医改的死穴在哪？

南方周末　  　2005-08-18 14:54:16
□冀志罡
最近，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作完成了一份研究报告《中国医疗卫生体制改革》。报告得出结论说，中国的医疗制度改革在总体上是不成功的。一石激起千层浪，敏感的医疗制度问题又一次成为关注的焦点。
由政府出台报告，否定政府自己主导的改革，勇气可嘉，值得赞许。现在的关键是找出失败的原因，为未来的改革找到正确的方向。
笔者不能同意该报告的主要观点。医改失败的根本原因不在于医疗市场过度市场化，而恰恰是行政垄断扭曲了市场。这里不存在市场失灵，存在的是市场扭曲。
谁是最大的既得利益者
经验告诉我们，一项改革的失败，通常是既得利益集团垄断收益的结果。那么，在中国的医疗改革中，谁是最大的既得利益者呢？
医疗改革放开了医院商业化经营，却没有放开医疗市场准入。国有医院获得了定价权，却无需面对激烈的市场竞争，漫天要价于是成了医院们掠夺消费者剩余的最佳手段。这就是为什么医疗价格暴涨、而服务质量却没有同步提高的主要原因。
与其他的行政垄断行业一样，国有医院的医生和卫生行政机关，正是医疗改革的最大既得利益者。
前事不忘，后事之师。只要我们不是太健忘，就不难发现，在医疗市场上所发生的一切，在其他曾经或正在垄断的行业里都会看到。
只要我们不是太健忘，我们就会记得，国有商场的服务员脸色曾经多么难看。我们今天能够享受宾至如归的商业服务，不是因为政府加强了商场的监督管理，而是拜市场之赐，正是市场竞争的压力使服务员不得不笑脸相迎。
要提高医疗服务的质量，首先必须打破既得利益者的垄断地位。没有市场竞争，就不会有充足的供应和良好的服务，这是放之四海而皆准的道理。
医药合谋的根源
医药合谋是由来已久的问题。在患者的医疗支出中，诊断部分收费极低，而药物部分则高得惊人，以药养医几乎是所有医院的生存之道。这直接导致医生滥用药物、盲目开大处方和使用昂贵的药品。
不过，这并不全是医院的错。既然诊断费用是被严格管制的，而药品价格是放开的，那么以药养医就是医院不二的选择。天下没有免费的午餐，也没有免费的诊断，既然诊断不能高收费，医生们就不会把精力放在诊断上，而是一门心思考虑如何让患者吃更多更昂贵的药物。
实际上，医疗服务的价值主要不在药，而在医。要打破医药合谋，首先就要恢复合理的诊断收费。只有让医术高明的医生得到高额诊断费的奖励，才能激励医生们努力提高诊断水平。
必须指出，这同样有赖于充分的市场竞争。在目前医疗服务短缺，医生不愁没有顾客（患者）的情况下，医生必然在医患谈判中居于优势地位，患者只能忍受高额的医疗费用甚至主动给医生送红包。
供给不足是主要问题
在关于医疗服务的种种怨言中，收费过高、患者看不起病是主要方面。但这只是表象，深层次的问题是医疗服务供给不足。太多的患者争夺太少的门诊和床位，结果要么是价高者得，要么是走后门或者彻夜排队。
控制医院高收费，并不能解决供给不足的问题。反正床位不够，医生不足，只能按行政级别分配床位，或者干脆让患者通过走后门和排队来获得医疗服务。这并不能带来公平，只会造成更大的不公平。
医疗服务也是经济物品，而经济物品必有成本。高昂的收费是成本，走后门是成本，彻夜排队也是成本。只要医疗服务存在短缺，这些成本就必须付出。我们首先应该考虑的，不是如何降低医院的收费，而是如何增加医疗服务的供给，否则矛盾永远无法解决。
行政垄断：医改的死穴
只有行政垄断的行业，才会长期地面临供给不足。正是行政垄断的过高门槛，阻碍了资本和人才进入医疗行业，使得医疗服务奇货可居，医疗收费居高不下。
价格管制并不能解决问题。如果医生不能通过正常渠道获得收入，他们就会通过见不得光的手段收费，例如红包，或药品销售提成。我们可以称之为腐败，但医生不是活雷锋，谁会付出高昂的代价来争取一个收入低微的职业呢？
医院需要经营，医生需要养家糊口，学医的成本又并不低廉，如果得不到相称的收入，这个行业立刻就会面临人才短缺的严重问题。在教育收费严格管制的年代，学校惨淡经营，教师大量流失，师范院校招生困难，如果在医疗行业也实行同样严格的价格管制，那么医生也会大量流失，医学院也会无人问津。
医疗是个主要依赖人力资源的行业，而中国最不缺的就是人力。虽然医生的专业门槛较高，但以中国人的学习能力，医生短缺当不是问题，问题是如何吸引更多的优秀青年加入这个行业。
医疗行业面临的根本问题是供给不足，而供给不足的根源是行政垄断。把板子打到市场的屁股上，有失公允。如果冒然改变医改的市场化方向，医疗资源的分配只会更不公平。尽快打破行政垄断，放开医院经营的市场准入，并放宽行医管制，以吸引更多的资本和人才加入医疗市场的竞争，才是解开医改死结的治本之道。