150例肺结核合并感染霉菌感染的临床观察分析

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肺结核病由于病程长〈初治6-9个月,复治12-18个月〉,治疗联用药多〈一般为3-4联或更多〉,尤其是对广谱、高效抗生素利福平需长期的服用,极易造成二重感染,使肺结核合并霉菌感染成为最常见的合并症之一。
据文献报道,肺结核合并霉菌感染呈上升趋势,肺结核合并霉菌感染提示肺结核病人免疫力极度低下,应引起临床工作者特别是临床防痨工作医师的高度重视。
本文对2001年1-12月收治的各类型肺结核合并霉菌感染的150例病人进行了临床观察分析,欲从中悟出些有益的启迪,更欲起到抛砖引玉的作用,祈盼引起名家的关注。
一、 一般资料
150例肺结核合并感染霉菌感染的病人中
1、性别:男性,113例,占总感染病例的75.3%;女性,37例,占总感染病例的24.6% 男性大于女性
2、年龄,年龄跨度很大,分布于18-73岁之间,平均年龄为45.5岁,36-60岁的病人127例占总  感染病例的84.6 %,其中男性122例,占总感染病例的96% ,女性5例,占总感染病例的4%。
3、季节一季度18例,占总感染病例的12%;
二季度 37例,占总感染病例的24%;
三季度 48例,占总感染病例的32%;
四季度 57例,占总感染病例的38%;
主要分布在秋季及初冬季。
4、病型,Ⅰ型肺结核,感染霉菌数为0例;Ⅱ型肺结核,感染霉菌数为32例;Ⅲ型肺结核, 感染霉菌数为69例; 结核性胸膜炎 感染霉菌数为49例。 以Ⅲ型最多
5、病程,病程最短的1.5月,最长的33年,平均3.8年。据统计病程小于一年者19人,占总感染病例的12.6%。大于3年者131人,占总感染病例的87.4%。结果,病程长,感染率高。入院时即合并有霉菌感染者98例,占总感染病例的65.3%,入院后发生霉菌感染者52例,占总感染病例的34.7% ,结果入院后感染霉菌例数明显低于入院例数----与文献报道不同。
二、诊断标准
利用痰涂片,在病人痰中连续两次找到白色念珠菌体或菌丝,并行三次培养为同一种霉菌生长,则诊为肺结核合并霉菌病例。
三、 肺结核合并霉菌感染原因的临床分析
1、院前感染率高 共98例,占总感染率的65.3%。
对所有新入院病例一律行痰霉菌检测,结果发现98例病人感染有霉菌,占总感染率的65.3%入院前感染高与长期服用利福平有关,据98例病人中无一例没有使用过利福平的历史,最长达5年余,最短1.5月,平均17.3月,利福平为广谱抗生素,长期服用,极易造成机体内菌群紊乱,发生二重感染。
2、入院后感染率低 52例与文献报导不一致,本文认为入院后不再用利福平,若需要服用时,则将利福平改为利福喷丁,服用利福喷丁显然比口服利福平的霉菌感染率低,可能因为利福喷丁服用次数少,药量少有关,亦可能病人住院天数少之故,一般住院天数煤22-27天左右。
3、长期使用抗生或滥用抗生素是造成霉菌感染的重要原因肺结核病人几乎都来自于最基层的普通老百姓,基层卫生院、站、所设备简陋,人员素质差对结核病的专业知识, 检查诊断方法较薄弱。所以,肺结核病人往往在基层延误诊断2-8周左右,绝大多数病人,在基层按感冒、抗炎长期治疗无效才转上级医院虽然诊断明确但趋于经济效益,截留病人,进行不正规治疗,待病人转至结核病医院时,患者已较长期使用抗生素或达到滥用抗生素的地步,造成复治造成二重感染。
4、激素的作用
①在基层为控制体温,常常并用皮质激素,据对150例肺结核合并霉菌感染的病人的了解,69例曾在基层使用过皮质激素,27例不知道是否用过,仅有54例未用过激素,结核本来就是免疫力低下或新说法 免疫缺乏症,再使用免疫抑制剂,势必使机体免疫力更趋低下,使机体内的条件致病菌---霉菌,乘机生长,造成二重感染。
②某些结核病人,如肺结核合并结核性渗出性胸膜炎,腹膜炎、心包炎、脑膜炎的病人,临床上常并用糖皮质激素,使机体免疫力再度下降,易并发霉菌感染。
5、肺结核病属慢性消耗性疾病,患者前期患病,食欲不好,消耗很大,营养状况欠佳,150例肺结核伴霉菌感染病例血红蛋白一项测定男小于120G 女小于105G共72例,几乎占总感染病例的50 ,故营养差也是易感染霉菌的一个原因。
6、肺结核病的治疗周期长,联用药物多,一般为3-5联,复治病人尤其是MDR-TB的病人联用药物更多5-7联,易造成菌群失调,霉菌乘机生长繁殖,造成二重感染。
7、季节是合并霉菌感染的症状之一
3-4季度是秋雨绵绵的梅雨季节,潮湿、湿热、低气压是霉菌生长繁殖的好条件,肺结核是慢性疾病,免疫功能低下,故易入侵肺部造成感染。
8、性别、年龄。就本文150例肺结核合并霉菌感染的临床统计,男性113例,女性37例,男女3比1。36-60岁,127例占总感染病人的84.6 ,主要集中在中老年。因为我国几千年的传统习惯,男性比女性劳作多,负担重使机体造成损伤,消耗多,使机体营养状况,免疫功能易受损既易感染结核病,易感染霉菌。同时我国由于学制关系,25岁以前绝大多数青年在学校读书,25-35岁参加工作时间短,血气方刚,劳累、劳损少、负担小使机体免疫力受损少,患病率低,使用药物少,造成二重感染的机会就少,随年龄增长,家庭社会负担加重,劳作多,机体免疫力受损少,易积劳成疾,易患病,用药多易造成二重感染。
9、霉菌感染率与肺结核病程成正比。
就本文统计,肺结核病程大于3年者,合并霉菌感染为85 所在病程长,机体损害重,免疫力差,患病高,用药种类多,用药时间长,都是造成霉菌感染的条件。
10、症状与体征
①有症状有体征者,患者有一定的霉菌感染症状和体征如咳嗽、咳粘痰、发烧、纳差等局和全身症状和体征。
据本文统计,有较明显感染症状和体征者,仅34例,占总感染率的22.4 %,而绝大多数患者没有明显的感染症状和体征。
②无症状和体征的霉菌感染的发现。
本文统计150例肺结核合并霉菌感染的病例中,有116例无明显感染症状和体征,只有白细胞总数大于正常值和使用抗菌素无效的表现。
原因ⅰ长期患肺结核,结核中毒症状,掩盖了霉菌感染症状和体征。
ⅱ长期患病,长期服药,身体已疲被衰竭不堪,对霉菌感染处于麻木不仁的地步,俗话说的反应不上来。
ⅲ霉菌感染早期,造成全身和局部的损害尚小和较轻,机体无明显的表现。
ⅳ仅是菌群比例失调,尚未达到致病的程度,故无明显症状和体征。
综述与讨论
肺结核合并霉菌感染,目前呈上升趋势,其原因虽然是多方面的,但长期使用抗菌素,滥用激素,结核病不能归口管理,是造成结核病复治,继发霉菌感染的主要原因。所以,抓住主要症结,主要矛盾进行防治是避免肺结核继发霉菌感染的最佳途径。
1、使用抗菌素一定要有具体指征,要有一定时间,不能长期使用,不能作为预防用药,更不能滥用。
2、激素的使用一定要遵循激素应用原则,一定要让基层医务人员认识到激素不是降温药,是一种免疫抑制剂,不适当的应用有害无益。
3、加强基层医疗技术人员对结核病知识的培训和提高,加强和提高基层医疗机构对结核病检测手段,设备到位,彻底改变基层医疗机构三大件的落后局面,必须引起政府及卫生部门的重视和改进,再不要政治承诺,投资不足戏一再重演。
4、在结核病防治专业机构的院、所 亦应遵循WTO推荐的现代化防治办法,DOTS确实符诸实施治疗初治病例,减少复治,减少耐药菌的发生,病程缩短,减少继发霉菌感染的机会。
5、告诫或请示社会各级医疗机构,不要截留结核病人。