新生儿黄疸，讲座内容（四）

现在更进一步的就是亚类，如果你测出来的都能够测，一般在血液研究所，或者是血站设备比较好的地方，都能够测出的IgG的1、2、3、4，如果测出来IgG3和IgG1，这两个很少，浓度非常低，就是IgG3跟免疫蛋白里面的FC片断能够跟他结合就是IGG3和FC一结合，只要一融合就产生反映。相反IgG2含量是很大的，它不会产生溶血，因为他不跟免疫蛋白里面的FS融合，这个量很大，使直接Coomb's实验和间接Coomb's实验都变成阳性。所以你要分析的话，还要结合临床来分析。
现在就用更先进的办法，就叫做碳氧血红蛋白。我们测谈氧血红蛋白是容易的，比如说这个人煤气中毒了，你知道他煤气中毒一氧化碳含量有多高？一滴血就测出来了，我们同样用一滴血就可以测出来的。这就是儿童医院在这方面所做的工作。我们用碳氧血红蛋白来检测，就是分两组病人，一组病人是溶血病，一组不是。他们测的都是生出来两天左右，溶血的就高，没有溶血的就是3.2以下。这两个是有统计学差异的，根据我们大量的检测，碳氧血红蛋白到了3.2一般都有症状了。母亲的IgG抗体又很低，是不是溶血病，就做一个碳氧血红蛋白。什么叫做胆红素的高低成正比呢？我们先看高胆的水平，这行的意思就是胆红素是15毫克以下，另外一个是16到20以下，这个是21到30，各有这么多的病例，我们单做碳氧血红蛋白，结果我们看到，碳氧血红蛋白总的都在3.2以上。到了3.7，胆红素跟脑子以后，将来的黄疸孩子就傻了。所以到了5左右，10例中，7例都是核黄疸了。到底是不是ABO溶血病呢？再看这个数。
我们把ABO溶血病分为两组，一种是直接的阳性，一种是直接的阴性。但是黄疸出现的时间都在一天左右。胆红素的峰值这两个数都是很接近的，贫血所占的百分数都是很一样的。在直接Coomb's实验里面的比例和直接阴性的比例都没有直接的差异，再看母亲的免疫抗体，高到1：64，所占的百分数两个都一样，再看碳氧血红蛋白，这个里面就说明碳氧血红蛋白也一样，这个说明什么问题呢？就是直接Coomb's实验室临床表现一模一样，我们还是要跟临床结合来诊断，要靠辅助碳氧血红蛋白。这就是我们现在进展到一个辅助诊断很有利的一个帮助。
再深入一点，我们要看表面抗体IgG，到底是多还是少呢？刚才已经说过了，如果含的IgG量少，就测不出来，再看种类，如果直Coomb's实验阳性的38例，阴性的是12例，剩下的是没有黄疸的病人，阳性肯定就高，阴性肯定就低，占IGG的量就少。我们现在看对照组的正常值。正常值是1.59，这个是标准差，标准差是0.79，如果这个数加上两个标准差也就是1.59+2×两个标准差，这个就是3.17。就是在直接Coomb's实验里面，阴性里面大到3.17的占92%，就是ABO，阴性里面能诊断是还是不是呢？我觉得可以诊断，因为这个标准拿IgG的亚类可以证实了，拿碳氧血红蛋白也可以证实了，所以除了过去沿用的方法以外，加上更先进的办法。
要结合临床看这个病人黄疸究竟有什么意义。我们结合这个病例，妈妈是O型，孩子是B型，总胆红素是14毫克，直Coomb's是阳性，间Coomb's也是阳。先把第一步来做，Coomb's实验的第一个目的是溶血性有害是没有。如果是阴性或者是阳性，我们再旁边的路子往下查。第一个先看血红蛋白，血红蛋白究竟是高的还是正常还是偏低的，如果要是高的话，红细胞增多，破坏增多，胆红素自然就增高，从临床马上就排除。什么叫做排除呢？如果红细胞的压积增加，叫做多血症。如果这个孩子是双胎，双胎之间可以胎儿跟胎儿输血，受血的胎儿很红，献血的胎儿就很白，因为胎盘中间的血管是吻合的。母亲跟胎儿之间的血管也吻合，吻合的话，母亲就给胎儿输血，胎儿的血就高了，一高就容易发生黄疸。当然这种情况，母亲跟胎儿输血怎么能够诊断呢？就要把胎儿的血送到有条件的血液研究所，从胎儿的血里面找母亲血液所占的比例，在胎儿红细胞中间占有多少个母亲的红细胞就把这个病诊断出来了。但是基层单位没有这个条件，如果没有多血，根本不用考虑这个组。
还有一个叫做脐带结扎比较晚的，就是这些孩子不是在正规医院生的，在家里生的，孩子生出来以后，不是马上结扎脐带，只要延迟5分钟，这个血照样过来，这样的话就增高了。这个代号叫做SGA，这个孩子在胎里面应该是3公斤，足月了才2500克，就是胎儿在宫内发育迟缓，就是有这种血可以浓缩，或者可以缺氧，一缺氧就很容易发生红细胞的破坏，这组病人临床马上就排除掉了。这样的病人就是看有没有血液病。怎么叫做没有血液病呢？就是黄疸贫血，我们先看增高这边，直接涂一种红细胞的形态，跟我们说的红细胞的是一个蝶形的，这个片子就送到有条件的医院去看。再一个是查红细胞酶，这种病人的黄疸就是两广的人，还是云贵高原，还有四川，他们的红细胞里面就缺少这个酶，他们的新生儿第一个鉴别诊断就是这个酶，就是拿试纸看是不是这个病。北方人这个病就很少见了。
再一个叫做丙酮酸激酶，我们可以知道血液病除了血液不正常、红细胞不正常都可以引起高胆。
我们再看这组，这组病人就是我们要分析的，就是从产道一挤，内在有内出血，或者有大的头血肿，这样的话网织红细胞会增加的。另外还要注意他是不是肠梗阻，因为刚出生的婴儿肠梗阻不表现，因为他吃的不够。所以一般要注意他大便是不是逐渐肿气有肠梗阻，我们要考虑这种情况，这个孩子除了这个之外，还要考虑遗传因素，有的家长就说孩子的爸爸、妈妈从小也是这么黄的，也没有关系。这种情况有，我们先把感染性黄疸排除了，感染性黄疸就是说脐带不干净，当然刚出生两三天，脐带还没有脱落的时候，如果母亲有感染，就要排除先天感染，我们拿一份血就送病毒研究所，或者是病毒室，查TORCH。如果他妈妈得过这些病，就先把孩子的血送到病毒血去查，你就写TORCH，他就告诉你有没有阳性。
我举一个例子，就是妈妈怀孕期间感冒了，身上出现皮疹，要考虑有没有风疹，，还有一种弓形虫病，就是怀孕期间不要养狗或者猫了。
有的是疱疹病毒，有的时候是生殖器的疱疹，也可能发生在这些地方，一般就是孕妇在怀孕以后，先查这些是不是都是阳性，如果这个妈妈从来不做检查，孩子发黄的时候，再检查的时候都有了，这个就是先天感染，后天感染就是长个脓包，这个都可能感染。
看这个孩子，反映也很好，白细胞正常，妈妈也没有感染史，无感染病性。
再讲一个遗传因素，遗传问题就是说黄胆红素在肝脏由脂溶性的胆红素就变成水溶性的胆红素，就许多肝酶来转换的，如果在这个家族只占5，这个家庭的孩子都是黄的。还有的是甲状腺，甲状腺有病的话，退的就慢。家族性的黄疸持续的时间很长。现在我们这个病人也没有感染性黄疸，ABO溶血病还不能完全肯定，是不是生理性黄疸呢？这个值又是在高限95%的百分位之间，母乳又不够。我觉得其他疾病可以排出，最多就是ABO溶血病，与其考虑这些，不如考虑可能是早期性的黄疸，也可能是母乳性的黄疸。
这样的黄疸怎么治呢？第一步就是光疗，最开始的时候我们都叫做持续光疗，把孩子带入蓝光箱下面，遮住眼睛，包住生殖器，一呆呆半天，经过12小时到24小时，遮住的地方还是黄的，其他黄疸退的都很厉害。怎么会发现光疗呢？在国外的一些护士把新生儿抱出来，抱到屋子外面晒太阳，有的孩子抱，有的孩子不抱，结果发现抱出来晒太阳的孩子黄的很轻。后来就研究，光线里面拿一种光，就是赤橙黄绿青蓝紫这里面接近胆红素的光是蓝光，所以现在我们都是用蓝光来做光疗箱，让它照射。在香港有人说，照的时候还要喂奶，中间要有半个小时，这个就是间歇光疗，他们就研究了，照半天，休息半天，这个箱子就可以很多人公用，如果一个人用一个箱子，别的黄疸的孩子就没有办法了，就是循环的使用。
还有是使用光疗灯，就是拿光管照在孩子身上也可以。另外国外还有人用蓝光毯，就是包着孩子，他老接触孩子。更简单的就是搞一个小房间，上面都是蓝光，把孩子都放在里面，这样的话效率就更高了。我国用的都是蓝光箱或者蓝光灯已经够了。蓝光毯你要天天包着，太热，所以不太适用。我们照了光疗以后，胆红素是否马上会下降呢？不会的，一天下降2个毫克足了。或者是保持着不上升。