“健保”，风雨飘摇的“台湾奇迹”(两岸聚焦)

“健保”，风雨飘摇的“台湾奇迹”(两岸聚焦)
本报记者 孙立极《 人民日报 》（ 2010年08月27日   19 版）

台大医院内癌症免费筛检登记处。

一位台湾民意代表正在展示“健保卡”。

“二代健保”宣传海报。
本报记者 吴亚明摄

位于桃园县林口的长庚医院挂号处。
本报记者 孙立极摄
“健保”，风雨飘摇的“台湾奇迹”(两岸聚焦)
本报记者 孙立极《 人民日报 》（ 2010年08月27日   19 版）

台大医院内癌症免费筛检登记处。

一位台湾民意代表正在展示“健保卡”。

“二代健保”宣传海报。
本报记者 吴亚明摄

位于桃园县林口的长庚医院挂号处。
本报记者 孙立极摄
这几天，台湾正在讨论一部与民众息息相关的法案“二代健保”——1995年3月，台湾开始实施全民健康保险制度，自此，“看不起病”在台湾成为历史。当然，这个被誉为惠及民众最广泛的“台湾奇迹”，至今仍存在不少隐患……
有了“健保”
看病便宜方便
这几天，在台湾“立法院”，开放大陆学生赴台读书成为关注焦点。与之一起讨论的，还有“二代健保”——第二代全民健康保险制度。
虽然台湾民众谈起“一代健保”，可以讲出种种不足，但“健保”令台湾民众普遍受益却是不争事实。台湾医疗费用不低。2008年，一位大陆记者在台湾摔倒，两处皮肤擦伤，到一家小医院做包扎处理，开了3天消炎药，花费700多元新台币（5元新台币相当1元人民币，以下均为新台币）。如果受伤的是“健保”参保人，只需自付50元挂号费、20%的医疗及医药费用，不超过200元。
“健保”的优越性主要体现在大病上。越是大病，自付的比例越低。台湾前“立法委员”沈富雄介绍，他曾做心血管手术，住院4天，装了一个血管支架，这个要花费100多万元的手术，沈富雄只付了不到2万元。台北的邱先生每周须做3次肾脏透析，每次只需挂号费100元。他说，没有“健保”，他早就看不起了——1998年，“健保”将恶性肿瘤、尿毒症、精神病、先天性畸形等31种疾病纳入重大伤病项目，患者不仅医疗费甚至挂号费都可以获得减免。
“健保”的给付方式很简单，民众持“健保卡”到“健保”特约医疗机构就诊，缴付自付部分，其余费用由医疗机构与“健保”管理部门——“健保局”定期结算。“健保”特约机构覆盖了台湾大型综合医院、地区医院、大部分基层诊所、部分药店——2002年统计数字显示，“健保”特约医疗院占全台湾总数的93.33%，民众看病几乎不受限制。
“健保”涵盖的医疗服务，包括门诊、住院、牙医、中医、检验检查、护理、处方药品、预防健保等八方面。每半年一次洗牙、成年女性宫颈检测都属于“健保”给付范畴。2009年起，包括胰脏移植等23项重症医疗技术也纳入“健保”，让这些台湾人戏称只有董事长太太才能做的昂贵手术，一般人也能轻松采用。当然，也有不属“健保”给付范围的医疗，比如整形手术、人工生殖等。
强制保险
有点“劫富济贫”
台湾“健保”最为人乐道的是三大特色：纳保率高、给付范围广、保费低廉。
15年前，台湾有劳工险、农民险等11种医疗保险，总纳保率不到六成。实施“健保”后不到5年，“健保”参保率就高达97%以上。一方面，“健保”属于强制性保险，只有离境6个月以上，才可以申办停保。另一方面，“健保”的确很实惠，用台湾人话说，“花阳春面钱，给牛肉面的服务”。
参保人依身份分为六大类，保费各不相同。比如，大多数工薪阶层是自付30%，雇主付60%，当地政府付10%。如果自己是老板，100%自付。低收入户则100%由地方政府支付。保费额度分为10组46等级，最低的月缴600元，最高则达5400元。台湾艺人林志玲，最初是按演员工会成员投保，每月只需缴纳几百元，但知名艺人与普通工会成员收入天壤之别，最后，林志玲等知名艺人被划入雇主类别，月缴5000多元。
台湾“卫生署长”杨志良曾直言，“健保”是“劫富济贫式”。有钱人多付，没钱人少付甚至不付，享受的医疗服务却不分伯仲。从这个角度看，台湾“健保”充分体现了社会自助互助、风险共担的精神。以31种重大伤病为例，全台重大伤病病患不到参保人员数的3%，“健保”为他们支付的医疗费用却占总额的1/4。
问题不绝
制度正在完善
多次民调显示，台湾民众对“健保”的满意率超过七成，这在意见多元的台湾，算很高比率。不过，“健保”实施15年，问题从没间断过。
首要便是“骗保”问题。最初的“健保卡”是一张纸卡，2004年1月，才换为IC卡。纸卡时期，医疗信息不畅，发生很多离谱案件。有人同一颗牙拔了32次，有家医院一年内替同一位病人打了50次的肾结石的体外振波，每打一次，“健保”就要给付3万多元。
实现电脑管理后，“健保局”可调阅所有病历、医疗用药清单，定期抽查，由医疗专家组审核是否合理，发现不轨，便处以重罚。2008年年底，民众举报，一位医生为了骗取保费，竟然将健康人的子宫、卵巢切去。“健保局”对这位医生所在医院，处以要么停止“健保”特约一年，要么缴回“健保”给付1.5亿元的重罚。
“健保”推出早期，医疗费用支出是“论件计酬”。为了多挣钱，医疗机构拼命拉病人，竟出现门诊医生一天看诊上百人次的“奇事”。“健保”支付方式因此修正为“论病例计酬”，但是监督成本很大。2002年7月，台湾全面实施总额支付制，即根据每家医院的医疗总量，确定数额，每年增长5％左右。这一制度实施后，对“健保”费用增长有所控制，但是医疗服务质量却下降了。2005年年初发生“邱小妹事件”——生命垂危的邱姓女童被台北19家医院拒收，被迫转院到140公里外的台中，最终失去生命。接诊的两位外科医生对此事负有责任，“健保”制度本身也负有责任。因为“健保”对特护病人给付过低，医院几乎接一个赔一个，导致医院不愿接收重症病患。“健保”随后对相关标准做了调整。
财务危机
眼前无法根除
当然，“健保”最大困扰始终是财务危机问题。当年协助台湾设计健保制度的萧庆伦博士曾警告，台湾“健保”一年花掉3200多亿元，如果出了差错，将成为吃钱的“无底洞”。
此话并非危言耸听。台湾“健保”在开办第四年，开始出现财政缺口，不得不向银行借款。其后负债越滚越大，2002年9月，“健保”第一次调整健保费率，由4.25%微升调至4.55%。时隔不久，财政再次出现恶化，截至2009年底“健保局”共积欠银行1065亿元债务。
其实，即使没有管理疏失、“骗保”等问题，人口老化、医疗科技进步及居民就医需求增加等因素，也会使“健保”费用增加势不可免。“健保局”数据显示，台湾2009年较1995年，65岁以上老年人从7%增加到10%。而近年来，无论公立、私立医院，为了提高竞争力，都在不断提升医疗科技及方法，导致医疗费用不断攀升。再加上，一些台湾人喜欢看病，据统计，台湾民众平均每年看病超过15人次，2009年看病次数最多的一位中年妇女全年就诊438次。与此同时，台湾“洗肾”人口的比例高居全球第一。
巨大的财政压力下，台湾“健保”似乎只有两种选择，要么提高保费额度，要么降低服务标准。不过，因为忌惮“民意”反弹，调整保费困难重重。2002年第一次调整曾在全台掀起长达半年的抗争。今年4月，“健保”费率由4.55%调整为5.17％。为了这次“健保”史上第二次涨价，杨志良多次洒泪，不惜辞职，而且这次调整78％的人“一毛钱不动”，9％的人保费由政府补助20％，只有13％的人新增保费全额自付，触及面很小。当然，“健保”每年也只增加522亿元收入，距离2010年底“健保”预估的1000多亿元财政缺口，还有差距。
“卫生署”一直期待“二代健保”可以通过立法机关的审查，令“健保”财政状况有较大程度改观。不过，涨价总是会触及很多人的利益。“二代健保”一个较大争议就是将以家庭总所得来计算保费，家中成员多，保费负担会比现在还低；相反单身、人口少，保费就会增加，自然受到单身人士的反弹。
今年年底台湾将进行“五都”选举，政治团体都在想方设法讨好选民，争议颇多的“二代健保”这次果然没能在“立法院”达成共识。这个普惠民众的“台湾奇迹”，也仍处于风雨飘摇中。