新生儿黄疸，讲座内容（一）

主持人：各位网友、各位同道、各位医生，大家下午好，现在是中华医学会全科医学分会和飞华健康网共同举办的节目，今天主讲是北京儿童医院内科吴明昌教授。
吴明昌：我们今天讨论两个病例，第一个病例是早期新生儿的黄疸，第二个是晚期新生儿的黄疸。
先说第一个，第一胎的足月儿，出生体重3200后，生后母乳喂养，第二天出现黄疸，第三天加重，大便黄，查体，除了黄疸外并无其他阳性体征,对于该病例，第一黄疸的诊断，第二需要什么实验室检查，第二怎样治疗，第四何时专员。
皮肤胆红素与血清胆红素，皮肤胆红素是经过换算,由仪器根据指数的不同，可以换算成血清总胆红素，皮肤胆红素作为筛查来用，特别使用于基层单位。
现在我们讨论第一个问题，黄疸的诊断和鉴别诊断，首先我们要知道什么叫做生理性的黄疸，因为孩子出生以后多少都有一点发黄，一般老百姓都说，出生以后黄一点没有关系，这个究竟是不是病？
首先我们讨论第一个生理性黄疸不算病，病例是生后出现，四五天黄疸最重，总胆红素最高到12.9毫克每毫升，毫克是要把血清测出来的数除以17.1等于胆红素的每毫升。这一例，首先知道皮肤胆红素是14毫克每毫升，我们可以看一下峰值，正常是12.9，这个孩子是14，显然就比12.9高了，已经超过峰值的数，这个孩子还是算生理性的黄疸还是病理性的呢？我们先看排除生理性黄疸的标准，这个是在1981年国外的教科书上制定的，他是由一个世界有名的新生儿的专家艾莫尔写的，他在1981年写的新生儿的书已经定出了标准，现在这本书就把新生儿学这个人命名为这个人的名字，就是这个人的新生儿的这版，一直到1999年的这版是第七版了，这个还是那个标准，是否这个标准经过10多年的研究，这个标准还合适吗？这个就是底下要说的问题。第一个是出生24小时之内出现了黄疸，生理型的黄疸是第二天第三天出来的，如果出生的这个孩子第一天就发黄就不是正常现象，根据我们肉眼能够看到黄疸，经过皮肤胆红素或者血清胆红素都是在50毫克每分升，只要第一天肉眼看到这个数的，第二个我们要看第一天发黄，第二天加重，就是说如果每天超过5毫克以上，就不算生理的了，如果超过的话，我们拿经验判断，第一天看见了是5毫克，如果第二天还很重的话，就要警惕了，赶紧测皮胆是超过10了。这个时候就要拿皮胆测算，如果超过10，就是不正常的。
下面我们再看最早能够高到多少，足月儿能够到12，为什么现在加到12.9呢？因为大家对这个黄疸进行更深入的研究，看到统计调查的样本量多大，峰值到多少，是根据国外的材料制定的，都是上千个病人总结的。12.9为什么不写成13毫克呢？那是因为科学统计学得出来的结论，我们临床大夫要注意，如果超过13，就接近峰值了。第一天出现黄疸不正常。第二天如果加重每天超过5个毫克也不行。第三天峰值是在13，超过13也是不正常的。这是最主要的三天。早产儿今天不讲，我们今天讲的是足月儿。今天我们讲的是间接胆红素的增高。还要再看黄疸什么时候退，如果足月儿黄疸持续在一个星期以上还不退，就要警惕了，这个黄疸有可能不正常。这个标准从80年代到90年代用了十几年了，这个标准是否还可以再用？就是说对这个标准进行进一步的探讨。总胆是14毫克，已经超过了，我们这个孩子生下来了，总胆两天出现，三天加重，这个已经不正常了。
我们先看影响生理型黄疸峰值的因素，第一个看种族，亚洲人、非洲人、印第安人等等就叫有色民族，我们是黄种人，底下还有黑人，凡是有色人都比欧美白种人高。这个高有什么原因造成的呢？我们先了解胆红素的来源，胆红素是从红细胞分解产生的血红素，由血红素再变成胆绿素，胆绿素再转换成胆红素从大便排出。最近这几年，转换的过程中要放出一氧化碳，在分解过程中的一氧化碳就被肺呼吸掉了，还有保持在血循环中间，跟血红蛋白结合。如果跟血红蛋白就叫碳氧血红蛋白。如果测出这个，我们就可以测出一氧化碳的量，直接可以证明，为什么可以黄疸呢？这个数高了，这个数一高，必然会产生新生儿的黄疸，这是现在已经可以用直接的方法来测定。国外在90年代已经开始做这方面的工作，儿童医院在2000年左右把这项工作开展了。
我们再看黄疸的峰值，影响黄疸峰值在美国、香港、日本、以色列都有很多的报道，生理性黄疸究竟能最高高到多少？就看百分位。我们原来定的是最高值是12.9，95%以上算是不正常，12.9到17、18之间，这段的黄疸是正常吗？这个就是大家所研究的问题。现在北京协和医院也统计了870多例新生儿的黄疸，取的平均值是11.9加减3.14，就是我们原来运用的标准是12毫克，就是有一个差，还可以高一点，国外是12.9，我们跟它也很接近。再看95的百分位，这个跟国外测定是一样的——17.7。也就是说在18毫克以下，这个范围是否正常，也是我们关心的问题。在这组里面特别注意到了，大于12.9毫克每分升就是所谓达到峰值的究竟是多少呢？算三分之一，就是说三分之一的病人是在12.9以上，12.9到底算不算最高限呢？继续往下看。
看到这个黄疸的时候，我们还要注意地区，高原地带肯定比平原地带黄疸要重，因为高原缺氧，血红蛋白就高，红细胞破坏的就多，这样就产生胆红素，所以高原地带的人更黄一点。遗传跟红细胞膜的稳定有关，如果不稳定，破坏又多，自然黄疸就高，这是国外测算出来的，遗传的因素是红细胞膜。另外喂养的模式也跟胆红素高低有关系。比如说过去以12毫克每分升来算，这要算不正常的话，母乳喂养占13%，人工喂养占4%。我们再来15毫克来算，因为这个比12毫克要高，比17、18要低，15毫克叫做中度的黄疸，这样的病人在母乳2%，在人工喂养占0.3%，可见母乳喂养的孩子黄疸要高一点。
母乳喂养儿在生后七天以内的，母乳喂养而超过胆红素峰值的发生率在美国有人做了，70年代按照12毫克算，90年代按照12.9毫克，母乳喂养儿占33%。前面为什么说占13%？那个是更早作的，这个是现在做的。现在为什么高了呢？因为世界卫生组织提倡的是母乳喂养，母乳喂养一普及，黄疸发生率自然就高了。到80年代、90年代还有报道已经占到5、60%母乳喂养儿。这个就是我们现在对黄疸知识的更新。
我们就把母乳喂养发生的黄疸叫做两大类，第一叫做母乳喂养性的黄疸，叫做早发性的黄疸。什么叫做早发性的黄疸呢？因为跟喂养有关。还有一种晚发性的黄疸。