急性缺血性卒中治疗现状

来源：百度文库编辑：神马文学网时间：2024/04/25 08:47:32

地址：北京协和医院神经科
目前，脑部卒中已经成为全世界人口死亡的三大原因之一。据资料显示，我国人口中每年死于卒中的患者超过100万，而且还有增加的趋势。在现有的400万卒中幸存者，大部分已遗留不同程度的残疾，估计有75％残废，其中40％严重残废。卒中不仅危害患者本人，也给患者家庭及社会带来沉重的精神和经济负担。卒中已经成为21世纪威胁人类健康及生活的主要病魔之一。在我国，缺血性卒中占整个卒中发病率的70-75％，是卒中的主要类型。随着人口老龄化和各种危险因素的增加，缺血性卒中所占比例会越来越大。在西方国家，缺血性卒中患者的比例已达８４％。由于缺血性卒中的致残率复发率比出血性卒中更高，因此，预防和治疗缺血性卒中应该成为卒中防治的重点。近年来，在卒中的病因研究和诊断方面已经取得了很多令人鼓舞的进展。同时在急性卒中的治疗研究上倾注的努力，也取得了卓有成效的成果。特别是近二十年来，抗血小板药物、抗凝药物和纤溶药物不断得到精制纯化，作用的靶环节更加准确，向争取最大疗效同时尽可能减小副作用的方向迈进了一大步。尤其是介入治疗技术的发展，使我们可以通过微创途径，直接在病变部位进行局部治疗，大大提高了治疗效果。目前已有多种可供选择的急性缺血性脑卒中治疗方法。包括：１、抗血小板聚集；２、改变血液粘滞度；３、抗凝治疗；４、溶栓治疗；５、调整血压，控制脑水肿；６、神经保护剂；７、外科手术等。业已证实阿司匹林一类的抗血小板制剂，可以防治25-40％的卒中患者复发。虽然阿司匹林已经是有百年历史的老药了，仍不失为缺血性卒中防治的一线药物。但在急性卒中中的应用价值仍有争议。溶栓治疗研究方兴未艾，我国许多医院正在进行尝试。1995年美国国立卫生研究院(NIH)组织的多中心随机双盲对照研究结果显示，卒中发病３小时内静脉给予组织纤溶酶原激活物(rtPA)溶栓治疗可以改善患者的预后，提高幸存者的生存质量。但是，不能降低死亡率。欧洲的多中心研究显示，使用同样药物和剂量在卒中发生６小时或５小时内开始治疗，症状性脑出血和死亡率比非溶栓治疗组显著增加。因此，目前要求静脉使用rtPA应该限制在３小时内，而要做到这一点，难度是很大的。严格的时间窗限制，对于绝大多数患者来说是可望不可及。即使在发达国家，能够接受溶栓治疗的卒中病人也仅有1.6~6%！同时颅内继发出血的困惑仍悬而未决，绝大多数卒中患者无法从中得到益处。在我国现有国情下，面临的情况更严峻，人们普遍缺乏对卒中的认识和急救知识，加之交通不便等因素，很难及时输送患者到达医院。溶栓治疗只能解决极小部分卒中患者的问题。而寻求更有效的药物和治疗方法则是我们临床工作者面临的迫切任务。抗凝治疗应用于缺血性脑卒中已有相当长的历史。自1916年McLean从肝脏中提取出肝素以来，人们就一直使用肝素治疗高凝性疾病。然而，肝素抗凝引起的颅内外出血并发症发生率高、死亡率高，令许多医生望而却步。随着高科技的药物化学和生物学进展，缺血性卒中抗凝治疗的概念正发生突破性的变革。我们知道，凝血是机体的自然保护机制，可以防止损伤部位出血不止。治疗血栓疾病的机理，是设法防止血栓形成或者阻止已有血栓继续扩大和延长，但同时又要求不干扰机体其它部位的正常凝血功能。传统肝素由于其无法选择性地只抑制血栓形成而不影响凝血功能，容易导致继发躯体或颅内出血。现已证实肝素抗血栓形成的作用与其抗活化的凝血因子Ｘ(Xa)有关，而引起出血并发症则与其抗凝血酶(IIa)作用有关。目前使用现代技术，已经研制出可选择性抑制Xa而对IIa影响微弱的低分子肝素。并且，随着药物本身的不断改进，其抗血栓形成的特异性更高，对身体正常的凝血功能影响极小，从而导致出血并发症的危险性也更小。也因此有人提出对于采用低分子肝素的缺血性卒中抗凝治疗，称之为抗栓治疗似乎更为确切。当然，20世纪末期，世界范围内进行并发表的20多个较大的临床应用研究中，对低分子肝素治疗急性缺血性卒中的效果评价结论不一。造成这些差别的，可能与使用制剂、开始治疗时间、用药剂量、病例选择、评价方法、随诊观察时间长短等等因素的不同有关。但是我们通过研究分析这一系列研究结果，或许可以帮助我们在面对应该如何使用抗凝治疗，什么时候使用，什么类型的缺血性卒中可以使用或不应使用等问题时获得一些有益的指导。

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