深度报告：医疗改革2008年再求解

2008-01-04 03:30:24　来源:第一财经日报(上海)共 6 条  黑马推荐
2007年一系列医改建议方案长处明显，缺点也不少，在社会讨论中也形成了一定的共识。在总结改革开放后中国医疗卫生体制改革路径和当前医改进展的基础上，我们认为医改下一步的主要工作内容已无悬念，关键在于具体政策的导向和协调。2007年，医改牵动着太多人的心，2008年也必将如此。但中国改革的复杂性、多重性和长期性都预示着医改不可能毕其功于一役。我们更应理性看待医改，适当降低高预期，重点关注方向、体制改革、具体配套政策及执行，还有若干关节点。
现实表明，相对于需求而言，中国医疗卫生供给增长速度较慢，还存在诸如卫生资产与机构结构单一、缺乏明确定位和竞争，利用效率低，同时卫生资源分配机制不合理，城乡、区域和不同群体间的不平衡严重，政府应承担的责任和维护的规则都有不同程度缺失等问题。总体来看，现在看病“难”与“贵”是由总体供给短缺，加上体制和结构扭曲、不合理所致。
各国医疗卫生发展的现状和历史表明，无论是市场还是政府在处理这个复杂问题时均可能产生严重的偏差，如何参考其一般性规律，又因地因时制宜制订良策才是解决问题的正确出发点。
我们认为，三重垄断和“半边市场化”是中国医疗卫生体制扭曲的关键，三重垄断即病人被医院垄断、医院被卫生行政主管部门垄断、药品成本制定和批号为有关行政管理部门垄断。“半边市场化”即是指药厂和中间商虽然市场化，但大量的收益要通过上述三个垄断“漏斗”过滤，不但损耗大而且良莠不分，而且也包括大量公立医院的创收行为并不具有市场经济企业追逐利润的典型特征，它们是在投资严重不足的情况下，为弥补成本而努力。
客观地看，2007年一系列医改建议方案长处明显，缺点也不少，在社会讨论中也形成了一定的共识。在总结改革开放后中国医疗卫生体制改革路径和当前医改进展的基础上，我们认为医改下一步的主要工作内容已无悬念，关键在于具体政策的导向和协调。我们结合目前已进行的改革，提出分两步六年走的具体医改建议：
第一步以明确各级政府在医保、公共卫生方面的责任为核心，开始管办分离，并进行基本药物生产制度和医疗器械采购的改革，同时改革税制，从根本上减少地方政府对数量过多且效益差的医药企业的过度支持；第二步在于增强市场机制的运用，如社会保险和公务员医保改革，由人大相关部门确定一定比例的公立医院，并剥离进入社区或由市场重组。
要走好这两步，当前有很多关节点需要注意，比如以法律形式确定各级政府在公共卫生方面的职责和出资比例、尽快在医保覆盖面增大的同时并提高政府和社会承担比例，防止制度效益递减、如何真正落实管办分离、卫生行政主管部门如何转变职能加强监督、打破行业进行区域卫生资源整合分配等等。
进一步看，本质上我国长期的医疗卫生供给不足和机制问题是与我们以往经济发展方式和公共政策制定中的问题紧密相连，医改可以而且应该成为落实科学发展观和转变经济增长方式的推动力和突破口。
无可质疑，中国正处在“三千年未有之大变局”的伟大时刻，不过“伟大”不仅意味着经济增长和社会繁荣，更表明中国改革的关口和攻坚战已经来临，政府和民众肩上的担子更重了。
在这样的时刻，我们更需要对中国发展现状和常识进行深入地认知、细心甄别、小心论证、去除好恶、冷静观察。既要警惕大而化之、激情盛于理性的思路，又要立足国情和已有经验教训。不是从“好心”愿望或理论框架出发总结成观点，而是从事实、从规律、从历史到观点。
医改统筹部门待解
医改即将推出实施前夜，这场战役的“总指挥”——卫生部部长陈竺和卫生部党委书记高强在《求是》杂志撰文，详述对中国医疗卫生体制建设的目标框架以及今后20年的长远规划，提出探索建立卫生体系大部门机制，以及实施健康中国“2020战略”。
而在此前第十届全国人大常委会第三十一次会议上，陈竺在对全国人大常委会作报告时已经将医改的基本思路和总体框架初步勾勒清楚。
探索大部门机制
陈竺和高强在《求是》杂志发表的名为《走中国特色卫生改革发展道路使人人享有基本医疗卫生服务》文章表示：“应当转变政府卫生管理职能，重点加强公共医疗卫生服务、基本医疗保障和卫生监管。按照权责一致、分工合理、决策科学、执行顺畅、监督有力的原则，加大机构整合力度，探索实行职能有机统一的大部门卫生行政管理体制。”
“职能有机统一的大部门卫生行政管理体制”的表述无疑是一个明显的信号。
据悉，医改将坚持公共医疗卫生的公益性质和为人民服务的宗旨，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。
陈竺在对全国人大常委会作报告时表示，医改重点将强化政府责任和投入。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民提供均等服务。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人付费或通过商业健康保险支付。
对于这份初步披露的医改方案路线图，北大中国经济研究中心主任李玲日前在中国经济展望论坛上表示，这个医改报告提出的医改框架可以打“优秀”。
她认为，目前一个比较大尚未明确之处就是医改最终由哪个部门来统筹协调，以及问责体系的设计。
李玲说：“我们的目标、我们现在要做的事，在国家这个层面上应由谁来最终负责任；另外医改报告里面谈到监管，我认为对于监督管理体制的改革首先可能要有一个顶层的设计，就是最终是问谁的责，即在国务院以下由谁来具体牵头，来把各方面的工作统筹起来。”
李玲认为，大部门机制是一个可能的探索，在最终的详细的操作方案中揭晓。
三步走实现“健康2020战略”
文章还提出了三步走实现健康2020战略，到2020年，中国建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。
第一步到2010年，初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度框架，实现《卫生事业发展“十一五”规划纲要》规定的各项目标，使我国进入实施全民基本卫生保健的国家行列；第二步到2015年，使我国医疗卫生服务和保健水平位于发展中国家的前列；第三步到2020年，建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。
文章提出，每个阶段都要有具体的指标和措施来衡量，包括：人均期望寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率的指标，重大传染病和重大慢性疾病控制指标，卫生服务可及性指标和生物药械产业发展水平，卫生服务规模和卫生投入指标等。