肺结核合并肺部真菌感染29 例临床分析

发表时间：2009-7-7 9:33:34 浏览次数：115 来源：中国创新医学网推荐

作者：杜春丽    作者单位：太原市第四人民医院，山西 太原 030053

【关键词】  真菌感染

    收集2003年8月－2006年7月肺结核患者1 384 例，其中继发肺部真菌感染29 例，报告如下：

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    29 例均为住院患者，男25 例，女4 例。年龄17～76 岁，其中19～39 岁8 例，40～59 岁11 例，60 岁以上10 例。

    肺结核病程20 d～8年不等，其中初治6 例，复治23 例。继发型肺结核22 例(76％)，其中空洞性病变17 例(58.6％)，血行播散型肺结核3 例，其中有2 例合并结核性脑膜炎，结核性胸膜炎4 例，其中2 例合并结核性脑膜炎。病变范围超过2个肺野15 例(52％)，1～2个肺野9 例(31％)，1个肺野5 例(17％)。

    合并糖尿病5 例，应用糖皮质激素如泼尼松10 mg/d或地塞米松5 mg/d以上超过2周者10 例，其中系统性红斑狼疮3 例、干燥综合征2 例、强直性脊柱炎2 例、结核性脑膜炎3 例。应用广谱抗生素≥2周者16 例，其中普通细菌感染13 例，呼吸衰竭3 例。

    1.2  临床表现

    29 例均有发热，体温＞38.0 ℃23 例(80％)，咳嗽、咯黏痰27 例(93％)，咯血14 例(48.3％)，气紧13 例(44.8％)，胸痛10 例(34.5％)。

    1.3  实验室检查结果

    全部病例清晨漱口后留取痰标本至少3 d，27 例痰真菌培养(＋)，其中白色念珠菌18 例(66.7％)，光滑念珠菌4 例，热带念珠菌3 例，曲菌2 例。23 例痰结核菌涂片或培养(＋)。

    1.4  治疗方法

    初治病例采用HRZE方案，其中结核性脑膜炎患者加用左氧氟沙星，结核性脑膜炎、胸膜炎早期加用激素，结核性脑膜炎用地塞米松10～15 mg/d，结核性胸膜炎用泼尼松30 mg/d，病情好转开始递减。复治病例选用KLPVTH方案。真菌感染大多数选用氟康唑，轻者口服，重者静脉滴注200 mg，每日1次，首剂加倍，个别选用酮康唑，治疗14～62 d，同时停用或调整抗生素用药，加用免疫增强剂。

    2  结果

    结核病痰菌阴转者20 例，阴转率74％。真菌感染除1 例因重症肺结核、肺源性心脏病、呼吸衰竭死亡外，余26 例痰菌阴转，2 例结核性脑膜炎痰真菌培养(－)，加用抗真菌药治疗2 d症状明显减轻，病情好转。

    3  讨    论

    呼吸系统真菌感染占所有内脏真菌感染之首，已成为日益受到重视的感染性疾病。肺部真菌感染常继发于肺部或全身严重的基础疾病以及长期、大量应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等。肺结核也容易合并肺部真菌感染。原因：肺结核病T淋巴细胞数量和功能下降，细胞免疫功能低下，且多伴有支气管黏膜上皮受损，气道反应性增高，导致其净化作用减弱，口咽部的细菌易于下行侵犯肺组织；另外，肺结核的渗出、增生、干酪、空洞病变也不同程度损害了肺组织结构的完整性，给真菌定植、生长提供了有利环境；加上某些病例合并有糖尿病或结缔组织病长期使用激素，使机体免疫力明显下降；再者肺结核常继发普通细菌感染，临床常使用两种以上抗生素治疗包括抗结核药如利福霉素尖、氨基糖苷类及氟喹诺酮类，在抗结核同时具有抗普通细菌作用，使用种类多，应用时间长，易导致菌群失调。陈明等［1］报道，长期使用抗结核药物可引发真菌感染，结核患者接受抗结核药物发生真菌感染率3.91％。

    从本组资料及作者的临床实践，总结出肺结核继发真菌感染有如下特点：多为老年男性患者，机体抵抗力低下，尤其是细胞免疫功能降低，且反复合并普通细菌感染，以致长期使用抗生素治疗，造成菌群失调，有利于条件致病的白色念珠菌感染；病程长，病变广泛，肺组织及支气管损害严重，痰液引流不畅；肺部症状、体征及X线胸片无特征性改变，若无病源学依据，诊断有一定困难；多有继发真菌感染的诱因；主要致病菌为白色念珠菌，占肺部真菌感染的80％～90％，但最近资料显示近年来白色念珠菌感染有下降趋势，而非白色念珠菌感染比例有所上升［2］，本组资料显示白色念珠菌感染占66.7％，与最近资料报道略有差距，可能与样本小有关；真菌感染后多数痰结核菌阴性；痰真菌培养或涂片为临床常用的诊断手段；及早抗真菌治疗，疗效满意。对于无病源学依据但临床高度怀疑真菌感染，可给予诊断性治疗，本组2 例患者在抗结核、激素等治疗30～40 d时出现发热，在排除结核菌耐药、激素反跳、继发普通细菌感染及其他全身性疾病后，给予抗真菌治疗，效果好，常用的药物有氟康唑、酮康唑等，其中氟康唑抗菌谱广、毒性低、半衰期长、口服吸收生物利用度高达90％，其抗念珠菌活性较酮康唑强24倍，特别在痰液中药物浓度与血浆浓度相近，更适合于治疗肺部真菌感染［3］。

【参考文献】
  ［1］ 陈明，朱谦.常用抗结核药对深部真菌感染的影响［J］.中华医院感染学杂志，2001，11(3)：236.

［2］ 徐春英，王澎，陈明钧.辉瑞公司全球多中心酵母菌敏感性监测结果［J］.中国抗感染化疗杂志，2003，3(3)：187190.

［3］ 钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23(7)：417418.