新医改方案之最终版

新医改方案之最终版

新医改方案的定稿出来了。我打印了出来，看了一遍，没看太明白。于是我又看了一遍，还是没看太明白，然后我只能翻出来去年十月对“征求意见稿”做的一点笔记（一个简单的总结版就是去年十月的博客新医改方案，我全文附在最后），拿出记号笔，对着看。看了三遍后，我的基本印象是：和征求意见稿相比，文字改动很多，实质改动不大。我去年十月写的东西，个人觉得大部分仍然有效，因此我就不重复了，说点别的。我看医改方案的时候心里有四个问题：1.如何控制医疗的成本？无论是谁最终为医疗买单，政府也好，个人也好还是企业也好，成本控制都是一个十分重要的问题。2.如何提供好的医疗保健。再便宜的医疗保健，如果不好，那也是不行的。3.谁来买单4.谁来提供医疗服务。

关于第一点和第二点，我想说，我个人强烈的相信“价格便宜质又好”的医疗体系是很难存在的。不管有多少人在论证医疗服务市场和普通的商品市场有多么不同（确实很不同！），想同时既保证医疗便宜，又保证每个人都享有高质量的医疗服务，这两件事情是很难同时实现的。打个不恰当的比方吧，不要钱又管吃好的大食堂是持续不了多久的－如果你不想多收钱，就得控制食品供应的质量。如果你不想限制质量，就得允许价格上去。这是个世界性难题，每个国家都得在价和质之间做取舍。医保方案声称既要保证价格合理，又要保持保持质量，我不觉得这可行。如果允许我从字里行间读出点政府心目中的取舍的话，那么政府的选择是为更多的人提供基本的医疗服务，换句话说走低价低质的路线（参见下面的第二点：赤脚医生的升级版），这对中国而言未必是个坏选择。

谁来买单在方案中说的很清楚，也很不清楚。清楚的是大家都要出钱：个人，社会和政府。不清楚的是三方究竟如何分担成本。不过有一点是肯定的，政府准备大幅度加大对医疗的投入。我对这并不反对，我只是想指出一点：政府很有可能会为此背上一块很大的财政负担。给定现在的财政收入水平以及医疗服务的覆盖水平，这不是大的问题。但随着医疗保健覆盖的范围越来越广，覆盖的项目越来越多，人口越来越老，这很有可能会成为很大的一笔开支。因此，政府一定要在控制医疗开支上十分的谨慎，这个开支是只会增加，不会减少的。

谁来提供医疗服务方案中说的也很清楚：主要是公立的非盈利性医院。说实话，我不觉得一个医院会因为自称非盈利就能更便宜。美国有无穷多非盈利医院，一样贵得吓死人－非盈利只不过不能分红而已，发高工资或者提供其它的待遇一样可以把医院的“盈利”给消化掉。所以这里面的关键还是公立医院。我个人对坚持公立医院为主这一点的观点是：这必要吗？我实在看不出来为什么公立医院就一定优于私立医院，或者反过来说，为什么私立医院就一定必须作为公立医院的补充。如果公立医院确实比私立医院好，那公立医院自然的就会占主要位置，私立医院自然就会成为补充。但我实在看不出来为什么一定要政府出来说：我们的主体是公立医院，私立医院只能作为补充。

好了，下面是我去年十月写的博客。对了，有理解错或者误读的地方是完全可能的，医改方案实在太不好读了。

新医改方案

花了一点时间看了一下最新公布，正在征求意见的医改方案。对于不是特别熟悉官方语言究竟在强调什么，究竟什么只是点到为止的我，在这个面面俱到的方案面前，说实在看得有点云山雾罩。以下是吸引我眼球的部分(未必是这个方案真正强调的地方)：

1．  医改的目标是建立一个分割但覆盖全民的医保体系。这句话怎讲？覆盖全民就是想让每个中国老百姓都有医疗保险。分割的意思是，城里的职工有自己的医保，城里没有工作的人有另外的医保，农村的居民有他们自己的医保，然后城乡的低收入群体又有一个单独的医保。然后看起来，每个地方要自己运作这四个医保项目。我没有任何批评的意思，这也许是一个现实的目标，但看起来这样的一个医保体系似乎移动性很差，给定中国的人口流动性会越来越大，不知道的一个医保体系能不能保证真正的全民覆盖，还是最终其实只覆盖那些原地不动的人。

2．  赤脚医生的升级版。新的医改放方案很强调社区卫生机构的作用，无论是城里还是农村都是如此。我从这里面看到了赤脚医生的影子，当然是升级版的。从性价比上说，这不是一个坏想法。但是，我想中国面对的问题更加复杂，中国既有为大量人口提供基本医疗的任务，同时又有需要为一个越来越富，越来越老的人口提供好的医疗的任务。从整个方案的口气上看，似乎重点是第一个任务，而不是第二个任务。

3．  成本控制主要通过控制药价。也许我误读了，但这是我从整个方案中看到的唯一一个直接用来对付成本的地方。以药补医是现象，不是看病贵的原因。我很保留的认为，控制药价解决不了看病贵的问题，或者在有了医疗保险之后，解决控制成本的问题。相反，这很有可能会是一个很坏的政策。价格管制，一次又一次，在各种地方被证明会产生各种奇怪的扭曲。

4．  政府投入。医改方案最重要的地方，大概就是通篇到处都是的加大政府对医疗的投入。这是应该的。但医改方案同时强调，投入的主体是地方政府。我想，这在未来会产生严重的问题。一个问题就是上面已经提到的流动性问题，人口是流动的，但地方政府是不流动的。如果地方政府作为投入的主体，如何解决这个问题？还有一个问题是，如果由地方政府作为投入的主体，如何保证收入水平不同的地区的人口享受平等的医疗服务？再有就是税的问题，将地方作为投入的主体，立刻就给地方政府背上了一个巨大的财政负担，而且随着人口老龄化，这个负担会越来越重。如果没有税制的改革，地方政府是不可能负担得起这个大包袱的。公正的说，方案中确实提到了中央补贴和转移支付，但只是半句话，不知道有多严肃。