辨析“新医改”

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　　公众期待太久的新一轮医改，终于在2009年成为现实。而公众最关心的，还是其可能带来的变化——如何理解新医改？它“新”在何处？政府资金投向哪里？医改关碍何在？能否突破？

　　近日，《财经》编辑部邀请多位相关领域专家及医疗行业从业者，力图从不同背景、不同角度解读医疗体制改革，探寻新医改走向。他们是：中国经济体制改革研究会会长宋晓梧、财政部财政科学研究所所长贾康、中国医疗保险研究会副会长熊先军、首都医科大学附属复兴医院院长席修明、爱康国宾董事长兼首席执行官张黎刚。

　　《财经》首席经济学家沈明高担任本次“论衡”的主持人。

　　——编者

　　医改不是“基因突变”

　　 新医改方案取得了历史性进步，同时也与上一轮医改方案一脉相承

　　《财经》主持人：怎样评价新医改方案？

　　宋晓梧(中国经济体制改革研究会会长)：这次医改在原有基础上取得了很大进步。关于医改一些主要关系、大的原则，基本上弄清楚了。曾经发生过的比较大的争论，是关于政府和市场的关系。这次医改基本明确了政府主导的方向，但并不是像计划经济那样由政府统一管起来。这个大方向是对的。

　　此前阶段的医改也有很多很好的思路和建议，但是在人群覆盖方面有很大局限性，主要限于国有企业职工。从覆盖面上讲，这次医改比原来全面得多。这是一个历史性进步。

　　贾康(财政部财政科学研究所所长)：中国医疗体制改革，解决的首先是基本医疗保障体系建设问题。就基本医疗保障而言，政府决策层的导向近年越来越清晰，就是把基本医疗保障明确看做一种公共产品，以政府为主导加以落实。它与最近几年所说的追求基本公共服务均等化的逻辑是完全一致的。

　　基本公共服务包括基本就业机会、基本教育、基本养老、基本住房的保障、城乡低保和基本医疗保障等。建立这样一个社会保障体系，从中长期看，是中国经济、社会现代化转型必须要迈过的一个“坎”。从短期看，我们现在实行反周期宏观调控，扩大内需，就要让居民敢于消费，而现阶段有碍居民扩大消费的一个很重要的后顾之忧，就是担心因病致贫返贫。

　　《财经》主持人：新医改方案体现出了哪些特点？

　　熊先军(中国医疗保险研究会副会长)：新医改方案有三个特点。

　　第一，与上一轮医改一脉相承。这次医改，肯定了从前建立的三种社会保险形式，即城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。这意味着，不是采取通过政府举办医疗机构免费给居民提供服务来实现全民保障，而是要通过建立医疗保险、购买服务的形式解决大部分基本医疗需求。

　　第二，关于下一步改革，既有长远目标，也有短期目标，特别是提出了短期内的重要措施，让各级政府有“抓手”。例如，三年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上，具体指标说得非常清楚，各级政府可以按这条来考核工作。

　　第三，新医改方案中，仍然给地方留有进一步探索的空间。包括医改服务提供体系的改革、医院与医生的关系、医疗保险机构和医疗服务提供方之间的关系，等等。

　　《财经》主持人：如何把握新医改方案与上一轮医改之间的关系？

　　熊先军：我认为关键要把握三点。

　　第一，改革不是“基因突变”。医改在全世界范围都是很复杂的，只能是一个逐步发展的过程，在改革中求发展，发展中进一步改革。

　　第二，不要轻易否定过去。新医改方案的出台，恰恰是因为经过前一段时期的不断改革、不断摸索，它是建立在过去经验基础上的，并不是“推倒重来”。

　　第三，过去的改革受到当时历史条件的限制。经济体制改革打下了一定的经济基础，我们才可以说以全民视角，通过政府投入，对居民参保给予补助。

　　宋晓梧：有了好的方案，更重要的是能不能落实。

　　2000年的改革方案就提出，要解决“以药养医”问题，公共医疗机构国家应该出资，部分医疗机构应民营化。民营医疗机构可以有营利性的或非营利性的，医药应分开等。

　　现在也仍然要实现这些目标。但2000年医疗、医保、医药三项改革方案的贯彻，应该说确实很不到位。

　　改革不到位的主要原因在于，医疗等三项制度改革涉及重大利益调整。有人提出，上次的医改究竟迷失在哪儿？当时的方案与现在的差别不是很大，为什么社会上的意见那么大？

　　现在看来，问题主要不在于我们提出了哪些好的想法，更重要的是，这些想法能不能贯彻落实。

　　这次医改仍然有许多方面的利益需要协调，不能对改革难度掉以轻心，好像三五年就可以建一个新的医疗制度。

　　贾康：在世界范围内，不论多么现代化的国家，都还没有很好解决公共医疗卫生保障体系问题。中国的情况也并不是一塌糊涂。在这个世界性难题面前，如果我们在改革发展过程中积极探索，最终还是有可能形成一个有中国特色的合理模式的。

　　对于新医改方案中存在的问题，要全面看待。有方案总比没方案好，拿到方案以后，我们应一起来改进它，这是一个值得大家共同努力的方向。

　　政府与市场

　　 “医疗体系弊病在于过度市场化”是一种似是而非的错误认识

　　《财经》主持人：在政府加大投入的前提下，如何理顺政府主导和医疗服务市场的关系？

　　贾康：新医改方案需要尽可能解决好一个内在矛盾，即政府主导和市场化的关系。

　　第一，基本医疗保障与医疗产业化、市场化需要结合，而不是互相排斥。而且，在结合过程中，要由粗到细地分好层次。首先是政府主导，它重点解决基本需求即“托底”的医疗保障。同时不能排除市场上中高档的医疗服务。越是中高档的医疗服务，越需要市场竞争因素，而不是简单地靠政府。

　　第二，哪怕是政府主导的最低层“托底”的基本医疗保障，也应该加入必要的市场化和专业化管理的因素。例如，在支持医疗保障建设方面，陕西财政系统正在进行村医政府采购的试验。原来这些村医无论是否有执照，当地居民大都在一定程度上认可他；政府通过一个相对规范的竞争性的采购程序，认定某些人是村医，然后给他配备财政支持，设定他的责任和年度业务目标等。

　　这就是在现有条件下竞争或利用市场资源的一种较好方式，而不是简单依靠行政命令，从头来搞一套村医务室、乡卫生院的建设。显然，政府采购与市场机制是相容而不是相互排斥的。

　　《财经》主持人：如何看待医疗服务已经“过度市场化”的说法？

　　贾康：我并不同意“医疗体系弊病就在于过度市场化”这种简单的说法。从形式上看，医疗体系里的确存在一些过度市场化的行为。但有两点必须要指出。

　　第一，现在的医疗体系，也存在着明显的“过度官场化”。一些医疗卫生机构的人员因为种种原因，不是面对市场、为患者服务，而是把自己放入一个官僚模式来行事，甚至衙门式地只抠条文，漠视生命，其根源不在于市场。

　　第二，“官本位”的弊病仍在延续。“医疗待遇”从上到下被作为一种带有政治意味、身份等级意味的东西得以沿袭，并被地方纷纷套用、放大，造成医疗资源配置的很大不平等，这更不是“过度市场化”的问题。

　　要解决这些问题，就应该综合施治，包括鼓励民间医疗服务主体适度竞争，健康发展。

　　席修明(首都医科大学附属复兴医院院长)：在很长一段时间里，政府基本上是把医院推向市场，投入越来越少。多年来，政府牺牲了医务人员的利益来保障国家医疗安全和医疗服务的提供，这是一个基本的现实。

　　在这种情况下，医院只能自己谋求生存和发展，解决医院建设、人才培养、提高医疗技术水平等问题。

　　现在政府对医疗行业的投入，是随着财力增加、社会关注点转向民生领域而发生的。据去年的统计数字，中国约1.3万亿元医疗费用，近4000亿元到5000亿元是居民自己掏腰包付的，这在全世界都罕见。现在政府不得不关注医疗，不得不大力投入，因为之前欠账实在太多了。

　　解放医生

　　 解决医疗资源供给短缺矛盾，必须放开对医生的束缚，解放他们的生产力

　　《财经》主持人：就我们理解，中国医疗体制的核心矛盾是医疗资源供给短缺。要解决这个矛盾，关键何在？

　　熊先军：现在，医疗资源供给和医疗服务需求的增长之间，存在一个极大的“剪刀差”，供给不足，供给效率也不高。这种供需矛盾非常突出地表现在找不到好的医生。

　　什么样的医疗资源最重要？医疗资源绝不单单指病床、大楼、CT设备之类。最重要的医疗资源是医生，以及医生承受风险的能力。从根本上说，医疗只提供两种产品：第一是医生提供的咨询；第二是医生的技能。

　　人们总说医疗资源配置过多，这是由于讨论的是物化的资源。很多地方修医院，设备很多，但没有几个好医生，大病看不好，小病也看不好。

　　《财经》主持人：应如何充分利用医生这种稀缺的医疗资源？

　　张黎刚(爱康国宾董事长兼首席执行官)：只有给予医护人员更好的待遇，解放他们的生产力，才能在“看上病”之后，解决“看好病”的问题。

　　现在的体制抑制了对医生这种医疗资源的充分利用。例如，按照现行政策法规，医生执业只能在一个医疗机构，公立医院医生到民营机构看病，只能通过会诊方式，而办会诊很麻烦，因此很多医生外出会诊也不办理会诊手续。实际情况是，中国的许多好医生都会在外面兼职，不出事故还好，一旦出事故，就会产生问题。这样，最好的医生资源就会被一些最好的国有医院所垄断。医生流动性问题不解决，国有医院垄断性就无法降低。不光对民营医院是如此，对于国有的二级、一级医院也一样。

　　席修明：我支持医生“多点执业”。目前之所以还没有得到认可，可能有一种担心是，医生流动性大了以后，他们在公立医院的时间就会缩短。这种担心其实没有必要。真正有资历“多点执业”的医生，相对而言是很少的，对医院影响不大。

　　熊先军：即便医生是在国有体系中培养的，他的人力资本回报也不应全被医院拿走。例如，早前医学生上学是全免费，但现在已经不是了；而且，一般企业对员工也会有培养，难道能要求员工必须在一个地方干？所以，首先应该放开对医生的束缚。

　　贾康：医疗人才问题与教育制度问题是结合在一起的，并不是政府简单地多投入、多培养就能解决好。一来，教育投入应优先义务教育；二来，对大学的投入也要追求绩效。

　　现在很多农村医疗骨干，其实都是过去的中专生、自学成才者等，我们培养出的绝大部分大学毕业生都不肯去农村工作。而且，去农村也有能不能发挥作用的问题。大学毕业生专业细，但在农村，恰恰需要全科医生，不管什么病都能先上手对付。这种绩效问题光靠政府增加投入是不可能解决的，需要同时推进教育改革和适当依靠市场机制、市场竞争的力量推动解决。

　　变革医院

　　 引入多元投资主体，改变医疗服务“倒金字塔”结构和医院管理计划体制

　　《财经》主持人：前面的讨论已经把问题引向了中国医疗服务体系的整体结构问题。

　　席修明：中国的医疗服务体系结构存在很大问题。

　　在许多国家，医疗卫生体系是一个“金字塔”，基层是大量的社区医生和全科医生，提供最基本的医疗服务，再往上就越来越高精尖，解决疑难病症。调查显示，1000个病人中，平均可能只有零点几个人需要到最顶尖的医院去，大部分人在基层看病就可以了。

　　但中国的体系是一个“倒金字塔”。所有大医院都追求技术上的高精尖，同时也是医疗服务提供的主力，但政府在公共层面忽略了乡村和城市基层的医疗机构建设，没有做过社区医院维护，没有培养过社区医生。

　　全国需要几十万这样的社区医生，这得多少年才能完成培训工作？现在政府花钱去盖基层卫生室，但没有好医生，人们就不到那儿去看病。

　　在这方面，政府制定规则就足够了，投资主体是谁并不重要。私人开业医生办一个合格的私人诊所，能提供“六位一体”(门诊救助、住院救助、临时救助和医前、医中、医后救助——编者注)的服务，当然没问题。如果没有私人做，政府才去做。但现在政府一投入，又有变成政府包揽一切的倾向。有些地方在对社区医院进行全额拨款后，就采取“收支两条线”，工资固定，所有收入全上缴。有的社区医院从前还能看门诊、做手术，现在遇到病人就往大医院转，反正收入不受影响，还可以少担医疗风险。

　　宋晓梧：十年前医改就已经提出，要建立综合医疗机构与社区卫生服务中心的“双向转轨”，医疗服务的“倒金字塔”的问题要解决。而且，我们还进行了试点，但在全国推行起来，几乎推不动。

　　还有，社区卫生服务提供者变成“官员”的问题，也是原来我们担心的。如果像公务员那样养起来，不能解雇，难免产生效率低、互相推诿、不负责任的问题，矛盾会越积越多。如果医务人员作为自由职业者，政府通过签合同来购买他们的社区服务，情况可能就好得多。

　　张黎刚：这种局面和医院评级制度也有关。按现在的医院评级制度，中国最好的医院是“三甲”医院，不包括从一些部委转到地方的医院，总共500多家。但是，评“三甲”医院很大程度是凭硬件，如床位数等，水平高但规模小的医院是评不上的。在这样的导向下，病人求医，第一是要求医院名气大，第二是要找大医院的顶级专家。这导致全国所有人都愿意去那些高度垄断性的机构看病。

　　《财经》主持人：新医改的成败关键在于医院体制改革。改革当如何进行？多元化办医怎样才能实现？

　　熊先军：我们现在的实际情况，是把一个计划性质的医院管理体制放在市场经济里面，所以医院感觉很难受。院长能决定医院的发展方向吗？能决定再多办一家医院吗？医院想招人，有编制、有财权吗？这些方面医院都决定不了，根本谈不上市场化。

　　我们现在有私有医院、商业医院、民营医院、公立医院等概念，但都是以计划经济体制下的标准，即按资产所有者来划分的。

　　实际上，医疗机构应该只有营利性和非营利性两类。政府如果要办医院，就只能办非营利性的。但这并不意味着非营利医院就只能由政府办，典型如长庚医院，就是私人开办的。非营利性医疗机构和营利性医疗机构的管理办法应该分别制定。至于资本主体，是另一码事。

　　而且，医院主体和医生主体又是两码事。医生和医院的关系可以多样化，例如有的医生签合同拿工资，有的医生和医院按比例分成，有的则是给医院上交定额。总之，医院和医生应该分开，对医生应当实行自由的执业制度，医院与医生形成平等协商的劳动合同制度。

　　张黎刚：私营机构进入医疗领域非常艰难。私营机构请一两个知名医生可以，但作为一个医院，要请几十个、上百个知名医生。但“三甲”医院的知名医生，可能要5倍、10倍的工资才愿意去民营医院。而且，医院需要很长时间才能收回投资，像大中型医院可能需要十年以上。

　　席修明：中国现在真正缺少的，就是大的非营利组织、基金会办的医院。国外办这种医院，是通过税收减免来投入的。这样的医院没有特别强烈的资金回报要求，它们可以自负盈亏、收支相抵、良性运行。

　　但是在中国，没有相关法律制度，资金怎么运作也没有规定，各级政府、各方面领导又都要掺和进来，这样就没法运行了。■