新医改能否治愈“看病贵”？

顾昕：中国新医改课题组组长、国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家、北京大学政府管理学院教授、博士生导师，是近年来研究医疗改革理论，以及参与当下医疗体制改革实践的最重要学者之一。

提要：新医改方案给老百姓带来的好处能否不折不扣地落实，最为重要的是合理控制医保基金的结余水平。说白了，医保的钱要用于参保者的看病治病；留一些结余防范风险是必要的，但结余太多，参保者的医疗保障水平不高，自付比重降不下来，“看病贵”的问题还是不能解决。

新医改方案公布了。不同的人从中可以读出不同的东西。但是，老百姓关心的，无非就是“看病贵”的问题如何解决？

很多老百姓认为，“看病贵”的问题很好解决。让公立医院便宜就行了。其实，这条路是走不通的。公立医院的医疗服务和药品都便宜了，其中的医护人员必然收入会降低。这样一来，事情就会变得更加糟糕。一来，医护人员没有积极性了；二来，医疗行业对年轻人缺乏吸引力，聪明人不愿意学医了。无论发生何种情形，都会使“看病难”越来越严重。

让公立医院低价运行但又不造成上述恶果，唯一的办法是政府砸大钱。但是，这样一来，还是会出现问题。一来，政府到底砸多少钱才够呢？没谱儿，这是一个无底洞，不差钱的事情是没有的。在我国的香港地区，老百姓到公立医院看病治病收费极其低廉，但是现在也搞不下去了，也要推进“新医改”了，其要点就是要引入医疗保险。二来，公立医院旱涝保收了，其积极性如何调动呢？于是，政府必然要派一大堆领导干部去检查、去评比、去督促。整天检查、评比、督促，这本身就是一个问题。更何况，谁检查、评比、督促检查者、评比者、督促者呢？假如检查者、评比者、督促者与被检查者、被评比者、被督促者搞一些潜规则，那就更加乌烟瘴气了。

实际上，世界各国，从撒切尔夫人上台之前的英国，到前苏联，到中国改革前的公立医院，只要是政府以行政化的手段把公立医院养起来，不管养的钱多不多，够不够，公立医院的表现都不好。一般来说，医疗服务排长队是家常便饭，看病治病是很难的。倘若实行公立医院行政化的地方不允许民营医院存在，那么情形就会更加糟糕。这也难怪我们医疗界的一些人大代表居然说“看病难”根本不是问题，因为“看病难”几乎是全球性的问题，在发达国家和地区也不例外。

总而言之，新医改方案没有采纳公立医院低价运行的建议，也就是不推行全民公费医疗制度。新医改方案采纳的是全民医保方案。只要人人参加一个医疗保险，“看病贵”的问题就可以缓解甚至得到解决。

医疗保险的基本运作是参保者平时缴纳保费，看病治病时只需支付医药费用的一小部分，而医药费用的大头由医保机构向医疗机构支付。医疗保险的作用是把生病者的医药费用风险进行分摊，即在健康的人和生病的人之间分摊，也在患者的生病时段和健康时段分摊。

理论上，医疗保险可以市场化。但是，商业医疗保险的保费可能很贵，很多人负担不起，而且还有不少健康风险较大的民众（例如老年人）根本无处可以投保。因此，政府主导基本医疗保障体系的建设，推进公立医疗保险，确保每一个人都能参加医疗保险，是非常重要的。参保者参加公立医疗保险的保费，无论如何是不贵的。更何况，如果低收入者仍然无力参加公立医疗保险，政府可以为他们埋单。

这正是新医改方案最为核心、最为明确、最具有操作性的部分。实现全民医保目标的具体措施，就是完善现有的三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险（以下简写为“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简写为“城镇居民医保”）、新型农村合作医疗（以下简写为“新农合”），加上城乡医疗救助制度，共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

新医改方案已经明确，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民；具体而言，就是在3年内使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到90%以上。从理论上说，全民医保意味着每一个人至少参加一种医疗保险；但借鉴世界各国的经验，只要医疗保障体系的覆盖率在95%以上，一般均可认定为全民医保的状态。中国要实现全民医保，或许需要五年的时间。

为了推进全民医保的实现，也就是吸引老百姓参加医保，政府会提供参保补贴。现在，城镇居民医保和新农合的最低政府参保补贴水平为每人80元。新医改方案明确，从2010年开始，也就是明年，补贴水平将提高到每人120元。当然，老百姓的缴费水平也会稍微提高一些。

医保的钱多了，其支付水平就高了，参保者看病治病时的自付额就低了。新医改方案实施之后，从2010年开始，全国的城乡医保机构有望每年筹来大约5000亿元的钱。如果从宽来计，哪怕其中的80%用在参保者身上（另外20%用于风险防范），那么每年医保机构可为医院付账4000亿元。医院的收入即便提高一下，这笔来自医保的付账足以实现医保付大头、民众付小头的目标。也就是说，全民医保之后，老百姓看病治病时自费的比重将大幅度降低，估计可降到20-30%。

这就是新医改方案给老百姓带来的实实在在的好处。这些好处能否不折不扣地落实，当然有待于地方政府的有效施政。尤其是医保机构，任重而道远。最为重要的是合理控制医保基金的结余水平。说白了，医保的钱要用于参保者的看病治病；留一些结余防范风险是必要的，但结余太多，参保者的医疗保障水平不高，自付比重降不下来，“看病贵”的问题还是不能解决。幸运的是，新医改方案对于医保基金的结余控制问题，也给出了明确的说明。