新生儿缺氧缺血性脑病影像学检查价值探讨

浙江中西医结合杂志 2000年第6期第10卷 经验交流
作者：许天佑　林景晖
单位：（浙江省桐乡市第一人民医院　桐乡 314500）
　　自1993年2月至1998年12月按韩氏标准^［1］收治缺氧缺血性脑病新生儿(HIE)，全部或部分病例作了头颅CT、头颅B超检查，现将结果报道如下。
　　1　临床资料
本组242例，男158例，女84例，日龄＜24小时20例，1～3天76例，＞3天146例。胎龄＜37周30例，37～42周190例，＞42周22例。出生体重＜2500g28例，2500～4000g178例，＞4000g36例。按HIE临床分度^［1］轻度139例，中度82例，重度21例。
　　2　检测方法及结果
　　2.1　头颅CT检查：全部HIE患儿，于出生后2小时～7天进行检查。按CT分度^［1］，轻度62例，中度94例，重度56例，正常30例。提示有脑水肿212例，其中166例合并有颅内出血。CT分度与临床分度的关系见表1。
表1　CT分度与临床分度的关系　　　　例

CT分度 临床分度 合计 轻度 中度 重度 正常 24 6 0 30 轻度 52 8 2 62 中度 59 35 0 94 重度 4 33 19 56 合计 139 82 21 242

　　2.2　头颅B超检查：181例HIE患儿出生后3小时～7天进行检查，提示有脑水肿170例，其中49例合并有颅内出血。B超与CT对颅内出血和脑水肿诊断情况见表2。
表2　头颅CT和B超检查结果　　　例

检查项目 颅内出血 脑水肿 n SAH SDH IVH IPH 头颅CT 242 131 17 13 5 212 头颅B超 181 22 10 12 5 170

纳洛酮治疗中 重度新生儿缺氧缺血性脑病临床疗效

【摘要】   目的：观察纳洛酮 治疗 中、重度新生儿缺氧缺血性脑病的临床效果。 方法 ：将79例中、重度新生儿缺氧缺血性脑病患儿随机分为治疗组与对照组，对照组采用综合治疗，治疗组在综合治疗的基础上加用纳洛酮，每天0.4 mg，加入10％葡萄糖30 mL内持续静脉泵控（8 mL/h～10 mL/h），连用3 d～5 d。结果：治疗组总有效率91.5％，对照组总有效率73.7％，P<0.01。结论：纳洛酮治疗中、重度新生儿缺氧缺血性脑病疗效显著。

【关键词】   纳洛酮；新生儿；缺氧缺血性脑病

　　新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧，脑血流减少或暂停，而导致胎儿或新生儿脑部损伤［１］。至今仍是威胁新生儿生命和健康的严重疾病，除窒息复苏外尚无公认的有效防治方法，虽然产科和新生儿监护技术不断 发展 ，但HIE发病率仍很高，病死率和成活者神经系统后遗症的发生率均较高［２］，因此HIE的早期诊断以及及时规范治疗，越来越引起所有儿科工作者的重视。我科2004年1月～2006年1月在收治的中、重度HIE患儿中，在综合治疗的基础上加用纳洛酮治疗疗效明显，现 总结 如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　我科2004年1月～2006年1月共收治中、重度HIE患儿79例，其中男46例，女33例，全部为生后24 h内入院，体重<2 500 g 24例，2 500 g～4 000 g 44例，>4 000 g 11例。 自然 分娩46例，胎头吸引助产23例，剖宫产10例。生后重度窒息33例，轻度窒息46例。窒息原因多为胎儿宫内窘迫，羊水污染，脐带绕颈，胎膜早破，羊水少及妊高征等。

　　1.2  临床表现
   
　　所有病例均有不同程度的意识障碍（嗜睡、昏迷），肌张力减低或增高，原始反射减弱或消失，其中：惊厥28例，中枢性呼吸衰竭8例，前囟紧张或饱满62例，心音低钝15例。

　　1.3  诊断标准
   
　　所有患儿均符合1996年全国第四届新生儿学术会议（杭州）修订的《新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断依据和分度》标准。其中中度HIE 66例，重度HIE 13例。

　　1.4  颅脑CT改变
   
　　本组病例入院1 W后均给予头颅CT扫描，其CT分度为轻度20例，中度54例，重度5例。CT扫描主要表现为脑实质低密度灶，10例合并颅内出血，其中9例为蛛网膜下腔出血。

　　1.5  治疗方法
   
　　入院后随机分为治疗组与对照组，治疗组41例，其中男23例，女18例，中度HIE 33例，重度HIE 8例。对照组38例，其中男23例，女15例，中度HIE 33例，重度HIE 5例。两组在性别、HIE程度方面均无差异，对照组给予综合治疗，供给氧气，维持良好通气换气功能，纠正酸中毒，维持良好的循环功能，使心率和血压保持在正常范围，为保证各脏器的血液灌注，酌情使用多巴胺（2.5 mg～5 mg）/(kg·min)，维持血糖在5 mmol/L，及时监测血糖，严格控制输液量及输液速度。控制惊厥，首选苯巴比妥钠，负荷量15 mg/kg～20 mg/kg，若不能控制惊厥，1 h后再加用10 mg/kg，12 h后给予维持量5 mg/(kg·d)，连用3 d～5 d，颅压高者及时给予呋塞米0.5 mg/kg～1 mg/kg静注，严重者给予20％甘露醇，每次0.25 g/kg静注，6 h～8 h 一次，并给予维生素K1，能量合剂、果糖、脑活素等。治疗组在以上治疗基础上常规及时给予纳洛酮，每天0.4 mg，加入10％葡萄糖30 mL内持续泵控静点（8 mL/h～10 mL/h），连用3 d～5 d，重度患儿均采用首次0.05 mg/kg～0.1 mg/kg静脉推注，间隔5 min～10 min后重复一次，然后再按0.4 mg加入10％葡萄糖30 mL内持续泵控静点，连用3 d～5 d或直至临床症状体征消失，原始反射恢复。

　　1.6  临床疗效判定标准

　　1.7  结果
   
　　 治疗 组和对照组总有效率比较，有极显著性差异（P＜0.01）。治疗组用纳洛酮后未见不良反应，见表1。

　　表1  两组疗效比较（略）

　　两组比较提示：纳洛酮治疗中、重度HIE疗效确切，可以提高HIE治愈率，减少后遗症发生。

　 　2  讨论
             
　　HIE 目前 主要采用综合治疗措施，三个维持，三个对症及抗氧化剂，脑细胞营养剂等，及早、序贯、足疗程治疗。三个维持是指：①维持良好通气功能；②维持脑和全身良好的血液灌注；③维持血糖在正常值（4.16 mmol/L～5.55 mmol/L）。三个对症是指①控制惊厥；②降低颅内压；③减少脑干损害［１］。
         
　　纳洛酮（NaloxoneNX）是1960年合成的阿片受体拮抗剂。近年来广泛在临床 应用 于窒息、休克、昏迷、药物中毒、脑病等抢救治疗中，据报道均取得了明显疗效。
         
　　任何原因引起的神经系统损害都是导致内源性阿片受体释放增加，纳洛酮为阿片受体拮抗剂，能自由通过血脑屏障，与阿片受体成专一结合，亲和力强于吗啡或脑啡呔。结合后能有效地阻断内源性阿片样物所介导的各种效应［４］。
         
　　近年来 研究 表明，围产期窒息的新生儿血浆及脑脊液中脑啡呔，β-内啡呔及强啡呔均增高，窒息愈重含量愈高。β-内啡呔增高与脑水肿严重程度呈正相关。说明β-内啡呔参与了新生儿窒息后脑损伤的病理生理机制。β-内啡呔通过降低脑干神经细胞对二氧化碳的敏感性而起抑制呼吸的作用。β-内啡呔可降低血管交感神经张力导致血压下降，心输出量减少，心率减慢，加重脑损伤后的脑水肿形成［４］。
          　　
　　有作者用纳洛酮治疗新生儿HIE，纳洛酮能降低HIE新生儿血浆β-内啡呔水平，抑制氧自由基损伤［４］，使临床症状得到明显改善。我们在临床使用中观察到，HIE患儿使用纳洛酮后，在意识恢复、缩短昏迷和昏睡时间，原始反射恢复方面，疗效明显，我们的经验是越早用越好。可增强脑细胞抗缺氧的能力。控制脑水肿的进一步 发展 ，缩短病程提高治愈率，减少后遗症的发生。
         
　　纳洛酮使用安全性较大，尚未发现中毒及不良反应病例，我们认为纳洛酮治疗HIE患儿，疗效确切，建议一旦患儿HIE确诊，应常规及早使用，以提高HIE患儿的治愈率及生存质量。

【 参考 文献 】
  　　［１］ 杨锡强，易著文主编．儿 科学 .第６版.北京：人民卫生出版社，2004：277～228.

　　［２］ 赵临风．HIE预后［J］.中华儿科杂志，1996，34：76.

　　［３］ 陈荣华，陈树宝，朱启钅容，等主编.儿科查房手册.南京：江苏科学技术出版社，1999：26～27.

　　［４］ 钱培德，张少丹.纳洛酮在新生儿疾病中的应用. 中国 实用儿科杂志，2001，16（3）：183.< p="">

新疆维吾尔族与汉族新生儿缺氧缺血性脑病的CT对照分析

【摘要】  目的 探讨维吾尔族与汉族新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的CT表现特点及预后。方法 对165例维吾尔族和140例汉族HIE的患儿进行随访复查，并分析CT表现特点。结果 本组165例维吾尔族HIE患儿中，随访复查51例恢复正常，62例均有脑萎缩、脑穿通畸形、脑钙化灶等不可逆后遗症的表现；140例汉族HIE患儿中，随访复查78例恢复正常，26例有脑萎缩、脑穿通畸形、脑钙化灶等不可逆后遗症的表现。结论 维吾尔族与汉族HIE患儿，其预后有一定差别。

【关键词】  新生儿 新生儿缺氧缺血性脑病 体层摄影术 X线计算机

    CT comparative analyses of hypoxic ischemic encephalopathy in neonate of Uygar and Han in Xinjiang

    DUAN Jian-guo，ZHANG Ji-jun，QIU Xiao-li.Medical Imaging Center，The First People’s Hospital of Akesu，Akesu 843000，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the CT features and prognosis of hypoxic ischemic encephalopathy(HIE) in neonates of Uygar and Han in Xinjiang.Methods  The CT features of the HIE were analyzed and followed-up in 165 Uygar cases and 140 Han cases.Results  Of the 165 cases in Uygar，51 cases were normal，and 62 cases were cerebral atrophy，porencephaly and calcification;Among the 140 cases in Han，78 cases were normal，and 26 cases were cerebral atrophy，porencephaly and calcification.Conclusion  There is differentes prognosis between Uygar and Han neonate with HIE.

    ［Key words］  neonate；hypoxic-ischemic encephalopathy;tomography，X-ray computed

    新生儿缺氧缺血性脑病（neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是新生儿在出生前、出生时或出生后由于多种原因引起的窒息造成机体缺氧及循环系统发生障碍所引起新生儿出现一系列病理生理改变［1］，尤其是对脑部的影响较为严重，是新生儿死亡和以后造成神经系统发育障碍的主要原因。本研究回顾性分析165例维吾尔族和140例汉族HIE患儿的CT表现和预后，以提高对其认识。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集2000年2月～2007年2月在我院就诊，CT诊断为HIE患儿305例，其中165例为维吾尔族，140例为汉族，男176例，女129例，年龄为24 h～28天，临床均有缺氧窒息史。临床表现主要有过度兴奋、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷、肌张力减弱或低下、原始反射消失、惊厥等。

    1.2  检查方法  采用日本岛津公司SCT-3000TXCT机检查140例，采用PHILIPS MX8000 Dual-slice全身螺旋CT扫描机检查205例，层厚、层距均为5～10 mm。所有患儿均于入院后行头颅CT扫描，6例死亡外，其余均进行CT复查1～4次，另外，还进行临床检查、智力测定和有关的实验室检查。

    2  结果

    2.1  HIE的CT表现及分度  HIE的CT诊断标准分度按1996年10月杭州会议修行标准［2，3］，分轻、中、重三度。轻度CT表现为脑白质内低密度灶呈散在片状分布，范围少于2个脑叶；中度CT表现为脑白质内局灶性片状或不规则低密度灶，分布于2个以上脑叶，灰白质界限模糊；重度CT表现为脑白质弥漫性低密度灶，分布于各脑叶，但基底节、小脑实质密度正常，灰白质界限消失，侧脑室受压变窄，脑裂脑沟变浅消失（图1）。本组165例维吾尔族患儿中，轻度69例（41.81%），中度66例（40.00%），重度30例（18.18%）；140例汉族患儿中，轻度76例（54.28%），中度46例（32.86%），重度18例（12.86%）。

    2.2  合并颅内出血情况  本组165例维吾尔族患儿中，合并颅内出血94例（56.97%），其中蛛网膜下腔出血（SAH）67例（40.61%），脑室内出血（IVH）10例（6.06%），硬膜下出血（SDH）8例（4.85%），脑实质出血（IPH）6例（3.63%），室管膜下出血（SEH）3例（1.82%），其中混合性出血（图2）30例（18.18%）；140例汉族患儿中合并颅内出血64例（45.71%），其中蛛网膜下腔出血（SAH）50例（35.71%），脑室内出血（IVH）6例（4.29%），硬膜下出血（SDH）4例（2.86%），脑实质出血（IPH）2例（1.43%），室管膜下出血（SEH）2例（1.43%），其中混合性出血14例（10%），见表1。表1  维吾尔族和汉族HIE合并颅内出血情况 表2  维吾尔族和汉族HIE预后情况

    2.3  随访复查及预后  本组165例维吾尔族患儿和140例汉族患儿的随访复查中，维吾尔族患儿有24例有神经系统症状和体征，占14.55%，CT表现有62例出现脑萎缩（图3）、脑穿通畸形（图4）、脑钙化灶等不可逆后遗症的表现，占37.58%；汉族患儿有10例有神经系统症状和体征，占7.14%，CT表现有26例出现脑萎缩、脑穿通畸形、脑钙化灶等不可逆后遗症的表现，占18.57%。见表2。

    3  讨论

    3.1  HIE的发病机制及病理基础  HIE一般认为主要由于窒息等各种原因可使新生儿发生或侧重于缺氧，或侧重于缺血，或两者均有，缺氧与缺血互为因果，最终造成脑组织内能量代谢障碍，脑细胞内外发生不同程度的水肿，严重者脑细胞发生坏死、液化，出现软化灶。由于患者的缺氧使颅内毛细血管的通透性发生改变，血液再次灌注时易引起血管破裂而发生不同形式的出血［4］。HIE的病理基础主要有两方面，第一方面是缺血性病变，主要有以下3个部位的改变：（1）脑动脉梗死；（2）脑室周围的白质软化；（3）旁矢状区的损伤。同时由于新生儿血压处于被动状态，血压忽高忽低，如在早产儿时，血压较高，靠近毛细血管的穿枝动脉压力也随之增高，易导致脑水肿，且脑室周围的毛细血管脆弱易于破裂引起脑室内出血，而脑室内出血后易引起血管痉挛和脑组织的缺血并导致以上部位的脑损伤［5］。另一方面是缺氧性病变，主要有两种：（1）选择性神经元坏死，病变累及1～3个脑叶或整个大脑半球，呈现普遍性的密度减低改变，灰白质之间对比度消失，脑室缩小，而小脑及脑干密度正常(呈相对高密度);(2)基底神经节脑损伤(双侧对侧性改变)［6］。

    3.2  HIE的脑部CT表现  (1)脑水肿:脑水肿是HIE时早期脑损害的主要表现，病变部位主要在脑白质，表现为脑白质内低密度灶。正常新生儿脑白质CT值为18～28 HU（平均为22 HU）。HIE患儿因为有脑水肿的存在，低密度区CT值更低，一般都小于18 HU，脑白质低密度区范围扩大，灰白质分界模糊。本组165例维吾尔族患儿和140例汉族患儿中，所有病灶最低密度CT值均在18 HU以下。（2）脑梗死：少见。有文献报道，HIE时脑梗死多发生在大脑前、中、后动脉交界末梢部位［7］。（3）合并颅内出血：以蛛网膜下腔出血多见，还可见脑室出血、硬膜下出血、室管膜下及脑实质出血［8］。本组165例维吾尔族患儿中合并颅内出血为94例（56.97%），其中蛛网膜下腔出血（SAH）67例（40.61%）；140例汉族患儿中合并颅内出血64例（45.71%），其中蛛网膜下腔出血（SAH）50例（35.71%）。由此可见，维吾尔族患儿合并颅内出血的发生率明显高于汉族患儿，而蛛网膜下腔出血的发生率并无显著差异。

    3.3  新疆维吾尔族与汉族HIE预后  从结果可以看出，新疆维吾尔族HIE患儿有14.55%在随访和复查中有神经系统症状和体征，37.58%CT表现有脑萎缩、脑穿通畸形、脑钙化灶等不可逆后遗症的表现；而汉族HIE患者以上情况分别仅为7.14%和18.57%，因此，新疆维吾尔族HIE患者的预后较汉族HIE患者的预后差。笔者认为其主要原因是维吾尔族患者因生活条件等种种原因不去医院及时就诊，产前没有科学合理的保健，一部分患者在家出生，出生时有窒息及不合理喂养史，在发现临床症状异常才引起重视，未能早期诊断和及时治疗。目前认为新生儿HIE的预后如何，主要在于早期的诊断和及时的治疗，只有这样才能有效地保证新生儿生存质量。另外，部分维吾尔族患者居住在海拔高的山区，大气中的平均氧含量比较低，氧分压低，母体与胎儿处于一个长期的低氧环境中，虽然机体有代偿功能，但也有一定的代偿范围，因此，母体在高海拔低氧环境下妊娠、分娩，同时合并围生期窒息时，其发生缺氧缺血性脑损伤的程度较重。

【参考文献】
  1 Pettersson H.The encyclopaedia of medical imaging.Sweden ’s Nycomed Amersham:Institute，2001，50.

2 韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度.中华儿科杂志，1997，35（2）：99.

3 邹其源，陈雄进，李艳，等.足月新生儿缺氧缺血性脑病的CT表现.中国医学影像学杂志，2002，10（3）：210.

4 徐赛英.实用儿科放射诊断学.北京：北京出版社，1999，97-104.

5 吴天，李欣.新生儿缺氧缺血性脑病的CT诊断.实用放射学杂志，2002，18(9):804.

6 Sugman S，Atsukawa K，Kusano K，et al.Clinical consideration of patients with neonatal hasal ganglia-thalmic lesions due to hypoxic ischemic encephalopathy.No To Hattatsu，1994，26(4):295.

7 Barkovich AJ.Pediatric neuroimaging，2nd ed.Philadephia：Lippincott Raven，1996，128.

8 徐文彪，刘立炜，周少毅，等.新生儿缺氧缺血性脑病合并颅内出血的CT表现特点及其预后.实用放射学杂志，2004，20（5）：451.