急性卒中的再灌注治疗1

急性卒中的再灌注治疗12007-02-08 01:37 卒中是由脑局部血供异常而引起神经功能的损伤。大多数国家，脑卒中是引起死亡的前三位原因，并可导致成人脑损伤。全球范围内，每年有数以百万人新患卒中或再度复发，并有近四分之一的病人发生死亡。由于越来越多国家采取有效的预防性治疗，目前许多国家卒中的致死率和发病率正逐渐下降。 
卒中可分为缺血卒中和出血性卒中两大类，约有85％为缺血性卒中，缺血性卒中多由脑血管闭塞引起的，通常为栓塞或血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起，并有与其相关血管痉挛和不同程度的出血。至今，卒中病人的治疗多倾向于支持呼吸和心血管疾病的预防及治疗。目前还没有特别有效的方法可影响病程和疾病的进展，故对快速转运或干预治疗也无显著进展。 
溶栓治疗可能对卒中病人的进行性神经功能损伤有一定限制作用，并对预后也有一定的改善。与急性心肌梗死相似，溶栓时间与预后改善有相关作用，因其治疗时间窗是有限的。在急诊科进行早期诊断、分类和评价，以及提供准确处理都是非常必要的。 

一、早期诊断 
卒中病人的早期处理与早期诊断密切相关，可由病人本人、家庭成员或旁观者提供病史。短暂性脑缺血发作（TIA）和卒中的常见症状见表1。 

表1 TIA和卒中常见症状和体征 

偏侧麻痹—— 无力、笨拙或沉重，通常为一侧肢体 
偏侧麻木—— 感觉缺失、针刺感或感觉异常，常为 
一侧肢体 
语言障碍—— 理解或说话困难或构音困难 
单 眼 盲—— 静息时持续性视物眩转，眩晕也常为 
许多非血管性疾病的常见症状 
共济失调—— 平衡困难，慌张步态及一侧肢体联带 
运动能力差 


二、EMS在卒中急救中的作用 
EMS快速行动对卒中病人的良好预后置关重要。通过EMS系统到达医院的病人较未启用该系统的病人得到救治更加快速，并能在关键的时间窗内获得有益的治疗。EMS人员可以将病人快速转运至卒中治疗中心，并在到达前给予一定的评估处理。任何耽搁都可导致丧失病人溶栓治疗的良好时机。 
仅有50％的病人通过EMS系统送至医院。卒中病人独处时或睡眠中发作的病人可能被耽搁。85％的卒中发生于家中。因此，公共教育计划主要集中在卒中危险人群以及他们的朋友和家庭成员。公共教育可以减少到达急诊的时间。 

三、卒中处理的7个“D” 
卒中处理的要点可记忆为7“D”： 
检诊（Detection） 
派送（Dispatch） 
转运（Delivery） 
入急诊（Door） 
资料（Data） 
决策（Decision） 
药物（Drug）。 
以上每一点上都可引起耽搁，因此在每一环节的处理都应熟练和有效。 
前三个“D”是BLS阶级。当病人、家属或旁观者认识到卒中或TIA症状时，可启动EMS系统（可通过急救电话）。EMS人员必须对怀疑卒中病人提供优先服务及优先转送。EMS人员必须反应迅速、确定卒中的症状和体征，并将病人送至卒中中心（在到达急诊后一小时内可进行溶栓治疗）。 
最后三个D由医院执行：资料（Data）包括CT扫描，对明确溶栓适应症者作出决策（Decision），并进行有效的药物（Drug）治疗。 

怀疑卒中 

EMS评价和作用 
EMS人员作出的快速评价包括： 
? Cincinnati院前卒中评分表 
? 洛杉矶院前卒中筛选表 
? 告知医院可能有卒中病人 
迅速转送至医院 


● Detection 
● Dispatch 
● Delivery 


● Door 
快速常规评估：< 10分钟 
● 评估ABC及生命体征 
● 经鼻供氧 
● 抽血化验 
● 检查血糖 
● 12导ECG 
● 神经科一般性检查 
● 告知神经及放射科医生检查CT 立即神经功能评估：< 25分钟 
● 复习病史、确定发病时间 
● 体检及神经系统检查： 
决定意识障碍及卒中严重程度 
● 急诊CT平扫及阅片 
● 进行颈髓X-线检查（如果病人 
昏迷/外伤史） 

CT否否发现有颅内或珠网膜下腔出血 


否 是 
● Data 
可能为急性缺血性卒中 
● CT有无病灶 
● 重复神经科检查 
● 溶栓前检查及确定病人发病是否>3小时 
神经外科会诊 

腰穿血性液 
如怀疑为SAH可行腰穿检查 

按出血治疗 
● 促凝、止血 

● 神经功能监测 
无上述表现 ● 对清醒病人治疗高血 
●Decision 腰穿无血性液 
病人是否适于溶栓治疗 

支持治疗 
考虑入院 
抗凝或辅助治疗 
进一步诊断 
否 
●Drug 是 
向病人及家属说明治疗的风险及益处：如接受溶栓治疗 
- 开始溶栓治疗（从来院到治疗<60分钟） 
● 监测神志状态：如恶化则行急诊CT检查 
● 监测血压，如异常行治疗 
● 收入ICU 
● 在24小时内不行抗凝及抗血小板治疗 
图 对怀疑为卒中病人的处理原则 

四、气道和通气 
气道阻塞是急性卒中的主要问题，特别是意识丧失的病人。由于心脏和呼吸功能差及不适当的通气，常可导致低氧血症和高碳酸血症。内分泌和胃肠道的紊乱是致死和致残的严重并发症。EMS人员必须确保病人的气道通畅。并适当予以辅呼吸或气管内插管。 

五、生命体征 
生命体征检查常可发现一些异常变化（脉搏、血压、呼吸及体温）。呼吸异常常见于卒中的昏迷病人，表明病人有严重的脑功能损伤。卒中后常出现高血压并无需处理可恢复正常。 
卒中病人可有各种各样的心血管问题。心律失常房颤可导致脑栓塞，同时，脑损伤后也可引起心律失常，年长者或糖尿病病人更易引起。如怀疑急性或再发心肌梗死，应行12导心电图检查。心律失常是威胁生命的严重并发征，特别对一些颅内出血病人，所以，连续心电监护也是卒中病人早期处理的一个主要部分。 

六、常规医疗评价 
对病人的体检是为发现头颈部损伤，因为卒中病人需与颅脑外伤相鉴别。测定双上肢血压，如相差＞10mmHg应考虑主动脉病变或脑供血问题。如必要时应行CT或血管造影予以确诊。在心血管检查时也要注意心脏或动脉杂音或其它异常情况，眼底出血可能是颅内出血的一个早期证据。 
急诊简便神经功能应检查下列6项： 
⑴ 卒中筛选或评分 
⑵ 症状发作时间 
⑶ 意识状态 
⑷ 卒中类型（出血或非出血） 
⑸ 卒中定位（颈动脉或椎基底动脉） 
⑹ 卒中的严重程度 
1.卒中筛选或评分 
在院外要求进行较细致的神经系统检查是不现实的，会耽搁病人的转送。采用Cincinnati院前卒中评价表（表2）或Los Angeles卒中筛选表（LAPSS）（表3），可进行院外神经功能评估。Cincinnati院前卒中评分表有下列三个发现：面瘫、肢体活动障碍和言语异常可提示卒中。LAPSS要求检查者除外其它原因引起的意识障碍（癫痫史、严重高血糖或低血糖史），再证实鼻唇沟或肢体力量非对称性改变，这种非对称性变化常提示卒中发作。这两种评分表对未明确卒中病人的诊断有其敏感和特异性，并可快速作出评估。一旦怀疑发生卒中，应在最短的时间内送至急诊中心。 
卒中病人的临床症状和体征常为不确定，反复神经系统检查常可发现病人症状是恶化或改善。GIasgow昏迷评分表可检测眼球运动，言语反应及肢体运动。它对评估伴有意识改变病人早期神经功能损伤的严重性是非常有用的，特别是对由颅内出血引起损伤的病人。 

表2 Cincinnati院前卒中评价表 

查体发现下列体征（任何一项异常均有力提示 
发生卒中） 
? 面肌运动（让病人示齿或发笑） 
正常：两侧面肌运动对称完好 
异常：一侧面肌运动差 
? 上肢运动（让病人闭眼并上举上肢10秒钟） 
正常：两侧上肢运动正常 
异常：一侧上肢不动或很快下坠 
? 言语异常 
正常：病人言语正常 
异常：言语缓慢、用语错误或不能言语 


表3 Los Angeles院前卒中筛选表（LAPSS） 

用于评价急性、非昏迷、非外伤性神经功能损伤： 
如1至6项均为“是”（或不知道）则在病人 
到达前通知接收医院。如果“否”则选择适当的治疗。 
注：93%的卒中病人都有阳性发现（敏感性为93%）， 
97%的阳性病人有卒中发作（特异性为97%）。 
如果LAPSS阴性的病人并非完全除外卒中。 
标准 是 不知道 否 
1． 年龄 > 45岁 [ ] [ ] [ ] 
2． 无癫痫史 [ ] [ ] [ ] 
3． 症状持续 < 24小时 [ ] [ ] [ ] 
4． 病人平常不坐轮椅或卧床 [ ] [ ] [ ] 
5． 血糖在40至60 [ ] [ ] [ ] 
6． 下面三项有明显的不对称 
（必须为单侧） 

相 等 右 弱 左 弱 
表 情 [ ] [ ] [ ] 
咀 嚼 [ ] [ ] [ ] 
上肢力量 [ ] [ ] [ ] 


在途中或在院内需获提下列信息（不要因获提更加详细的评估而耽搁转送，快速转送是非常必要的）。 
2.症状发生时间 
如果EMS人员在病人发病6小时内到达，在到达医院前应立即通知接收医院，便可缩短医院诊断和救治时间。除一些常规信息外，可提供卒中评分或筛选结果、GIasgow昏迷评分结果及发病时间等重要信息，以保证医院急诊对病人做好最佳时间治疗的准备。接收医院应拟定一个尽快开始治疗的书面计划。 
3.意识状态 
判定卒中病人的意识状态是非常关键。发病后数小时内意识障碍加重常表明伴有颅内压增高的严重脑损伤，通常由颅内或蛛网膜下腔出血引起。昏迷、对外界刺激缺乏有目的的反应是大脑半球或脑干受损的结果。昏迷常表明有大量出血、基底动脉闭塞或伴有全脑缺血的心脏病发作，较少见大范围缺血性卒中伴脑水肿而引起昏迷。但也应考虑药物过量、败血症或严重的代谢异常情况。 
卒中的类型（缺血性或出血性） 


表4 出血性和非出血性卒中的临床特点 

头痛 意识障碍 定位体征 
脑梗塞 ++ + +++ 
颅内出血 +++ +++ +++ 
蛛网膜下腔出血 +++ ++ + 

如表4出血性与缺血性卒中的病史及体检有部分重叠，不能单独依靠临床特点进行诊断。大多数病例，CT平扫可用于鉴别缺血性与出血性卒中。 
4.卒中的定位 
伴有脑梗塞的清醒病人应检查其皮层、言语、视觉、颅神经、运动和感觉功能。神经体征可助于我们确定是颈动脉或椎基底动脉系统梗死。交叉性或双侧受损体征提示梗塞位于脑干。特殊形式的功能缺损，如纯感觉区卒中、构音障碍一手笨拙综合征等，它们提示由小血管病变所致皮层下或腔隙性梗塞。一些临床特殊体征，如纯运动功能障碍等较少见。基于临床特点来区别腔隙性梗塞和非腔隙性梗塞比较困难，特别是发病数小时以内的卒中。 
5.卒中的严重程度 
国家卒中研究所（NIHSS）对缺血性卒中病人的神经功能评价，认为卒中的严重程度与长期预后相关。该评分表为缺血性卒中病人提供了一个可信的便于操作的标准神经功能评估方法，并被当作对不同治疗方法选择的依据。NIHSS总分范围从0至42分，主要评估五项功能： 
（1） 意识水平 
（2） 视觉功能 
（3） 运动功能 
（4） 感觉功能 
（5） 小脑功能 
NIHSS评分表并不是一个详细的神经查体方法，更详细的神经功能评估可依据具体病例而定。Scandinavian卒中评分表主要在欧洲运用，宜于对卒中病人的早期预测和晚期病程的评估。 Hunt和Hcss评分表（表 5）常用于蛛网膜下腔出血（SAH）病人卒中严重程度的分级，并与蛛网膜下腔出血后存活和血管痉挛等并发症的危险性相关。 
表5 Hunt和Hess评分表 
分级 神经功能状态 
1． 无症状 
2． 严重头痛或颈强直，无神经缺损 
3． 嗜睡；神经缺损较少 
4． 木僵；中至重度偏瘫 
5． 深度昏迷；去脑强直 

七、鉴别诊断 
极少有非血管性神经疾病导致局部脑功能的突然丧失。如果病人昏迷及病史不清，则需与许多疾病鉴别。如果病人在数天后病情逐渐恶化，则可能存在非血管性疾病。 

表6 卒中的鉴别诊断 
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出血性卒中 
缺血性卒中 
颅脑/颈部外伤 
脑膜炎/脑炎 
高血压性脑病 
颅内占位肿物 
肿瘤 
硬膜下/硬膜外血肿 
伴有神经体征的癫痫发作 
伴有神经体征的偏头痛 
代谢紊乱 
高血糖（非酮症性高渗昏迷） 
低血糖 
心脏病发作后缺血 
中毒性原因 
内分泌紊乱 
尿毒症 
精神综合症 
休克和CNS低灌注 
——————————————— 

八、院前转运 
EMS系统应对有症状和体征的急性缺血性卒中病人提供优先检诊、转运和处理，同于对急性心肌梗死和严重外伤病人的处理。对疑有卒中发作或有意识障碍的病人也应考虑优先。此外，对有症状的急性卒中病人，其分诊和转送均应快速进行，以便在发病后一小时内行溶栓治疗。 

九、急诊病人分诊和处理 
急诊科须在卒中病人到达前做好准备，以便病人到达后可立即进行分诊和处理。作为溶栓治疗病人各种检查所需的最多时间见表7。 

表7 NINDS溶栓治疗候选病人卒中评估表 
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评估项目 所需时间 
--------------------------------------------------------- 
病人到达至接诊医生检查 10分钟 
病人到达至做完CT检查 25分钟 
病人到达至CT阅片 45分钟 
病人到达至接受治疗 60分钟 
神经内科医生参与 15分钟 
神经外科医生参与 2小时 
往入监护病房 3小时 
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1.急诊诊断 
急诊诊断的目的是明确症状是否由卒中引起、鉴别脑梗塞与脑出血，以及确定引起卒中的最可能原因，应提供一系列检查方法。 
CT是鉴别脑梗塞与脑出血或其它颅内占位性病变的最重要手段。为了避免血肿和增强剂的混淆，应做CT平扫，而不建议做增强CT。在排除脑出血后才可行抗凝或溶栓治疗。绝大多数新发颅内出血病人，CT可见出血部位高密度影，SAH病人的CT表现可能很少，约有5%的SAH病人CT表现可能正常。这些病人通常有少量的蛛网膜下腔出血，并可能没有神经系统表现。对临床怀疑为SAH，而又无CT表现的病人，应做腰穿检查。 
MRI不作为急性卒中病人的常规检查，但MRI较CT对小病灶更敏感，尽管MRI可以发现早期脑出血，但其并不如CT检查。同时，MRI检查花费时间，并妨碍急诊病人的连续观察。 
对许多SAH疑为动脉瘤的病人可行急诊脑血管造影；对必要时行动脉瘤线圈栓塞、动脉成形术及动脉内溶栓等神经介入治疗。同时可选择性地进行超声心动图、颈动脉超生及多普勒检查。 

2.急诊处理 
应对所有出现症状和体征的病人进行快速确诊、评价和治疗。急诊医生应掌握t PA治疗的禁忌症。 
(1) 急诊一般治疗 
在转送途中或急诊科建立静脉通道（见表8）。滴注盐水或林格氏液5 0 m L/h，除非病人有低血压，否则应避免快速灌注，以防增加脑水肿的危险性。除非高度怀疑病人发生低血糖，否则应避免静注葡萄糖液，该液体的低张性可加重脑水肿。注意纠正高血糖和高体温。对轻中度非缺氧的卒中病人，无需吸氧。但对严重的卒中病人，吸氧是有益的。 

表 8 急性卒中的一般处理 

静脉液体 避免5%葡萄糖和过度补液体 
血糖 立即检查。如低血糖，则静注50%葡萄糖； 
血糖>300mg %，使用胰岛素 
维生素B1 如营养不良，饮酒，注射100mg 
氧气 如SO2<90% 
扑热息痛 如发热 
NPO 如有呼吸困难 
心脏监护 


(2) 血压升高的处理 
急性缺血性卒中或出血性卒中后血压处理是相反的。许多病人在缺血性或出血性卒中后会出现高血压，但极少需要急诊治疗。除非有其它医疗问题（如AMI或主动脉夹层），卒中后血压升高并非高血压急诊。就大多数病人而言，当疼痛、躁动、呕吐及颅内压增高得到控制后，血压自然会下降。当有特殊情况或血压显著升高时，可用抗高血压治疗。它基于卒中的类型及是否溶栓治疗适应者。表9为抗高血压治疗的建议，但是一个通则，对具体病人应个体化治疗。 

表9 急性卒中病人抗高血压治疗建议 
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血压 处理 
非溶栓治疗的病人 
1． DBP>140mmHg 硝普钠（0.5ug/kg.min）,使DBP下降10%-20%. 
2． SBP>220，DBP121-140或 
3． MAP>130mmHg 拉贝洛尔10-20mg/1-2min静注。20min后可重 复或双倍至最大量150mg。 
4． SBP<220，DBP<120或MAP<130mmHg 无主动脉夹层、AMI、严重CHF或高血压脑病 时需区别急诊抗高血压治疗。 
溶栓治疗的病人 
治疗前处理 
1. SBP>185或DBP>110mmHg 20-40mg拉贝洛尔静推。如果血压仍不下降和维持在<185/110mmHg，则不能注射溶栓剂。 

治疗期间和治疗后 
1．监测血压 2h内每15min测血压一次，随后6h内每30min测血压一次，其后16h内1h测血压一次。 

2．DBP>140mmHg 硝普钠（0.5ug/kg.min） 
3．BP>230或DBP121-140mmHg 1.拉贝洛尔10-20mg于1-2min内静推，10min后可重复或双倍至最大量150mg，或静推后以2-8mg/min静滴。 
2.如仍不能控制，可用硝普钠。 

4. SBP180-230或DBP105-120mmHg 拉贝洛尔10mg静推，10-20min后可重复或双倍至最大量150mg；或静推后以2-8mg/min静滴 
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抗高血压治疗可能是有害的。它可降低灌注压，导致卒中恶化。另外，卒中病人抗高血压治疗可能较其他病人更敏感。短效心痛定治疗是不合适的，因为动脉闭塞病人维持适当的侧技循环是非常重要的。对溶栓适应症病人，严格控制血压是为了减少了可能出血的危险性。SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg的病人不适宜采用溶栓治疗。 
(3) 癫痫的处理 
反复发作癫痈是卒中可能威胁生命的并发症，可使卒中恶化，应很好地控制。首选静注抗癫痫药物，但不提倡预防性用药。支持治疗包括：保持气道通畅、供氧及维持正常体温。苯二氮卓类是癫痫治疗的一线药物，也可静推安定5－10mg，常可控制发作，可重复使用，但应注意其抑制呼吸作用，同时应使用长效抗癫痫药物。 
(4) 高颅压的处理 
卒中后第一周内死亡通常由脑水肿和颅内高压引起，但只有10%－20%的卒中病人发展为脑水肿，并不足以使症状恶化。临床怀疑存在脑水肿时，适当控制液体滴入，床头抬高20o至30o。吸氧，控制燥动和疼痛有助于降低颅内压。治疗的目的是：1、使增高ICP降低，2、维持脑灌注压预防缺血性恶化，3、预防脑疝。 
通过插管和高流量给氧降低PaCO2是降低ICP最迅速、有效的方法。理想的PaCO2是30－35mmHg。一些病情迅速恶化病人偶然PaCO2≤25mmHg，但该数值持续存在可导致脑缺血。应避免粗暴动作行气管内吸引可使ICP增高，并保持气管通畅。 
甘露醇脱水治疗可减少间脑的占位效应，并可增加脑灌注压，用量为0.25－0.5g／kg，20min内迅速静滴，每隔6h重复使用，最大剂量为2g／kg。急诊时起始可予大剂量，降ICP作用通常在用药后20min起效，低剂量（每隔4h 20－50g）较长期使用。速尿、高渗盐液等也有助于降低ICP。大剂量巴比妥类药可迅速降低ICP，并抑制脑电活动，同时也可抑制呼吸并产生血管扩张和心肌抑制作用，因此，必须在机械通气和血压监控下使用。如果出现巴比妥诱发的昏迷，应监测ICP，但不提倡常规测定ICP，ICP测定值对恶化病人有益处，并可指导治疗和预测预后。 
卒中后出现高颅压、颅内出血和水肿或明显占位效应的病人，神经外科降低颅内压是挽救生命的一个重要手段。卒中后小脑出血或水肿的外科治疗可使病情得到明显改善。小脑损伤的药物和通气等保守治疗，对ICP的作用不如手术治疗明显。小脑水肿或出血通常引起阻塞性脑积水，可行脑室引流。激素治疗无效，不应使用。 

十、缺血性卒中的药物和干预治疗 
1.溶栓治疗 
许多临床试验均对动脉或静脉内溶栓治疗进行了评估。溶栓治疗可明显增加发病前10天和其后时间内的死亡率，主要因为致命的颅内出血。而3小时内得到治疗的病人，比3－6小时内接受治疗的病人死亡率明显减低，病人的死亡或致残率下降。. 
NINDS r-tPA卒中试验对发病3小时内单剂注射治疗行前瞻、双盲、随机对照临床观察，与安慰剂组比较，病后3小时内静注tPA其病死率及致残率下降30%，但致命性颅内出血的危险性却增加了10倍。基于上述试验，tPA治疗应严格掌握适应症及发病时间。其禁忌症见表10。 

表10 急性缺血性卒中tPA治疗的禁忌症 
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发现颅内出血的证据 
怀疑有SAH 
近期（3月内）有颅内或脊髓内手术，严重脑外伤 
或既往有卒中发作，颅内出血病史 
不能控制的高血压 
卒中后癫痫发作 
活动性内脏出血 
颅内新生物、动静脉畸形或动脉瘤 
已知出血体质，包括但不限于； 
口服抗凝剂（如华法令）、国际标准化比值 〉1：7， 
凝血时间 〉15秒。 
发病前48小时内注射肝素及部分凝血酶原活性升高。 
血小板计数〈100000/mm3 
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人们试图通过不同的溶栓剂及新的给药方法来扩大治疗时间窗。有研究表明，症状发作后的3-6小时内 给予tPA静脉治疗，对一些病人有利的。 
最近，动脉内注射尿激酶的随机试验结果表明，在发病后3-6小时进行动脉内溶栓治疗对大脑中动脉闭塞病人有一定的好处。曾报导三个大规模链激酶随机试验结果，对颅内出血和死亡率的增加均无明确答案。 
2.抗凝治疗 
目前，对急性卒中的抗凝治疗效果尚无明确结论。肝素是一种常用药物，但其治疗价值未被证实。可有助于防止再发血栓或相继血栓形成，也可导致出血并发症，包括脑出血。对肝素治疗开始时间及剂量尚无一致的意见。低分子抗凝剂疗效正在进行评估。 
阿斯匹林、华法令等可减少TIA病人卒中的危险性。这些抗血小板药物应在TIA发病的前几天内开始服用。在缺血性卒中病后48小时内服用，阿斯匹林可起到很小，但较明确的作用。在发病前48小时内每天服用阿斯匹林160－300毫克可减少缺血性卒中的危险性，长期作用无出血并发症。 
对大量抗凝病例行回顾分析结论：急性缺血性卒中病人立即进行抗凝治疗，与短期或长期改善无关。不提倡急性缺血性卒中病人常规应用抗凝剂。 
3.其它治疗 
钙通道阻滞剂、扩容、血液稀释及低右等，对缺血性卒中的临床预后无改善。对急性缺血性或出血性卒中的病人应用细胞保护剂治疗，虽在动物实验中有一定作用，但对人类尚无明确作用。 

十一、出血性卒中 
1.蛛网膜下腔出血 
SAH病人需行动脉造影检查，如发现有浆果样动脉瘤，早期行颅内手术夹闭或弹簧线栓塞瘤体。钙通道阻滞剂尼膜地平可改善SAH的预后。纠正低钠血症和水丢失是非常重要的。避免严格限制液体入量，否则，可不适当地刺激抗利尿激素的分泌。 
2.颅内出血 
出血进入脑组织非常有害。因压迫或使深部脑结构扭曲或使ICP增加，都可引起死亡。死亡率与颅内出血的大小及部位有关。理想的治疗是阻止继续出血、降低颅内压及必要时行外科手术减压。大量脑出血或小脑血肿常需外科手术。CT检查用于鉴别诊断。如脑积水引起昏迷可行脑室引流术。