医保商业化破局-《财经网》

医保商业化破局
本文见《财经》杂志2010年第6期 出版日期2010年03月15日   共有1条点评
引入商保机构充当第三方，实现医保“管办分离”，效率的提高已经地方试验证实，但欲全面推广，还面临一系列体制和技术难题
《财经》记者 杨中旭
3月6日，星期六下午，河南洛阳市。正在加班工作的董伟平在电脑上点开一份新农合补助审核表，开始一一核对。
这已是一份审核科核对后上报的表格。表格中的八个人，可能存在多申领新农合医保费用的问题，金额从3.4元到1266.9元不等。作为新农办主任，她还需要再核对一遍。
在中国人寿保险（集团）公司（601628.SH，下称国寿）洛阳分公司过去三年经办或部分经办新型农村合作基本医疗保险、城镇居民基本医保、城镇职工基本医保的过程中，董伟平所在的健康险部没有漏过一笔医保病人的费用审核。2010年1月，河南省人力资源和社会保障厅医疗保险处一位处长到洛阳调研，看到董伟平正在扣减医院多收的几块钱费用，惊讶道：这点钱你们也扣？
这正是商业保险公司与社保厅（局）的区别所在。前者组建了一支150人左右的医保队伍，其中，具有医疗背景学历的人超过120名；而后者无论是医疗监督处还是医疗监督科，人数都停留在个位数。
前者对医疗费用的监督检查可用“地毯式轰炸”来形容，后者的检查方式则与“4万亿元”等政府项目的检查方式相同——小样本抽查。
将“管办分离”的第三方付费医保模式引入河南的关键人物，是现任河南省委常委、洛阳市委书记连维良。2004年，他在担任新乡市委书记期间，将该市八个县区338万农民的新农合报销补偿服务委托给新乡国寿经办。
当时，这位市委书记算过一笔账：如果不移交，新乡专门从事这项工作的人员共有544人，每年需要经费千万以上；移交给新乡国寿之后，全市从事这项工作的财政供养人员减少到50人，所需财政经费不过150万元。
2006年调任洛阳之后，连维良将此一模式引入该市。而他在新乡的继任者吴天君，也沿袭了这一思路，并在2008年和2009年同样将城镇居民基本医保和城镇职工基本医保委托给商保公司经办或部分经办。
在连维良推行“新乡模式”之初，现任国务院医改领导小组组长、国务院副总理李克强时任河南省委书记。
据《财经》记者了解，前后两任主管医改的中央领导，均对“医保商业化模式”予以肯定。原国务院副总理吴仪曾就最早出现的“新乡模式”做出肯定批示；而李克强则在2009年1月8日的国务院医改领导小组会议上表示，要在基本医疗保险领域引入商保机构。
医保托商曲折路
李克强的这一思路，见诸于三个月后正式公布的医改方案。《中共中央国务院关于深化卫生体制改革的意见》（中发（2009）6号）这样写道：积极发展商业健康保险，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
“这是保险业的又一个春天。”洛阳国寿副总经理毛新喜说。中国保监会随即于2009年5月27日向各保监局、各保险公司下发了《关于保险业深入贯彻医改意见，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》。
8月20日，保监会主办的“保险业积极参与多层次医疗保障体系建设研讨会”在洛阳召开。连维良与会发言，医改四大核心部委——发改委、财政部、卫生部和人保部全部到场；参会的保险公司超过130家，包括国寿、人保、平安、太保等保险业巨头悉数出席。
连维良在发言中主要谈了“医保商业化”的三大利好：其一，医保经办业务的专业性很强，因此需要专业化的管理队伍，而保险公司正具有这方面的优势；其二，政府提供公共服务的方式必须转变，这种转变方向就是政府购买服务；其三，社会保障必须走管办分离的道路，政府职能最适宜做监管角色，而保险公司最适宜承担经办业务。
连维良还表示，目前全民医保体制处于初创时期，在政府没有背上体制性包袱之前，正是保险业介入医保经办的最佳时期。如果时机错过，待体制布局完成，保险业再行进入，与传统体制竞争就非常困难。
从新乡到洛阳，医保商业化的推广并非一帆风顺。
对于连维良试图将“新乡模式”引入洛阳，市领导这一级的干部，超过半数的人并不赞成，还有人说连维良“标新立异”——无论是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），还是《卫生部等部门关于建立新兴农村合作医疗制度意见》（国办发[2003]3号），乃至《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），这三个医保纲领性文件均未提及商保机构入局基本医疗保险。
一度，洛阳市卫生系统负责人不愿在和洛阳国寿的合作协议上签字，遂改为市长签署。好在彼时洛阳市新农合试点地区相关财政供养人员人数不多，阻力并不算大。连维良又亲自斡旋河南省卫生厅和卫生部，以至于协议的签署虽有插曲，仍属顺利。
但在业已运营医保十年以上的社保系统内部，反对声浪远高于卫生系统。此前在2005年，洛阳市社保局“五险合一”，原有的养老、医疗、工商、生育、救助五个机构合并，五个一把手变成了社保局里的二把手，心气原本就没理顺。连维良和洛阳市社保局局长王亚伟意识到，如果由社保局长出面提出将业务委托给商保机构管理运营，方式过于直接，容易引发直接矛盾。
王亚伟约见了洛阳国寿总经理李郑华。旋即，李郑华向洛阳市委、市政府递上报告，申请经办城镇居民基本医保业务。作为主管局长，王亚伟表示同意，连维良顺势一锤定音。
对于洛阳国寿而言，业务量比2007年经办新农合大了许多。公司专门辟出涧东路30号一栋五层楼作为健康保险部的办公地点，新农合部、居民部、职工部也相继成立，定岗于这栋大楼的二层、四层和五层。大楼的一层，则是医保大厅，专司对外接洽。
但在2009年8月20日的会议之后，洛阳的医保商业化进程遭遇了一次挫折。8月底，王亚伟和河南省劳动和社会保障厅副厅长韩志奎被召至北京。医保司司长姚宏、基金监督司司长陈良、社保中心副主任吴光等七个司级官员、十余位处级官员联合出面，让其详细汇报将洛阳城镇居民基本医保和城镇职工基本医保“脱手”的详细过程。
对木已成舟的现状，人保部官员采取了“亡羊补牢”之策。基金司司长陈良告诉王亚伟，城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权必须拿回来。在人保部官员看来，把大笔社保资金置于以盈利为目的的商业公司之手，“多了一个环节，就多了一道风险。”
“当时的火药味很浓。”王亚伟回忆。但他不得不妥协，主要原因是，“养老保险方面，地方财力不足，需要中央财政兜底。”
进入9月，洛阳市社保局收回了城镇居民医保的基金管理、费用终审、费用支付权，留给洛阳国寿的，只剩下了信息管理和费用初审权。“居民医保上，我现在只是一个数据库而已，给政府打工。”毛新喜说。
实际上，新、洛两地的医保管理机构和经办机构，均对人保部收回基金管理权持有异见。新乡国寿总经理李宏向称：“国寿是上市公司，有着严格的财务管理制度。我虽然是总经理，却根本见不到一分钱。基本保险基金有自己的财政专户，专款专用，也不可能挪用。”
新洛两地医保管理机构负责人称，全民医保一再扩面，而财政拨付和编制补给始终有巨大缺口，如果把大部分经办权拿回来，管办不分的弊端暂且不表，仅就人力一项，“人就得累死”。
在王亚伟那次赴京汇报中，人保部社保中心副主任吴光曾把商保公司入局医保比做“推开多米诺骨牌”，称洛阳这么一搞，会有多家保险公司要求加入。
“多米诺骨牌”很快就推到了新乡。2009年8月底，中国平安保险（集团）股份有限公司（601318.SH）河南分公司负责人来到新乡，向新乡市医保局提出全部或部分经办新农合、城镇居民、城镇职工基本医保的要约。新乡市医保局一位工作人员称，河南平安的服务包已经胜过新乡国寿，并且价格更低。
新乡市医保局长陈勇将河南平安的要约报告给上级，而河南国寿也第一时间得知这一消息，并火速展开公关。最终，新乡市委、市政府决定，维持河南国寿的经办地位不变。“在河南，国寿的实力最强，网点也最多，在新农合方面有很大的优势。”新乡市医保局工作人员说。
第三方的效率
2007年8月，原新乡市委办公室主任陈勇出任新乡医保局局长。
彼时，新乡的医院仍然按项目付费，医院有足够的动力“上新项目，做更贵的检查，进更好的药，挣更多的钱”。医保局的三个审核科，每天都陷入具体的经办审核业务中，“想抬头都不容易”。
很快，陈勇就发现，审核科的工作人员有着很大的权力，医院和患者都在巴结。而自己的权力更大，市一级领导家属住院，通常也会来找自己，“陈局，能不能多报点？”
“都是（靠）人情批、（找）关系批。”陈勇对《财经》记者说。
陈勇也知道，凭自己手下医保监督科的“五六杆枪”，监督几十万张保单，无异于天方夜谭。“放手了，大家都自在。”陈勇说。
待到国寿入局城镇居民基本医保之后，审核科的工作量骤减，“甚至一个礼拜抽屉都打开不了几次”。
此消彼长，国寿的业务量因此骤增。
洛阳国寿驻院代表吴苏海和王凤鸽3月3日的工作日志写道：上午10时10分，步入毗邻洛阳市周山森林公园的解放军150医院肿瘤一科病房，开始向83床医保病人、洛阳一拖职工何晓彬核实他“腹腔肿瘤术”后的详细治疗、护理情况。
作为洛阳国寿的驻院代表，到医院病房走访、核实医保病人身份、查阅病历、了解重大检查项目、解释医保政策是吴苏海和王凤鸽每天的例行工作，而医疗费用的审核，则是两人工作的重点。这一天，两人所组成的小组总计检查科室3个，探望基本医疗病人17名，大额补充保险病人8名，商业险病人4名。
与此同时，在距离150医院九公里外的洛阳国寿健康险部五楼审核科内，一位转投国寿的某医院护士长正在带领数名有医学学历的年轻人对电子病历、纸质病例逐一审核。当天“待审核”文件柜里（即初审存在多申领情况）的病历已有数十份之多。随后，新农合部、职工部和居民部的主任还将“终审”。
“业务量有多大？洛阳人口有650万，国寿负责430万人医保费用的审核工作。”毛新喜说。
驻院代表部成立之初的2006年，洛阳国寿新农合部主任董伟平发现，各家医院内普遍存在领导干部家属“挂床”的现象（即白天治疗，晚上回家睡觉，或者压根不住院，空领医保）。很快，这一现象在驻院代表每一天每个病床走访的压力之下几乎绝迹。
而在这之前，洛阳国寿亦和医保局、社保局一样，只是偶尔抽查住院情况。
“这也是被逼出来的。”董伟平说。
最初的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）允许商保机构入局城镇职工大额补充医疗保险（大额补充医保属商业保险，并非基本医保），中国太平洋保险（集团）股份有限公司（601601.SH）一度和国寿一同入局。在太保因为亏损退出之后，新、洛两地的城镇职工大额补充医保均由国寿一家独揽。
然而，国寿入局之初，也因为“不懂行”而巨亏，特别是洛阳国寿2004年在城镇职工大额补充医保上的亏损，不仅抵消了所有其他商业险种的利润，还令洛阳国寿全体职工停发三个月工资方才补上窟窿。
“这让我们意识到，光抽查是不行的。”毛新喜说。驻院代表部因此成立。
时至今日，面对一些国寿扣减的费用，当一些医生试图以专业知识说服国寿不扣减费用之时，国寿往往先通过驻院代表的专业知识予以反驳；如果还不行，重金礼聘的医疗专家就将披挂上阵。
“这一点非常有效，很多医生可能都是国寿聘请的大专家的学生辈。”洛阳市社保局局长王亚伟说。
“如果不这么做，我们难以摆脱‘一年赚、二年平、三年亏’的老路。”毛新喜说。通常，第一年因为管理费剧增而有所盈利，但医保加身之后，民众的就医需求大量释放，商保机构赔付额也因此水涨船高。
经办城镇居民职工医保之后不久，洛阳国寿的驻院代表就发现，患者在住院花费到2.6万－2.7万元区间之时，医生往往不顾患者已经基本痊愈的事实，鼓励患者继续治疗。道理很简单，2.9万元是洛阳市城镇职工基本医保的封顶线，而且患者只能报销80％；如果超过这个封顶线，将进入城镇职工大额补偿医保区间，封顶线随之上升至18万元，而且可以报销90％。
进而，自付压力较轻的患者往往倾向于选择与医院“合谋”，而国寿驻院代表则在拼命阻挡——如果阻挡成功，意味着这位患者的大额补充保险将成为洛阳国寿的利润来源。
“这是一种初级的第三方机制。”美国公共健康管理联合会（Healthcare Administration Association of America）执行主席李子臣告诉《财经》记者。李曾担任美国最大的医保机构——蓝十字蓝盾医保联合会副主席。
在他看来，中国在构建和谐医保关系方面，第三方机制远未健全。在政策监管方、付费方、医疗服务方、消费者四方彼此之间总计六种关系中，均需第三方居中调节。“大概很多人根本不会想到，住院这件事，不只是患者和医院之间的事情，还有第三方——比如驻院代表——参与其中。”李子臣说。
主要付费方医保机构与服务提供方医疗服务机构的博弈从未间断。而患者作为次要付费方，立场则根据不同的情况摇摆不定。一些住院患者的合理要求，在自己提出无法奏效之时，通过驻院代表之口提出，效果往往立竿见影。“比如有一次我们的患者提出病房太冷，驻院代表反映给医院，医院立刻就安装了空调。”董伟平说。
摸石头过河之困
3月5日，新乡市卫生局局长贾共卫在接受《财经》记者采访时表示，新农合医保资金放在卫生系统，方能令农民参合利益最大化；而放在以盈利为目的的国寿手中，有不少弊端。例如搭车收费，2009年，新乡市卫生局叫停了新乡国寿搭车兜售新农合大额补充医疗商业险的行为。
贾共卫认为，在由卫生部推动的“数字化卫生局”工程完成之后，“直补”（医保患者缴纳费用时，医院将直接补贴医保费用，患者只需支付自付比例的费用即可）将在新乡成为现实，“就不再需要第三方了”。
据悉，新乡社保局官员对此观点也颇多认同。
据《财经》记者了解，新乡国寿与新乡市卫生局、社保局之间的磨合之困，源自管理费用、系统开发、医保扩面等诸多方面。
2004年4月，新乡市政府与新乡国寿签署为期三年的新农合医保委托管理协议之时，管理费用为保险费的1％。而这1％，并不从专款专用的新农合医保资金中摊出，而由新乡财政负担。彼时，338万的参合人共计融资（中央财政、地方财政、个人）约1亿元。新乡人寿依靠这百万元的启动资金，加之总公司的200万元奖励，为138个乡镇卫生院配置了电脑和办公用品，总计花费远超300万元。
鉴于此，2007年双方签署第二个三年协议之时，管理费用上升为2％。但就在洛阳国寿也在同一年入局新农合之后，新乡市卫生局发现，国寿的管理成本实际上并没有那么高。
这是因为，新洛两地国寿均已成功开发医保补助报销结算系统，管理成本大为降低。特别是听说洛阳国寿的管理费用起初不过为1％，后来通过补充协议管理费用还有所下降之后，新乡一地的卫生和社保系统官员普遍感到有些难以接受，出面和新乡国寿进行沟通，但新乡国寿坚持按照协议执行。
一波未平，一波又起。新乡市卫生局一位领导在办公室电脑上试图随机了解一位医保患者的住院信息之时，竟未能如愿，遂向新乡国寿发出要约，要求新乡国寿解决问题。新乡国寿总经理李宏向回复称：新乡国寿已经自主开发了医保信息系统，但医院管理系统（Hosipital Information System，简称HIS）属于医院内部系统，与己无关，且协议未加注明应由国寿开发，国寿无法接受此要约。
在接受《财经》记者采访时，李宏向几次“喊冤”：“我们是做保险的，对报销结算在行，但对HIS系统并不在行，每天如何治疗、用药、护理、检查，非我所长！”
卫生局掌管新农合，社保局掌管城镇职工和城镇居民基本医保，与两个政府主管部门的磨合难题令当地医保商业化试点面临不确定的未来。
此外，如何与异地的信息化系统对接，也令商保机构头疼。
洛阳已经做到了信息系统市级统筹，让洛阳市内就医“直补”在今年的3月1日成为现实。但《财经》记者在洛阳国寿医保大厅看到，仍有络绎不绝的参保者亲身前往办理医保报销业务——“道理很简单，他们是在异地就医，异地医保系统与洛阳国寿的新益华信息系统并未对接。”洛阳国寿副总经理毛新喜解释说。眼下，毛新喜面临着与全国数千个不同的信息系统对接问题，其成本之高，令人难以想象。
洛阳市社保局局长王亚伟向《财经》记者证实，洛阳社保系统已和上海社保系统对接，“洛阳人在上海看病，以洛阳标准‘直补’；上海人在洛阳看病，以上海标准‘直补’”。
但这只是杯水车薪。3月2日至3日，全国医疗保险工作座谈会在湖南长沙召开。人保部副部长胡晓义做出部署，医保转移接续工作确保在7月1日按时启动。此时，尽快完善全国统一的金保工程（社保信息系统）已是当务之急。
根据顾昕的统计，截至2008年，国寿、太保、平安等七家保险公司已在全国14个省、直辖市、自治区参与了115个县的新农合基金管理、26个县区的城镇居民基本医保的经办管理。这些规模不小的保险公司，都在等待着医保异地转移接续工作启动。而洛阳国寿已经向总公司提出建议，由总公司开发出一套适合全国各地国寿分公司运作的医保信息系统，以和“金保工程”无缝对接，尽快抢占医保第三方管理的广大市场。
另外，商保机构运营能力高低不均也在制约医保商业化进程。人保部社保中心副主任吴光曾表示，目前中国有能力经办医保的商保机构尚缺。2010年1月赴新乡洛阳两地调研的人保部社保所医保室副主任董朝晖告诉《财经》记者，人保部和保监会的当务之急是设立准入门槛，制定经办医保的资质、标准。
2009年11月，北京大学政府管理学院教授顾昕在《保险研究》上发表文章称，目前我国有100多家保险公司开办了商业健康保险业务，但专业性健康保险公司数量少得可怜，仅有四家，分别为人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康，其规模和市场份额都不大。2008年，这四家健康险公司收入分别为137.8亿元、0.3亿元、0.2亿元和2.4亿元，只有人保健康稍成规模。
“如果健康险都办不好，就很难说你有经办基本医保的资质。”顾昕说。
而在这一背景下，通过招标方式引入商保竞争机制也只能暂时束之高阁。“谁不知道竞争的好处？但眼下只有国寿的网点最多，遍布城乡。”新乡市医保局工作人员说。