金匮要略》络病理论探讨

文/程 革
《金匮要略》(以下简称《金匮》)乃张仲景治疗内伤杂病的专著，书中记载了四十多种疾病，涉及内、外、妇等科，其中不少疾病属于络病及其相关病证的范畴。如肝着、虚劳干血、积聚、癌病、中风、黄疸、水气病、胸痹、血痹、出血证和月经不调等。本文根据《金匮》有关论述，试从病因病机、临床症状、治则和治法等三个方面对张仲景络病理论作初步的探讨。
1 对络病病因病机的认识
由于络脉不仅分布于人体的体表，还分布于人体之里，构成多层次的广泛网络系统，所以无论是风、寒、湿、热等外邪侵袭肌表，还是情志或脏腑功能失调等原因，都可以导致络脉功能的失常而出现络病的相关证候。具体而言，<金匮>关于络病病理机制的认识可以概括为以下几点：
外邪入络风、寒、湿、热等外邪单独或兼夹侵入体表之络脉，与络中气血相搏击，可致络脉痹阻而发病。如湿邪兼夹风寒深入关节筋脉，痹着表络，发为湿病；风湿或寒湿之邪流注于关节筋骨之间，经络痹阻不通，日久气血运行不畅而发为疼痛遍历关节之历节病。
痰饮阻络 络脉有灌渗人体津液之功能，若津液代谢失常，痰饮内生，则易阻于络脉而产生病变。如痰饮乘虚而留聚于胸络内外，导致胸络痹塞不通，则可出现胸痹诸症；又如疟病日久，疟邪与痰瘀交阻于络脉，最终形成疟母居于胁下。
瘀血凝络 络脉的主要功能是运行人体气血。若邪阻于络脉，无论是外邪入络，还是机体功能失调后的病理产物阻于络脉，则络中气血运行受阻而瘀滞，最终导致瘀血阻络。瘀血凝络是络病基本的病理机制。《金匮》中肝着、干血劳等病证都由瘀血凝络所致，是典型的络脉病证。肝着之发病，就是由于肝脏受邪，疏泄失职而肝络郁滞所致；虚劳干血即是由于虚劳日久不愈，经络气血运行不畅。瘀血凝滞而致。
络脉空虚络脉具有渗灌血气的功能，络脉血气不足，容易导致邪气的留滞而发病。例如，《中风历节病脉证并治第四》篇在论述中风病机时云“寸口脉浮而紧……浮者血虚，络脉空虚“，就是指因为机体因营卫气血不足。卫外不固，风寒乘虚侵袭，导致络脉痹阻，阴血涩滞，而出现中风病肢体麻木的症状。由此可见。络病的发生除了与感受邪气有关以外，络脉自身的空虚也是导致疾病发生的重要原因。
络脉损伤情志过激、脏腑功能的虚损。以及跌仆折伤等多种原因也均可导致络脉本身的损伤，出现各种临床症状，其中以出血之症最为多见。《灵枢·百病始生》云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。“由此可知，《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇所论述的吐、衄、下血、瘀血病证，都与络脉的损伤有关。
2对络病临床症状的认识
由于络脉遍布于人体的表里、上下，络脉病变可以出现多种多样的临床症状。对此，张仲景已有深刻的认识，他在《金匮》有关条文中对络脉病证出现的症状有详尽的描述，其中提到的典型症状有：
肌肤不仁 《中风历节病脉证并治第五》篇云：中风“邪在于络，肌肤不仁”；又《血痹虚劳病脉证并治第六》篇云：“血痹阴阳惧微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状“。患者出现肌体麻痹不仁的症状，乃邪阻络脉，气血运行不畅，络脉痹阻之故。
局部包块络脉中瘀血与痰饮等病理产物痹阻日久，加之气机郁结，聚集而不散，肌体局部可见有形之包块，这也是络病的典型症状之一。如《疟病脉证并治第四》篇云：“病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解；如期不差，当云何?师日：此结为瘤瘕，名日疟母”。就是因为疟病迁延过久，疟邪与痰瘀胶结，阻滞于络脉，则可形成包块居于胁下，即所谓疟母。再如《妇人妊娠病脉证并治第二十》篇和《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》篇论及瘕病和积病，也都是络脉瘀阻。气血运行不畅而形成的体内有形包块。出血症 出血症是络病常见的典型症状。无论是阴络，还是阳络的损伤都会导致出血之症。《金匮》所论“吐血”、“下血”、“衄血”等症，均是湿热、实热或虚寒损伤络脉的见证。疼痛疼痛，尤其是日久不愈者，多为络脉痹阻的表现，因为络脉痹阻，不通而痛。《胸痹心痛短气病脉证治第九》论及胸痹“胸背痛”、“心痛彻背”之症，多为痰瘀痹阻心络所致。湿病之疼痛症，亦为湿邪兼夹风寒痹阻表络的缘故。此外，中医有“久病入络”之说，久治不愈的其他疼痛证，多可从络病来辨证。水肿外邪和瘀血等内生病理因素阻滞络脉。使得络脉不能正常灌渗津液，溢于络脉之外则可出现水肿的症状。如《水气病脉证并治第十四》篇所论血分，“经水前断，后病水，名血分”。即为女子经停在先，络脉瘀阻。津液渗溢络脉之外，而后出现水肿之症。除上述络病的典型症状外，《金匮》中还记述络病的其他许多症状，如湿热入络所致的黄汗；瘀血阻络日久．新血不生，肌肤失于濡养，导致面目暗黑、肌肤甲错等症。总之，通过分析《金匮》的论述，可以看出张仲景对络病症状的认识已经比较全面。
3对络病治法方药的认识
《金匮》中关于络病及其相关病证的治疗有着丰富的内容。其特点在于：第一，对于络病的治法，在《内经》的基础上已经有了进一步的发展和完善；第二，创制了不少治疗络病的有效方剂，它们仍是现代临床治疗的常用方。具体而言：
行气化瘀通络法 由于气血的瘀滞是络脉疾病的基本病理变化，因而行气化瘀通络法是《金匮>治络病最常用的方法，其药物由行气药和活血化瘀药配伍而成。《金匮>中运用此法的代表方剂有旋覆花汤、下瘀血汤、抵当汤等，其中的常用药物包括旋覆花、新绛(茜草)、大黄、桃仁等。
化痰逐瘀通络法化痰逐瘀通络法也是临床常用的络病治法之一。对于痰瘀阻络所致的络脉病证，张仲景在治法上同时着眼于化痰和逐瘀两个方面。这在其组方中得到了充分的体现，如《金匮》中治疗络病的鳖甲煎丸等方剂中，不仅使用了桃仁、丹皮、芍药、大黄等化瘀之品，同时还配伍了半夏、葶苈、石苇、瞿麦等利水化痰的药物。
虫蚁搜剔通络法此法属张仲景首创的络病治法，对后世络病的治疗有很大的影响。因虫蚁类药走窜善行，能搜剔血络，故此法一般适用于络病日久，痰瘀交结之痼疾，如虚劳干血、疟母等。由于此类药物化瘀之力较强，也适用于络病使用行气化瘀通络、化痰逐瘀通络两法无效、属病重药轻者。此类代表方剂有鳖甲煎丸和大黄廑虫丸等，常用的药物有虻虫、蜣螂、鼠妇、廑虫、水蛭、蛴螬等。
由于络病总的病理机制在于络脉的瘀滞，所以，络病虽有多种治法，但各种治法都离不开通络，张仲景在用药时大多用辛味之品，如桂枝、薤白、生姜、葱和酒等，取其发散通络的功效。此外，张仲景在络病峻剂，尤其是虫蚁搜剔通络类方剂的制剂方面有两个特点：一是丸剂缓功；二是以蜜为丸。峻剂丸剂和以蜜制丸的目的在于缓其药性，以图缓攻，使得活络而不伤正，邪去而不致虚。这种制剂方法也正体现所谓络病日久要讲究缓图，即讲究“络病工夫”之意。
综上所述，《金匮》络病理论是张仲景对《内经》络病理论的完善，特别是为络病的临床辨治奠定了基础。而后世医家喻昌、王清任、叶天士等医家又在其基础上进一步发展，形成了比较系统、完整的络病理论体系。可以看出，张仲景在中医络病理论的形成和发展过程中起到了承上启下的作用。现今，深入研究张仲景络病理论。对于完整理解中医络病理论，提高临床治疗疾病，特别是多种疑难病证有着重要的指导意义。