从对狂犬病的预防措施看中外差距

作者：杏林霜叶
昨天晚上实验室里的一名同学不小心被抽过大鼠血液的注射器扎伤了手，到
北大医院去看急诊，值班医生给他打了狂犬疫苗，还让他打出血热的疫苗，但后
者医院没有，让他问疾控中心，电话打到疾控中心，几通电话录音放完之后，终
于有一个总值班的领导接了电话，竟然什么都不知道，连疾控中心有没有疫苗都
不知道。太晚了，只好作罢。今天上午又打过去，专业值班的人员说，没有必要
打，因为出血热疫苗都是预防性的，现在打了也没有用，而且疾控中心也没有药，
要打的话还得到出入境管理检疫的地方去打。
对于狂犬病的预防接种问题，说实在一直都心存疑惑，根据大学里学到的医
学知识，总感到现在国内医疗机构的处理方法好象不太对头，长期以来，我一直
感觉到现在普遍的打狂犬疫苗的程序和方法有问题，但由于没有深入研究，也说
不出到底问题到底出在哪儿，到底什么样的情况下才需要预防，如何预防，只用
疫苗行吗，要用抗体吗？带着这个问题，我上了中国的疾控中心网站，找到了狂
犬病诊断标准及处理原则GB 17014—1997，如下：
前 言
狂犬病（Rabies）又称恐水病（Hydrophohia），是由狂犬病毒（Rabies
Virus）侵犯神经系统引起的急性传染病，属人兽共患自然疫源性疾病。人狂犬
病多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的，病死率近乎100％。本病表现
症状典型、独特，基本根据临床即可诊断。
本标准由中华人民共和国卫生部提出。
本标准由天津市传染病医院负责起草。
本标准起草人：朱理珉、余书文。
本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解释。
1 范围
本标准规定了狂犬病的诊断标准及处理原则。
本标准适用于各级、各类医疗、保健卫生防疫机构人员对狂犬病的诊断报告
和处理。
2 诊断原则
主要依靠本病流行病学史及典型独特的临床表现即可做出临床诊断。
3 诊断标准
3．1 流行病学史
有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史。
3．2 临床症状
3．2．1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现
兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。
3．2．2 “恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血
压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。
3．3 实验室检查
3．3．1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜
印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性。
3．3．2 存活一周以上者做血清中和试验或补体结合试验检测抗体、效价上
升者，若曾接种过疫苗，中和抗体效价需超过1∶5000。
3．3．3 死后脑组织标本分离病毒阳性或印片荧光抗体染色阳性或脑组织内
检到内基氏小体。
3．4 病例分类
3．4．1 临床诊断病例：具备3．1加3．2．1或3．2．2。
3．4．2 确诊病例：具备3．4．1加3．3的任一条。
4 处理原则
4．1 将病人严格隔离于较安静、光线较暗的单人病房，避免不必要的刺激。
4．2 病人分泌物、排泄物严格消毒处理。
4．3 加强对呼吸、循环等系统并发症的监护。
4．4 对症处理：补充水电解质及热量，纠正酸碱平衡失调；对烦躁不安、
痉挛者轮流使用各种镇静剂，如安定、苯巴比妥、水合氯醛及冬眠药物等。有脑
水肿给脱水剂。防止呼吸肌痉挛导致窒息，必要时作气管切开，间歇正压给氧。
有心动过速、心律失常、血压升高时，可用β－受体阻滞剂或强心剂。
5 预防（详见附录A）
5．1 管理传染源。
5．2 伤口处理。
5．3 疫苗接种。
附录 A
（标准的附录）
狂犬病的预防
A1 管理传染源
加强犬的管理，野犬应尽量捕杀，家犬应进行登记与疫苗注射。狂犬立即击
毙、焚毁或深埋。
A2 伤口处理
立即用20％的肥皂水或清水彻底清洗所有伤口和搔伤处，反复冲洗至少
20min，再用75％乙醇或2％碘酒涂擦。如创伤深广、严重或发生在头、面、手、
颈等处，皮试阴性后可在创伤处做高效免疫血清浸润注射。伤口在数日内暂不缝
合。也可酌情应用抗生素及破伤风抗毒素。
A3 疫苗接种
目前，我国所应用的人用狂犬病疫苗为狂犬病固定毒（aG）适应株，接种于
原代地鼠肾单层细胞，培养后收获病毒液，加入甲醛溶液灭活后经浓缩3～5倍，
再加氢氧化铝制成。
A3．1 接种对象
凡被狂犬病或其他疯动物咬伤、抓伤时，应及时注射本疫苗。
A3．2 用法
A3．2．1 一般咬伤者于0（第1天，注射当天）、3（第4天，以下类推）、7、
14、30天各注射疫苗1安瓿（液体疫苗2mL，冻干疫苗1mL或2mL），儿童用量相同。
严重咬伤者，除按上述方法注射疫苗并应于0、3天注射加倍量疫苗，并于0天注
射疫苗的同时合用抗狂犬病血清（伤口处理已述）。凡联合使用抗狂犬病血清者
必须在全程疫苗注射完毕后再注射2～3针加强针，即在全程注射后第15、75或10、
20、90天加强。
A3．2．2 在三角肌注射。
A4 抗狂犬病免疫血清的应用
A4．1 凡已知确系狂犬或其他患狂犬病动物舔咬者必需在注射疫苗的同时注
射抗狂犬病血清或特异性免疫球旦白。
A4．2 咬伤部近中枢神经系统或伤情严重者必须与疫苗同时应用。
A4．3 抗狂犬病血清应用剂量：
人源性抗血清（特异性免疫球旦白）20IU／kg。
异源性抗血清40IU／kg。
A4．4 应用异源性抗血清需做过敏试验，方法是使用抗血清1／10～1／100
稀释血清0．1mL做皮内注射，30min后皮丘红晕小于1cm为阴性，可注完全量。若
为阳性可逐步加量脱敏注射用完全量。
区区1500多个字把如此复杂的问题搞定了，强！
但看完了还是一头雾水，好多问题还是不明白，中国狂犬病的发病率如何？
中国境内感染动物的分布如何？不同的动物咬伤后如何区别对待？不同程度、没
是部位的咬伤伤口如何评估分级处理？有一点看完了我还是不明白，究竟什么叫
“一般咬伤”，什么叫“严重咬伤”？因为“标准”里面根本就没有给出定义。
还有，为什么一般咬伤只打疫苗就可以了，而严重咬伤的还要加打抗体？因为不
管中哪种咬伤你给预防措施就说明有发病的可能性，但是都是发一样的病，为什
么预防方法不同？如果是所谓的“一般咬伤”的情况，动物真的是感染狂犬病的
动物，那么只打疫苗的结果就是一部分人在疫苗产生主动免疫之前会发病。谁能
为这部分为的人生命负责？是中国CDC？还是起草这份满篇白字的所谓标准的专
家？
没有人会！
之后我又上了美国的CDC的网站，果然处理的方法是完全不同
（http://www.cdc.gov/rabies/exposure/postexposure.html）：
对于以前没有接种过狂犬疫苗的，要同时给特种免疫球蛋白和疫苗，而如果
以前已接种过疫苗的则不能再给特种免疫球蛋白。
各种问题，说的非常详尽，对疫苗和抗体的种类、制备方法、可能的副反应
等说的面面俱到。但当提到哪些人需要做这些预防性措施呢，CDC没有细说，只
是说一定要找专家评估才能定。因为中国没有这样一个细的评估标准，为了明哲
保身，只要你是被动物咬伤来来就诊的，甭管，统统打疫苗！为什么这样？因为
没有正规的规范和指南，没有必要的训练和教育。所有从医者对狂犬病的知识多
数人只停留在久远大学医学教材《传染病学》上那点模糊印象上了。
为了给自已补上一课，我继续在网上检索，找到了一份Montana Department
of Public Health and Human Services的关于狂犬病的暴露评估树（RABIES
EXPOSURE ASSESSMENT TREE），见
http://mt.gov.cdc.nicusa.com/search?entqr=0&ud=1&sort=date%3AD%3AL%3Ad
1&output=xml_no_dtd&oe=UTF-8&ie=UTF-8&client=DPHHS&proxystylesheet=DPH
HS&site=DPHHS&q=rabies+assessment&submit=Submit。分类周详，查了一下，
如果是啮齿类（包括大鼠）咬伤，没有什么特殊情况，可以不予处理。因为35年
以来这类动物就没有明确诊断过狂犬病。这个分类指南可能不一定是最好的，希
望有人找到更好的更全面的相关资料一起分享，一起讨论。
我倒不是说外国的指南一定适合中国，因为不同的地理环境和不同的动物分
布，可能存在差异，但是对待科学问题的态度和处理方法，是值得我们学习的。
希望每一位“专家”在制定各种指南的时候要能感受到肩上的责任。如果实在能
力不够，可以让别人来，实在觉得面子上过不去，也可以考虑参考一下国外的资
料！别忘了，有一天你上街也能被疯狗咬伤的！
同样类似的问题还有关于外伤后破伤风的预防问题，国内急诊科的处理也是
一样简单草率，一律是一针破抗了事，我不知道每年我国有多少人死于外伤后破
伤风，相信一定不在少数。因为在被动免疫的抗体代谢掉以后，伤口内可能仍存
留有破伤风杆菌释放毒素而让患者晚期发病。
(XYS20090825)