中国工程院院士庄辉谈乙肝防治

◎ 特约记者 左佰常
早专家档案
庄辉，中国工程院院士，流行病学、微生物学专家。曾任世界卫生组织病毒性肝炎技术咨询小组成员，现任中华预防医学会副会长、北京大学医学部基础医学院病原生物学系教授。
主要从事病毒性肝炎研究。主持起草了我国第一部《慢性乙型肝炎防治指南》。
我国1.2亿人感染乙型肝炎病毒(HBV)
记者：庄院士，您是乙型肝炎防治方面的专家，请您给我们介绍一下乙型肝炎(HBV)在我国的现状。
庄辉院士：到目前为止，据权威的统计结果来看，我国有乙型肝炎病毒感染者1.2亿，占我国总人口的9.09%，其中有1/4是慢性乙肝，大约是3000万人。我国每年有34万人死于乙肝感染，有33万人死于乙肝相关疾病，多数人死于劳动力最强的年龄，每年的经济损失比今年四川汶川地震还要大。
记者：目前乙肝人群还在扩大吗？
庄辉院士：没有，自从我国开始接种疫苗以后，这类人群的总数是下降的。我国的防治工作还是很有成效的。1991年，我国还属于乙肝高流行地区，经过17年的努力，我们由乙肝高流行地区变为中等流行地区，取得了很大的成绩。有一些权威的统计，使用疫苗后全国的慢性乙肝少了2000万。
记者：乙肝携带者发病有集中的年龄段吗？
庄辉院士：在我主持编撰的我国第一部《慢性乙型肝炎防治指南》里面，我们把乙肝携带者分为两类，一类是小孩，母亲传给他的，肝功能正常，我们称之为病毒携带者，这些孩子病毒水平很高。等他到了二三十岁的时候，机体跟病毒对抗了，要把它清除出去，所以就会发病，机体在清除病毒的同时，肝细胞也受到了破坏，使转氨酶升高。第二类，病毒清除期后，乙肝得到了控制，或者治疗后把乙肝病毒降到很低了，转氨酶也正常了，但是体内还有少量的病毒。此时乙肝表面抗原能测出来，但是肝功能正常，肝组织基本正常，这些人大多是四五十岁的，当然也有三十多岁的。这些携带者，有时会因为喝酒、抽烟、劳累、激烈的体育活动等导致发病。
乙肝“大三阳”“小三阳”的提法已经过时
记者：谈到乙肝，许多老百姓都知道有“大小三阳”之分，请问，有没有最新的乙肝分类方法？
庄辉院士：对乙肝分类，我们最新的方法是，将乙肝分为e抗原阳性和e抗原阴性两类。在我国提出这个分法算是个突破，为什么这么说呢？这个分法在国外是常规了，但我们国家很多医生还接受不了，他们认为这不是临床分型，这是病理分型。但我认为这样的分类方法是科学合理的，因为这两类病人预后不一样，e抗原阳性的病人容易好。第一，治疗效果不一样。目前，e抗原阳性治疗效果比较好。第二，治疗的时间也不一样，e抗原阴性治疗时间长一些。第三，临床表现也不一样，e抗原阳性转氨酶相对比较高，相对是早期的。一些在新生儿时期感染乙肝病毒的孩子在生活中根本感觉不出来，好多孩子都是上学体检才查出来。对这些孩子，如果肝脏没有病变就不要给他治，等到了免疫清除期，转氨酶升高了，这个时候，再开始治疗，疗效就不一样，预后好很多。
记者：这种乙肝分类方法是不是意味着终结了“大小三阳”的说法？
庄辉院士：大三阳、小三阳是十几年前的提法，已经跟不上医学的进展。“两对半”检测不能反映乙肝病毒复制水平和传染性强度。部分大三阳肝功能正常，属病毒携带者，但并不严重；而有些小三阳病毒复制水平高且伴肝功能不正常的情况，可能是肝硬化。
很多专科大夫不会治乙肝
记者：患者乙肝都需要抗病毒治疗吗？
庄辉院士：抗病毒治疗对乙肝的治疗至关重要。2002年，调查显示只有19%的病人实行了抗病毒治疗，81%的病人没有进行抗病毒治疗。《慢性乙型肝炎防治指南》发布后，抗病毒治疗的病人增加到40%。另外，64%的病人治疗效果不好就停药了，这样就不能达到治疗效果。我们对病人、医务人员要加强宣传，告诉他们乙肝的治疗关键是抗病毒治疗，而且要长期坚持。
慢性乙肝病人进行抗病毒治疗，无论从预防的角度，还是治疗的角度，都应该对病人进行抗病毒治疗。从群体来说这也是一种预防手段。因为经过抗病毒治疗，病人的病毒水平低了，传染给别人的机会少了，这就是预防。乙肝病人不抗病毒治疗是治不好的。
记者：作为从事临床一线的医生，您对目前乙肝的抗病毒治疗效果满意吗？
庄辉院士：不满意。据肝病学会和传染病学会调查，在这3000万患者中，只有19%的进行了抗病毒治疗。为什么这么少的病人抗病毒治疗呢？第一，大夫，就算是搞肝病的大夫也没有真正认识到抗病毒治疗的重要性。这个抗病毒治疗也是近几年的治疗方案，比如《慢性乙型肝炎防治指南》从2004年6月份启动，最后到2005年12月10日才发布的。为什么要一年半时间呢？就是要统一思想。第二，病人不知道。有的乙肝患者，到医院检查，发现转氨酶升高，大夫给就他降酶的药，他一看转氨酶下来了，就认为好了。
记者：从目前的治疗水平来看，我们是否可以这样认为，病毒水平下降是乙肝治疗效果的一个主要标志？
庄辉院士：对。乙肝抗病毒治疗总的要求是，把病毒水平降下来，使转氨酶恢复到正常，光转氨酶降下来，病毒没有降下来不行。另外，e抗原阳性变成e抗原阴性，这也是治疗的目的。
记者：有多少经过治疗的患者可以达到您刚才说的这几条治疗标准。达到标准后就可以停药了吗？
庄辉院士：有20%～30%的病人，经过治疗可以达到这几条标准。达到以上的几条标准以后，还不能马上停药，还要继续治疗，半年以后再查2～3次，如果仍然不变，才可以停药。但要根据患者治疗的时间、病人病情的程度。个体的情况不一样。
记者：肝硬化之后如何治疗？肝癌可以做肝脏移植吗？
庄辉院士：乙肝不及时治疗，到了不可逆的肝硬化时，治疗目的就是延长寿命，改善生活质量，防止发生肝癌。
乙肝导致的肝癌不要做肝移植，因为肝移植完以后，需要长期服用免疫类药物，从乙肝病毒感染到发生肝硬变、肝癌，要30～50年，所以肝癌发生的高峰是四五十岁。如果做了肝移植，用了免疫抑制剂，机体免疫力降低了，对预后更加不好。
记者：干扰素是乙肝治疗的常用药物，它是不是抗病毒药物呢？另外，常用的抗病毒药物有哪些？
庄辉院士：干扰素类也是抗病毒药。我们所说的抗病毒药物，有4种药。第一种是干扰素，包括普通干扰素和长效干扰素，第二种是拉米夫定，第三种是阿德福韦，第四种是恩替卡韦。这个先后顺序是按照药物审批的先后。干扰素用的时间比较长了，而且大家经验比较丰富，对这个药了解得比较多。它不发生耐药，疗程固定。长效干扰素，一般使用六个月到一年。
记者：干扰素停用以后，将来会不会有复发的可能？
庄辉院士：也有复发的。如果干扰素治疗一年以后停了，病人还要继续观察，如果复发，还可以用干扰素治疗，还有效。但是核苷类药物如果用过了，就没有效了，得换其他药了。干扰素没有耐药的问题。复发的病人再用，效果跟第一次用还是一样的。
干扰素还有另外一个特点，就是停药以后，还有后效应，尤其是长效干扰素。因为干扰素的作用其实跟核苷酸类不一样，具有免疫调节剂的作用。长效干扰素的优点可以概括为三个，第一疗程固定，第二有后效应，不单单有抗病毒作用，还有免疫调节作用。第三就是用长效干扰素的患者7%可以造成表面抗原转阴，表面抗体转阳。
记者：您认为在接受抗病毒治疗的患者中间还存在什么样的问题？
庄辉院士：在19%接受抗病毒治疗的患者中，治疗时间都不够长，不规范，有些患者注射干扰素三个月就不注射了。这里有医生的问题，有病人的问题，医生和病人要相互配合。长效干扰素不是打三个月就可以停止治疗的。
记者：核苷类药物主要特点是什么？
庄辉院士：与干扰素相比，核苷类药物没有固定的疗程，而且可能出现耐药的问题。但是现在新的核苷类药物，抗病毒作用强，毒性也低。比如拉米夫定这种药使用四五年以后耐药性可达到70%，但是阿德福韦这个药耐药性就低一些了。
提到乙肝就绕不过“乙肝歧视”的问题
记者：乙肝患者能结婚生育吗？
庄辉院士：这个问题，很多人在问，提到乙肝就绕不过“乙肝歧视”的问题。我们一再呼吁，在入托、就医、升学、就业、婚育方面不要歧视患者以及乙肝病毒携带者。肝功能正常的乙肝患者可以结婚生子。生育前进行系统的抗病毒治疗，将传染性降低就可以了。但要提醒一点，由于乙肝治疗时间较长，例如核苷类药物治疗可能会花5年时间，治疗期间最好避孕，以免药物导致胎儿畸形。
为了避免乙肝的母婴传播，乙肝母亲生育后，孩子在出生三小时后应进行HBIG的注射，三天后再系统接种疫苗，85%的宝宝不会感染乙肝，而且打一次疫苗，即使以后抗体水平下降，变成弱阳性，仍然是有保护作用的。
乙肝治疗陷阱多
记者：目前，很多医院都有乙肝专科，患者在就医的时候需要注意什么问题？
庄辉院士：现在乙肝治疗很不规范，虚假医疗广告、医疗信息满天飞，几乎每家医院都有肝病、感染病科，不管有没有人才都上马，实际治疗水平参差不齐。
比如，乙肝“两对半”的试剂准确性对病情很重要。HBV-DNA检测旨在确认病毒活跃性，是抗病毒治疗前的权威依据。经国家批准、可开展HBV-DNA检测的医院并不多，但却有很多医院声称他们也能做检测，首先准确度就得打个问号。再如拉米夫定，疗程不够的话，病人一停药，病情就会反弹，补救治疗更麻烦，不正规的乙肝专科医生是不懂这些的，临床上很多患者是因不规范治疗导致药物性肝损害。这些都需要患者在就医时注意。
记者：目前有不少医疗广告说，有特效乙肝治疗药物，可以根治乙肝？
庄辉院士：到目前为止，还没有任何根治乙肝的特效药，所谓的特效药物都是骗人的。临床上个别乙肝患者各项检查指标转阴的现象，有可能是偶然性、误诊、暂时性转阴等3种情况，不能以此作为“根治”手段有效的依据。但是，乙肝难以根治并不能否定治疗乙肝的巨大意义，因为通过抗病毒以及免疫调节和抗纤维化等各种治疗，可以大大延缓乙肝向肝硬化和肝癌的转化，并可减轻肝功能受损带来的一系列症状。由于乙肝治疗难，社会上在乙肝治疗过程中“吹牛皮”的现象较为普遍，不少人甚至打出了“根治乙肝”的幌子。提醒乙肝患者，警惕乙肝治疗的陷阱，治疗乙肝应该到正规的医疗单位进行。
记者：不少患者治病心切，认为联合几种药物治疗效果好，是不是这样？
庄辉院士：乙肝患者需要及时治疗，但积极治疗不等于过度用药。过度用药后患无穷。据不完全统计，43.5%的乙肝患者在治疗过程中存在过度用药。主要体现在以下几个方面：
不合理的联合用药：有的乙肝患者打干扰素的同时，还口服核苷类似物，例如拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦等。这种联合用药是非常不合理的。目前，还没有研究表明几种抗病毒药物联合使用效果更好。
重复使用同类药物：乙肝患者使用最多的是降酶药物，此类药物的主要成分和功效大多类似。例如，含有中药五味子的降酶药就有几十种，如五酯胶囊，联苯双酯、降酶灵胶囊等。含有甘草酸成分的降酶药物也有几十种，例如甘利欣、美能、甘草酸苷等。这些药物最好只用一种，不宜联合使用。
过多使用保肝药：这些药物并不能从根本上起到保肝作用。目前有七成患者单一采取护肝降酶这种治标不治本的姑息疗法，严格来讲是一种误治。它将错失乙肝抗病毒治疗的最佳时机。。
随意联用中西药：中药和西药如何搭配、怎样联合，非常有讲究。搭配不好药效会减弱，甚至有害。很多乙肝患者使用西药的同时又加服中药，这种组合未必对治疗有益。
无证据用药和滥用药：目前不主张乙肝病毒携带者使用抗病毒药物，但是许多人都在使用，有的还用两种以上。此外，核苷类抗病毒药物不能用于儿童，干扰素不能用于肝硬化患者，但是临床上不少患者在违规使用。