治疗。
手术的适应人群：
1、心、肺等重要脏器功能良好，能耐受手术
2、病灶局限，切除后肝体积和肝功能足够
3、无肺、骨、脑等远处转移
4、经消融、介入治疗等缩小后的评估病灶可切除
5、没有肝外转移可考虑肝移植。
问  手术后针对这种治疗方法它的效果能达到一个什么样的程度呢？
答  肝癌手术治疗的效果，首先取决于病人的病理发展到哪一个阶段了，早期的肝癌肿瘤还是局限在某一部位，我们彻底的去除病灶，它就有可能取得良好的效果，那么对于早期肝癌，也就是通常说小于5公分的，手术后五年的存活率的可以50%以上，肝移植的效果就更好了，对于早期的，局限在肝脏里面的这种肝癌，只要没有肝外转移，没有淋巴结转移，这种病人他的十年的存活率可以达到或超过70%。
问  在诊疗中心中那么多的科室，其中有超声科，同时还有介入放射科，我很想了解这两大科室在诊疗当中会起到什么样的作用？
答  刚才实际上董教授已经把手术的方法做了一下介绍，但是有40%能够接受或者是局部的做肿瘤的切除，或者说肝移植，还有一大半的病人没法接受这样的治疗，这也是我们联合诊疗中心真正的意义所在，就是集各学科，那么剩下的这一大半怎么办呢，我们通过一张幻灯跟大家谈谈，以前大家理解超声科可能就是给大家查查体，实际上现在超声科很重要的一部分就是像多了一只医生的眼睛一样，第三只眼睛，在超声的引导下进行肿瘤的精准的穿刺来灭活，那么通过这张幻灯大家看一下，我们除了手术切除作为首选的治疗方法以外，实际上这几年对于一大半的病人我们采用的是常见的消融治疗，就是在我们超声科进行的，主要包括了微波或者射频，还有一大部分病人就是选择经过血管途径的，通过骨动脉插一个管子进入到肝脏以后，进行血管治疗，不适合这样治疗的病人还选择精准的放疗，这几年发展也比较快，还有一些就是分子靶向的药物治疗，现在治疗方法很多，不是说不能手术了就判了死刑了，不是这种概念了。
家住吉林的韩女士，是2004年10月体检时发现肝癌的。由于没有症状起初韩女士并没有把她的放在心上，直到自己的体重开始迅速下降，韩女士这才来到医院做了手术，术后每过一段时间韩女士就会去医院复查一次，不幸的是2008年夏天韩女士的病情再次复发。不过这次韩女士赶上了肝脏肿瘤的联合会诊，专家很快为她的病情拿出了方案。微波治疗是怎么回事呢，它是如何治疗肝脏肿瘤的呢，什么样的病人适合做微波治疗呢。
问  小片当中也给我们提出了很多问题，这也是广大患者特别关心的，微波怎么能够治疗肝癌呢？
答  微波治疗说白了就是一种用针而不用刀的微创治疗肝癌的一种方法，那么具体的呢，我们可以通过这张图大家来看一下，我们就是把微波的能量集中在一根针的中央部位，这是针的针尖，那么通过超声引导，刚才我已经介绍了，平时我们超声科就是一般的看一看发现肿瘤，那么现在一个很重要的作用，就是我发现肿瘤还能准确的把微波的针通过皮肤穿刺直接进入这个肿瘤里面，靠一个局部高温的作用，把肿瘤就地杀灭，这么一个治肿瘤的方法，而且微创，不会损伤到不该损伤的地方。
问  您刚才提到会发射一种高温，高温是针对肿瘤有这种杀灭的作用吗？
答  对，实际上肿瘤细胞比正常的组织细胞更怕热，所以微波就是一种物理的治疗，这种高温使得肿瘤细胞就是把它烧死，一般是达到60度立刻肿瘤就死亡了，或者是54度三分钟，这个肿瘤就不能死灰复燃了。
问  温度是怎么来控制呢？
答  现在都是由我们的仪器上有一个反馈系统，当达到这个温度的时候它有一个自动的告诉医生已经到了肿瘤再活不过来的温度了，就可以停止治疗了。
问  有没有微波治疗的具体过程？
答  这是我们的手术的操作间，大家看病人走着进去的，我们首先看片子，这是CT或者核磁的片子，我们来定位肿瘤，第一步用超声探头定位肿瘤长在什么地方，第二步我们就给病人在穿刺的点上进行皮肤消毒，这个点一般切一个一两毫米的小口，都不用缝合，然后打局部麻药，在超声的引导下我们定位这个肿瘤，这个针和探头连接在一块，保证穿刺非常的精准，一旦摆好了针以后，因为在热消融当中，病人有点热胀的感觉，为了让病人不太难受，我们静脉麻醉，让病人睡一觉，他没有什么感觉，等睡醒了就好了，在治疗过程中这个亮的白点就是我们在治疗过程中这个热的微气泡散发的过程，所以我们超声还能实时动态的检测着，既保证治疗的准确性，又保证了治疗的安全性，这是马上治疗完了以后，我们就准备退针，就完成治疗了，所以治疗看起来和外科手术比起来要简单一些，而且时间一般是五到十分钟作用时间，而整个手术的操作时间一般是20分钟到30分钟内完成。
问  我觉得这个方法针对于手术来说，一个是开腹的创伤性很大的，另外一个就进根针就行了，就能够杀灭肿瘤，哪些人适用于这种手术方式呢？
答  实际上就涉及到那60%，一大半不能手术的病人，他可以首先考虑能不能做这种局部的消融治疗。
微波治疗的适宜人群：
1、术后复发
2、合并全身疾病（心、肝、肾、脑等疾病）
3、高龄
4、单发肿瘤小于5厘米，肿瘤数目少于3枚
5、不愿意接受手术治疗
问  作为肝癌患者或者是家属来说，我当然更愿意选择这种不开腹的，进两根针就能杀灭肿瘤的方式，是不是这种方式会更好一些呢？
答  消融治疗手段不管是微波消融或者是射频消融，它最大的优点是微创，所以说消融治疗特别适合于体质比较虚弱的，重要器官功能有障碍的，不能接受手术，还有就是有严重的肝硬化的，不能做肝切除，当然我觉得消融作为外科治疗的一种替代手段或者补充手段它还可以用于，比如说有的肝切除的肿瘤病人，它多灶性的肿瘤，我把他肝脏做了一部分的切除，剩下的肝脏里还有小病灶，这时候我可以请梁教授来帮我把剩下的小病灶消融掉，这样就不需要再做肝切除，还有一种就是我们有的很大的病灶，一开始就做切除的话，病人可能耐受不了，可以先用消融方法缩小以后再做，还有就是等待肝移植的病人，我们可以用微波消融来控制病灶的发展，让病人有机会等到供肝的来临，所以消融利用的范围是非常广泛的。
问  针对微波治疗方法，它能够一次性彻底的就把这个肿瘤全都杀灭掉吗？
答  这跟肿瘤的大小有关系，这也是为什么刚才我们谈到了对于小肝癌，一般的来说我们控制在5公分以下的肝癌，肿瘤的个数小于3枚，当然各种方法都不是单一或者孤立存在的，有相互的弥补，共同来提高疗效的，比如说手术和微波的关系，实际上它和血管介入也有一种互补的关系。
李女士是因为侄子的病情寻求专家帮助的。李女士说她的侄子今年47岁，对于自己的病情他已经做好了最坏的思想准备。由于家在外地，侄子在医院里做完各项检查便回到了老家，今天是他的检查出结果的日子，一大早李女士带着侄子的各项检查结果来到肝脏肿瘤联合会诊中心，希望专家能给出一个明确诊断。医生所说的介入治疗究竟是怎么回事，它又是如何治疗肝癌的呢。
问  介入针对心脏疾病的治疗挺普遍的，究竟是怎么样针对肝癌进行治疗的呢？
答  我这里带了一个示意图，通常选择首先穿刺右大腿根部的大动脉，通过穿刺点送入专用的导管或者微导管，导管找到肝脏肿瘤的供血血管，然后通过这个导管用注射器注射含有化疗药的栓塞剂，起到局部高浓度化疗和栓塞的双重作用。
问  化疗是要打到血管里还是打到肿瘤里呢？
答  通过血管打到肿瘤里面去，一般通常这个栓塞剂点油呢，能够和化疗药混到一起，延长化疗药的作用时间，如果是普遍的化疗可能很短时间化疗就代谢掉了，但是通过点油混合以后呢，能够延长化疗的作用时间，起到局部高浓度的化疗和栓塞血管，使肿瘤缺乏营养的作用。
问  栓塞血管为什么就可以杀灭肿瘤呢？
答  大家都知道肿瘤的营养供应主要靠肝动脉，所以我们把肿瘤的供血动脉栓塞掉以后呢，就是所谓的肿瘤就饿死了，起到这个作用。
问  手术的危险性大吗？
答  应该说危险性很小，这算是微创介入治疗，现在在国内各个领域都开展的很多，我们这里每年做手术也两千多例，出现严重的并发症的非常少，不到千分之三。
问  针对肿瘤进行化疗的过程，能起到多大的杀灭肿瘤的作用？
答  目前国际上的观点，如果不用化疗药单纯栓塞的情况下，也是能够达到控制肿瘤的目的，但是如果和化疗药联合起作用的话呢，这个疗效会明显提高，所以现在随着很多新的化疗药的问世，对肝脏肿瘤比较敏感的化疗药的应用，现在国际上和国内通常都是化疗药和栓塞剂混合起来用。大家看这个短片，这位患者就是在我们解放军总医院肝癌联合门诊专家会诊以后，决定介入治疗，大家看这个就是穿刺骨动脉，通常选择是穿刺右侧骨动脉，如果右侧骨动脉有一些特殊情况也可以选择左侧，现在就是在打造影剂，首先导管找到肿瘤的供血血管以后，我们先要通过造影高压注射器打造影剂，看看肿瘤的染色，病人是清醒的，我们的麻药只是打在右侧大腿根部局麻，现在我们是在打栓塞剂了，通过微导管到肿瘤的供血动脉注射混有化疗药的栓塞剂。
问  过程要多久？
答  如果是操作熟练的介入医生呢，做这个手术应半个小时到50分钟左右，有一些复杂的情况也可以到一个小时左右。
问  整个过程当中好象病人和医生之间可以随时交流的，那哪些人是可以适合这种方式治疗的呢？
答  肝癌的介入治疗适应症包括有不能做手术的血供比较丰富的原发性的肿瘤，不管是单发还是多发的，介入治疗（TACE）应该作为首选方法，还有手术风险比较高的，能够做外科手术，但是评估手术风险比较高，也可以考虑介入治疗，再有就是最近几年部分肝脏转移的肿瘤做介入治疗也还是不错的，还有像董主任这边的外科手术，我们可以帮助有一些常规的影像学诊断不太清楚的微小病灶，可以在做外科手术之前做一个造影，甚至于做个介入可以发现微小病灶，对手术切除有指导的意义。
答  介入治疗现在是应用非常广泛的一种方法了，大部分的不能手术的病人都适合做介入治疗，我们外科医生比较关心的，介入治疗可以为我们原来不能手术的病人创造手术条件，比如说原来是个大的多发性的肿瘤，通过介入让肿瘤缩小，病灶数减少，然后再做手术，另外还有我们手术以后如果发现有残留的病灶，可以通过介入治疗再补充来杀灭或者控制那些残留的病灶，再就是肝移植，肝移植也可以把介入治疗作为一种暂时控制肿瘤发展，等待肝源的有效治疗方法，所以和消融都是一样的。
无奈、无助、绝望是赵爱虎一家去年生活的真实写照，因为那年刚过春节他的妻子在老家被诊断为肝癌，看着这张诊断书，赵爱虎几乎到了崩溃的边缘。赵爱虎知道肝癌对妻子对全家意味着什么，那段日子他既不能让妻子知道自己真实的病情，又要想办法为她治疗，为了给妻子治病，赵爱虎带着她从老家到北京，又从北京到上海，他们总盼望着奇迹的出现，可每次得到的答案都是一样，妻子的肝病已经到了晚期，不能再做手术了。去年9月下旬，他们又来到了解放军总医院，在医院经过专家联合会诊和各种检查，医生肯定的对他们说赵爱虎妻子的病不是肝癌，是一种间质瘤，可以手术。听到这个结果他们怎么也不敢相信自己的耳朵，难道一直盼望的奇迹真的出现了吗。经过一段时间的术前检查和调养，2008年11月6号医生为赵爱虎的妻子实施了手术，如今她已经基本恢复，现在他们全家人已经从肝癌的阴影中走了出来。
问  肝癌联合诊疗中心不光是提供给患者这样一个简捷快速就医的一个途径，更重要的真的是改变了他们的命运，能提供一个更准确的更科学的一个结果？
答  是的，我们解放军总医院的肝癌联合诊疗中心自9月份启动以来，现在收治了来自全国各地的400多名肝癌的病人，这些病人有许多被认为是不能手术的，通过我们这种专家的联合会诊，对他的病情进行准确的科学的评估，然后为不少的病人找到了出路了。
答  通过这个诊疗中心为大批的来自全国各地的，一方面节省了他们的时间，另一方面对很多的疑难病通过多学科的专家的智慧明确的诊断，也制定了适宜他们的治疗方案。
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