医改的拦路虎--以药养医

解决看病贵先治“以药养医”

据了解，2009年，我国医院门诊病人次均医药费用为160元，住院病人人均医药费用5952元。一次住院费相当于城镇居民年人均收入的1/3，是农民年人均收入的1.12倍。2008年第四次国家卫生服务调查显示，医生诊断需住院而病人未住院的比例高达25.1%，其中主要因“经济困难”的占70.3%。

今年初，人民网开展两会热点话题“医改”调查。结果表明，看病贵仍是当前公众看病就医的最大问题，因此，群众最期盼的就是新医改能够切实降低看病就医的花费。

但是，由于政府对公立医院的投入远远不足，现今医疗体制也存在缺陷，我国公立医院以药养医的运行模式不可能在短期内终止。典型例子是，今年5月，中央电视台“焦点访谈”栏目曝光的发生在湘雅二医院的药价虚高现象：“出厂价仅为15.5元的芦笋片，经过医药公司、医药代表等多级代理、层层加码后，卖到患者手中时竟涨到了213元，加价率高达1300%”。这种药价虚高现象并非个别现象。11月14日，有网友在杭州一论坛上发帖称，自己在公交车上捡到一个U盘，发现标题为“泰瑞医疗”的word文档里面有各种名目的费用，并称医生一个月光开一个品种的药品，就能拿成百上千元钱，回扣多的有数千元。一位在医疗领域工作了３０年的全国政协委员透露，按照去年我国门诊量、次均医药费、药费占比等数据计算，全国医疗机构仅门诊开药的回扣就高达５２０余亿元。眼下甚至出现了这样的怪现象：一些价廉物美的药品被列入国家基本药物的目录后，会立即从药品市场上消失（群众称之为“见光死”），然后改头换面以高价药重现市场。

医疗体制改革是个世界性的难题，而在我国这样一个人口众多、经济还不十分发达的国家进行改革尤其困难。因此，解决群众看病难、看病贵的问题，政府任重道远，但又责无旁贷。可以说,政府是第一责任人。当务之急是必须加大对公共医疗卫生的投入，提升医疗服务的价值，扭转以药养医的畸形现状。（人民日报）

“药养医”必须“根拔起”

根据安徽省卫生厅对皖南、皖中和皖北等地的乡镇卫生院调查发现,药品加成率最低为82%,最高的竟达167%。取消药品加成、实行“零差率”,真的能一劳永逸吗?

“心瘾”不戒,“以药养医”难除

12月14日,国务院办公厅公布了《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》。此举不仅为全国那些已经实施基本药物制度、实行药品销售“零差率”的基层医疗卫生机构送上了“定心丸”,也为医疗机构戒除“以药养医”之“瘾”迈出了实质性的第一步。

所以称之为“瘾”,是因为“以药养医”如同麻醉品,要想让沉溺其中者彻底戒掉,殊为不易。它营造了一种貌似繁盛的幻觉――医疗机构,绝大多数是大型医疗机构的收入连年递增;制药企业如雨后春笋,医药市场不断扩容,行业产值屡创新高……

但在这虚幻的表象下,它也在无情地吞噬着我们社会肌体的正常细胞――当医生为了个人或小团体的利益争当“药房冠军”时,医术被冷落是必然的,由此衍生出“过度诊疗”、“仪器依赖”等乱象也就不足为奇了;那些靠药品提成就赚得钵满盆满的医疗机构,甚至视患者为敝履;变味儿的“医药代表”,沦为行贿者的代名词;如果获得订单主要靠“疏通关系”,难怪五千家国内药企,真正具有研发能力的寥若晨星……

长期以来“以药养医”的机制,把国家为全民提供的医疗保障化作私利揣进了少数人的腰包,顺手也掏空了患病百姓本来就不那么殷实的口袋。更重要的是,它侵蚀的是我们这个社会的公平、廉洁之基,脆化着人与人之间的信任,让救死扶伤、扶危济困的仁爱之心蒙上了铜锈的颜色。

戒除医疗机构“以药养医”之“瘾”,是新医改必须闯过的一关。而“补偿”,应当是类似“戒瘾”过程中的替代疗法,绝不是终极目标。就基层医疗机构而言,“零差率”加“补偿”,如掌控得当,完全可以把药价降下来。但医疗机构毕竟不是药店。如果其医疗服务能力得不到百姓的认可,医疗资源依然高高在上,“小病去药店,大病跑省城”的现实不改变,国家斥巨资养护的基层医疗服务体系不仍旧是昂贵的摆设?“补偿”的意义,在于缓解那些基层医疗机构在戒除“以药养医”过程中猛然受到的冲击。在这个过程中我们还必须时刻警惕的是“补偿”,也有演变为另一种依赖的危险。

“戒瘾”难度更大的,当是各级大型医院,至今尚未涉及。基层医疗机构将获得“补偿”,更容易让某些人读出些许“暧昧”的意味――取消药品加成,由此带来的“亏空”国家自然会补上,这倒是一桩稳赚不赔的买卖!倘如此,谁能保证,那些正在享受药价虚高之利的医院,不会进一步拉高药价,期待借此获得更高的财政“补偿”?

别再让“以药养医”变成“以药腐医”

9家公立医院原药剂科主任纷纷倒下，无一幸免，倒下的都是药品管理的高级负责人。再往回看，倒下的医院院长可也不少。今年以来，在温州、南宁、重庆等多地，都陆续传来了包括多位院长在内的医院高管落马的新闻。同样，医生吃回扣被举报的新闻也是此起彼伏。浙江磐安医生“回扣门”风波平息还没过几天，新一起和浙江当地医院有关的“回扣门”事件今天又被曝光。这次涉及的医院和医生，数量更多，范围更广，涉及金华丽水近20家医院的医生。

大大小小的腐败漩涡之所以一个个，背后很可能是当下有国情特色的“以药养医”规则在作怪。

这些年来，政府对公立医院的管理模式是，只给政策不给钱。政府投入严重不足，医院的发展建设和运行费用主要通过创收来解决，其支出90%以上依靠收费来获得。在很多地方，政府不给钱，但鼓励医院们尽可能地多赚钱。因为地方官员知道，医院赚钱越多，就越能减轻政府财政负担，甚至是可以反哺政府。反过来，公立医院如果一路亏损下去，走向难以经营直至破产，这将有可能会增加政府的负担，制造不稳定因素。

实际上，多数公立医院已经在“以药养医”这条路上行走了多年。据官方数据显示，近10多年来，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70%。很难想象，实现这一步，如果没有政府职能部门长年给政策给权力的“积极”配合，医院们怎么能够轻而易举地实现这一步？但令管理者感到难堪的是，其初衷原本只是想通过这样的渠道来让公立医院获得收入，可以弥补经营亏损，维系正常运转。但没意料到，伴随而来的，除了养活公立医院外，还有这种大面积的腐败现象。“以药养医”变成“以药腐医”，这实在令政府难堪。

应该说，现在，政府高层已经逐渐意识到这种管理的弊病与危机。近一年来，卫生部多位高级官员在不同的时间场合，就已经多次强调，必须尽快结束“以药养医”这种模式。接着，从基层医疗机构开始，逐渐大范围地施行国家基本药物制度，推广廉价药物的统一使用，再到将基本药物的采购权统一回收到省级卫生行政部门，通过将基本药物市场“全国统一”、集中采购、统一配送的做法，逐渐达成最后药价统一的目的。再到这些收取药商回扣的医院管理高层通通落马，追罚力度逐渐加大。这些举措都或多或少传递出政府欲对之进行治理的决心与意志。

但是，要在根本上祛除这一种“以药养医”的行业规则，问题依旧难在“如何养医”上，这是个大难题。在未寻找到正确而能起效应的养医途径之前，恐怕“以药养医”在短时间内还难以得到更正。但政府至少应该明白一件事情，医药腐败的泛滥与蔓延会侵蚀医疗公信力，增加公众就医负担，加重看病贵的社会顽疾。不管养医问题现在是否有答案，政府都应该对之保持一种零容忍的立场与态度。（新华每日电讯/钟西）