20年医疗改革

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自从05年7月底国务院发展研究中心向社会公布医疗改革报告摘要之后，关于医疗改革基本不成功是否由市场化导致的争论已经持续了一个多月。近日，卫生部官员表示，一份医疗改革新方案已经上报国务院，等待批复。从有关人士透露的情况来看，新方案将坚持医疗服务以政府主导的公益性质不变，不会照搬某一国家的医疗体制模式。在转变政府职能、实行管办分离的同时，作为对公益性的补充，会鼓励社会资本投资办医院。
一个月的时间里，从批评医改市场化，到冷静客观地分析市场化利弊、探讨新型医改之路，可以说，社会各界对中国医疗改革的现状和未来发展已经有了较为统一的看法。
公共卫生医疗体制改革走过的20年，也是中国经济体制改革深刻变化的20年。医改报告得出“医疗改革基本不成功”的结论，恰恰也应该放到改革巨变的这一大背景下去看。从1985年开始至今，医疗改革一直是在缺乏明确的改革目标之下进行的。改革伊始，无论是政府主管部门还是医疗体制内的各方人士，都是抱着“先改改看”的心态。财政投入上的捉襟见肘和摸着石头过河的思路，主导了上世纪90年代中期以前的医疗改革进程。政策上的放权和实际操作中的财务包干促成了当时医疗体制的两大特征，并为日后的医疗公益性下降和以药养医的医疗经营模式埋下了伏笔。
进入上世纪90年代后期，随着国有企业改革的深入，城镇居民的医疗费用由企业负担形式逐步转变为社会保障形式。这期间产生了不少下岗职工、低收入人群和城市流动人员失去医疗保障的情况。与此同时，随着经济社会结构的巨大改变，农村医疗服务体系亦日趋瓦解。与之对应的是医疗主管部门在公共医疗服务领域的责任缺失和日益商业化、营利化的医疗市场。这一持续至今的过程导致了医改报告中指出的个人医疗费用负担过重，政府投入不足和公共医疗服务公益性缺失等不良现象。
回顾医疗体制改革的历史，我们发现，所谓的医改市场化之过，确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过。由于相关部门一直缺乏对医疗体制改革目标的明确规划，导致了原本因投入不足而采取的医疗机构完全市场化生存模式变为常态。因此，有不少人把穷人看不起病归结为市场失灵。但我们认为，在这样的改革过程中，市场失灵应该视为是监管失灵的外化表现。
然而，不成功的医疗改革并非一无是处。在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，都是过去20年医疗改革的成功之处。即便是在遭到批评最多的医疗机构民营化方面，多方资本的进入对缓解政府财政投入压力、提高医疗设备水平和服务质量，也起到了相当明显的作用。在这种情况下，更应该仔细辨析失败原因的细节，笼统地否定一切并不可取。
过去20年医疗改革的致命伤，一是医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强，二是医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升，三是政府投入比例过低，对医疗市场管理力度较弱。而这三点都与相关部门责任的缺失有关。最近爆出的山东菏泽医改出现的问题，便是如此。如果对比江苏宿迁的同类改革就会发现，菏泽的问题正是因为医疗机构改革过程中政府缺乏相应的监管控制造成的，而宿迁的改革，虽然激烈程度上开一时先河，但改革的每一个步骤都有当地卫生管理部门的责任介入。可以说，正是在政府责任这一点上，决定了改革的成败。
我们欣喜地看到，经过社会各界一个多月的广泛讨论，卫生主管部门已经逐步认清了医疗改革失败的症结所在，没有盲目地否定市场化的成果和优势，也没有逃避过去政府责任介入不足的问题。在明确了医疗卫生服务公益性第一的目标之下，推行覆盖面广泛的公共医疗改革措施，引入市场化方式、提供差别化的医疗服务已经成为社会各界的共识。我们期待着不久之后出台的医疗改革新方案，能够成为建设现代化医疗卫生保障体系强有力的奠基石。
以医养医能否抑制药价　医改下一步该怎么走？
由国务院发展研究中心等单位的专家学者组成的课题组指出“中国医改基本上不成功”。此番论断抛出后，激活了“医疗改革”的社会议程。下一步如何改？成为讨论的一个中心话题。
“要尽快改变‘以药养医’的局面，‘以医养医’控制医疗费用过快上涨。”卫生部政策法规司司长刘新明昨天在宁波作报告时这样表示。
医改为什么说不成功
课题组的专家向记者解释，医改后，居民综合健康指标却没有明显的改善。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。医改造成受益群体失衡，一些城市低收入家庭和农村贫困人群没有钱看病，甚至因病致贫；富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第四。
“一切向钱看”危害公益性
国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风在分析原因时说，关键在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。
原因之一在于改革和发展模式的选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。
原因之二是对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。此外，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制。
原因之三是其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响，其中最突出的是财政体制的变动因素。上世纪80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展主要靠地方财政承担，不少落后地区不得不采取一些错误的改革和发展方式。
原因之四在于既得利益群体也是导致合理的改革措施难以推行、医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。
财政投入减少出现“以药养医”
对于目前出现的看病难、看病贵的原因，卫生部政策法规司司长刘新明表示，造成这些问题主要原因在于医疗服务的公平性和卫生投入的宏观效率下降。政府办医疗机构的目的是为人民群众提供安全、可靠、收费低廉的基本医疗服务，但在改革进程中公立医疗机构运行机制出现了市场化倾向，公益性质淡化。
刘新明认为，由于财政投入的减少，使相当多公立医疗机构出现了“以药养医”的局面。如果一家医院运作费用需要100万元，通常这100万元由政府财政补贴、医院技术劳务所得和药品利润组成，事实上，医院的前两项收入很少，上世纪80年代初政府对公立医疗机构财政补贴占30%左右，现在只有6%到8%。
下一步如何改？
“医疗改革基本不成功”，“九成公民不满医疗改革”的论断抛出后，激活了“医疗改革”的社会议程。下一步如何改？成为讨论的一个中心话题。
“以医养医”控制医疗费用过快上涨
“要尽快改变‘以药养医’的局面，‘以医养医’控制医疗费用过快上涨。”卫生部政策法规司司长刘新明昨天在宁波作报告时这样表示。
刘新明认为，尽管医改存在这样那样的不足，但是我国医疗卫生事业发展的巨大成就是有目共睹的，基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系，初步建立了城镇职工基本医疗保险制度，开展了新型农村合作医疗制度试点，重大传染病防治取得了明显成效，人民健康水平也不断提高。
刘新明建议，要么提高政府财政补贴，要么提高医生技术劳务所得，改变“以药养医”的局面，才能堵住“大处方”，解决“看病贵”的现象。
刘新明表示，医疗卫生改革是世界性难题，包括发达国家在内也没有很好的解决模式，需要在实践中不断探索。医改大方向就是要坚持政府主导和引入市场机制相结合，找准公平与效率的平衡点。
医疗改革 立法要先行
中国法学会副会长李宏规日前接受媒体采访时表示，医疗制度改革之所以会出现诸多问题，原因当然是多方面的，一个重要的原因就在于法律的滞后。
从目前卫生立法的现状和卫生法律、法规实施的情况看，卫生领域的一些基本的原则性、刚性问题还没有用法律加以明确，关于健康权利、义务和责任的规范分散在各个卫生单行法中，缺乏统一性，而且现行的法律、法规之间缺乏协调，有的甚至存在冲突。
李宏规认为，为确保我国新一轮医疗制度改革的顺利进行，应该借鉴国际惯例，尽快制订与之相配套的法律体系，确立医疗制度改革的目的和原则，从而为改革营造良好的法制环境。当前最重要的，是抓紧时间制定一部综合统一的《卫生法》，明确政府的责任、确认国民在的合法利益。只有符合医疗卫生事业的本质属性的《卫生法》出台，才能够保障医疗制度改革的长效性。这是建设法治国家的要求，恐怕也是我国新一轮医疗制度改革成败关键之所在。
大病救助应是新医改的一个重要部分
看不起病，住不起院，是农民的一大心病，因病致贫、因病返贫在农村已不再是少数的个案。2004年，据卫生部副部长朱庆生透露，目前在农村约有40%-60%的人看不起病。若以9亿农民计算，将有3.6亿到5.4亿农民不满医疗改革，他们亦构成了最不满中国医疗体制的最庞大，声音最弱小的抗议群体，彰显爱心，救救孩子，亦成为大众媒体社会版的一道风景线。出现这种现象的原因很复杂，但是其核心原因是，农村没有大病救助制度。
分析人士认为，若将大病救助制度作为新医改的重要组成部分，在农村范围内普遍实施，将有助于缓解农村看病难的问题，能有效满足农民对新医改的心理预期，有助于改变农民对医改的否定态度，从而获得他们的拥护，保证新医改的成功。另一方面，实施大病救助制度是把有限的资源用在刀刃上，不仅能盘活整个农村医疗改革，缓解农民对医改的不满声音，防止农民因病致贫，因病返贫，还能分流社会各界对医改的非议意见，为新医改的顺利展开奠定良好的民意环境。
医疗改革不妨立法先行
“公共健康危机与卫生法”是即将召开的第22届世界法律大会的议题之一。作为这一议题的中方主持人、中国法学会副会长李宏规日前在接受记者采访时表示，当前我国公共卫生体系存在许多突出问题，健全卫生立法应对公共健康危机已成当务之急，一部综合的《卫生法》亟待出台。
从应对日益突出的公共健康问题来看，我们确实需要出台一部综合的《卫生法》。同时，制定统一的《卫生法》还有更重大的现实意义，那就是可以用它来指导我们的医疗制度改革。
医改是当下社会舆论关注的焦点，因为人们都对“看病贵”、“看病难”深有体会。产生这些问题，说明我国从2000年以来实行的医疗体制改革走市场化道路失败了。而医疗制度改革之所以会出现诸多问题，一个重要的原因就在于法律的滞后。
应该说，我国卫生法律法规体系已初步形成。目前由全国人大常委会通过的卫生法律有包括《食品卫生法》、《母婴保健法》、《传染病防治法》等九部法律，由国务院发布或批准发布的卫生行政法规有27部，由卫生部制定发布的部门规章有400余件。此外，卫生部还制定了约1500个卫生标准，各省、自治区、直辖市人大和政府也制定发布了大量的地方性卫生法规或地方性规章。
但是，也应该看到，从目前卫生立法的现状和卫生法律、法规实施的情况看，卫生领域的一些基本的原则性、刚性问题还没有用法律加以明确。关于健康权利、义务和责任的规范分散在各个卫生单行法中，缺乏统一性，而且现行的法律、法规之间缺乏协调，有的甚至存在冲突。
为确保我国新一轮医疗制度改革的顺利进行，我们应该借鉴国际惯例，尽快制订与之相配套的法律体系，确立医疗制度改革的目的和原则，从而为改革营造良好的法制环境。当前最重要的，是抓紧时间制定一部综合统一的《卫生法》，明确政府的责任、确认国民的合法利益。只有符合医疗卫生事业的本质属性的《卫生法》出台，才能够保障医疗制度改革的长效性。这是建设法治国家的要求，恐怕也是我国新一轮医疗制度改革成败关键之所在。