泻心汤治疗肺结核咯血疗效观察

【关键词】  泻心汤；肺结核；咯血
咯血是肺结核(TB)患者的一个急症,无论出血量多少,哪怕只是痰中带血,均会引起肺结核患者的精神紧张,甚至恐惧不安,加重患者的思想负担。因此,寻求一种简单、方便、有效的止血方法,对增强患者战胜疾病的信心、防止疾病发展等具有重要的临床意义。近年来,笔者在抗痨等基础治疗的基础上采用泻心汤泡服治疗肺结核咯血,取得较好疗效,现报道如下。
1  临床资料
观察病例均符合肺结核少量咯血的诊断标准(1次或24 h咯血量在100 mL内)[1],并排除合并有支气管扩张、肺部肿瘤、血小板减少症、慢性肾功能不全者。中医辨证分型按《中药新药临床研究指导原则》[2]有关内容执行。全部病例来自2003年1月－2007年11月在湖南中医药大学附属医院门诊或内科住院患者。采用随机双盲法将58例患者分为2组。治疗组30例,男14例,女16例；年龄18～70岁,平均(32.11±8.17)岁；病程最短6个月,最长4.5年,平均(12.23±2.21)月；Ⅲ型肺结核18例,Ⅳ型肺结核12例；肺阴亏虚6例,阴虚火旺12例,气阴耗伤9例,阴阳两虚3例。对照组28例,男13例,女15例；年龄17～71岁,平均(33.11±7.17)岁；病程最短7个月,最长4.6年,平均(13.23±2.11)月；Ⅲ型肺结核17例,Ⅳ型肺结核11例；肺阴亏虚5例,阴虚火旺11例,气阴耗伤8例,阴阳两虚4例。2组患者性别、年龄、病程、结核类型、证型分布等一般资料经统计学分析,差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。
2  治疗方法
基础治疗：常规抗痨、西药镇静镇咳,有感染者抗感染,加强排痰、心理护理。对照组：加用止血敏0.4 g、止血芳酸0.4 g静脉滴注。治疗组：在基础治疗基础上,予泻心汤开水泡服。方法：将大黄15 g、黄芩5 g、黄连5 g用刚开的沸水100 mL浸泡10 min后一次服用。
以上治疗均在咯血发生时立即使用,并观察疗效。
3  疗效观察
①观察止血的临床疗效,参照《中药新药临床研究指导原则》[2]制定标准。完全缓解：2 h内咯血停止,1周内未再咯血,咯血伴随症状基本消失；好转：2 h内咯血基本控制,偶见痰中带血,咯血伴随的主要症状基本消失；无效：2 h内咯血量无好转,咯血伴随的主要症状无改善,需用其他药物治疗。②观察2组止血的起效时间及止血疗效维持时间。③观察治疗组各证型的止血疗效。④观察治疗组咯血制止后治疗1.5个月各型肺结核病理变化情况。
4  统计学方法
计量资料以x±s表示,采用SPSS14.0统计软件包进行运算,计量资料用t检验,组间疗效比较用秩和分析。
5  结果
5.1  临床疗效
(见表1～表3)表1  2组患者止血疗效比较(略)注：与对照组比较,△P<0.05表2  2组患者止血起效时间、止血疗效维持时间比较(略)注：与对照组比较,△P<0.05,△△P<0.01表3  治疗组各证型止血疗效比较(略)
5.2  治疗后各型肺结核病理变化情况
TB治疗前以渗出为主的病变局部见中性粒细胞或少量单核细胞(吞噬细胞)浸润,治疗1.5个月后渗出性病变被吸收、基本消失；TB治疗前以增生为主的病变可见类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、典型的结核结节,治疗6个月后增生病变被吸收、缩小、逐渐纤维化,纤维组织增生将病变包围,形成散在的小硬结灶；TB治疗前干酪坏死的病变可见红染无结构的颗粒状物,含脂质多,肉眼观察呈淡黄色,状似奶酪,治疗6个月后病变逐渐吸收缩小或形成钙化。
6  讨论
肺结核中医称为“肺痨”或“痨瘵”。肺痨的病机主要在于阴虚,进一步发展表现为阴虚内热,阴虚火旺,虚火灼肺,肺络损伤,血不循道,溢出管外。故结核咯血临床多以养阴降火止血施治。但结核患者临床上常经久不愈,反复咯血,对此类患者而言,因热邪煎熬津液,痰瘀凝滞,或离经之血留而不去,瘀阻脉道,络损不复。因此,对咯血患者,血瘀亦是其病机的重要方面。
泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成,乃张仲景为治疗吐衄所立,功能清心降火、泻热通腑,以达血脉安宁之目的。方中大黄苦寒泻血热,止血不留瘀,推陈致新,为血证之圣药；辅以黄连清心、黄芩清肝,使热去而血藏于肝,循行于脉,虽不止血而血自止。《血证论》云：“吐衄便漏,其血无不离经,凡离经之血……其已入胃者,吐下可也；其在经脉中而未入于胃者,急宜用药消除,或逐之大便出,务使不留,则无余邪为患。”此确为中医治疗急症出血之精华所在也。血得热则行,血凉自可循经,瘀得消而散,脉通血自畅行,从而达到止血目的,方中黄连和黄芩均以泡用,能起到显著止血的作用。对于结核咯血患者,只有及时止血,才有利于抗结核药物常规的应用,才能保证结核患者从病理状态向正常状态转归。一般而言,干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖引起液化,与中性粒细胞及大单核细胞浸润有关。液化的干酪样坏死物部分可被吸收,部分由支气管排出后形成空洞,或在肺内引起支气管播散。当人体免疫力增强及使用抗结核药物治疗,病灶可逐渐愈合。渗出性病灶通过单核-吞噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散,甚至不留瘢痕,较小的干酪样坏死或增生性病变亦可经治疗后缩小、吸收,仅留下轻微纤维瘢痕。病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生,形成条索状瘢痕。干酪样病灶亦可因失水、收缩及钙盐沉着,最终形成钙化灶而愈合。我们在结核患者咯血时用泻心汤泡服的方法止血,保证了抗结核药物疗效的发挥,从病理切片上来看,也保证了患者从病理状态向正常状态的转归。
【参考文献】
[1] 彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学[M].北京：中国医药科技出版社,1994.2,367－368.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社, 2002.15.