缺血性脑血管病的首诊症状及诊断 - 『内科讨论版』 - 基层医生论坛 基层医生|乡村医生|...

缺血性脑血管病的首诊症状及诊断
1脑血管病的首诊症状
1.1突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧：（1）整个身体一侧，面、上肢和下肢（偏瘫）；（2）单个上肢或下肢（单瘫）。
1.2突然出现的说话或理解困难：（1）表达或理解困难（失语）；（2）言语含糊不清（构音障碍）。
1.3突然出现的单或双眼视觉障碍：（1）单眼视觉缺失；（2）一侧视觉缺失；（3）双侧视觉缺失。
1.4眩晕：休息时持续存在的旋转感。单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有1个其他的脑血管病症状存在。
1.5突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难：（1）站立或行走时平衡障碍（躯干共济失调）；（2）上肢或下肢协调困难（肢体共济失调）。上述症状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合。
1.6其他症状包括：（1）突然、严重、不明原因的头痛；（2）意识水平的突然下降。注意：急性共济失调、头晕、呕吐，特别是伴有急性头痛提示脑血管病位于小脑。
2影像学检查
影像学诊断最明确的目的是：（1）缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其他疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。（2）判断缺血的发展程度。（3）显示闭塞的动脉，指导治疗。
2.1CT
2.1.1建议：将CT扫描作为常规最重要的诊断性检查手段。为避免造影剂与血液混淆，行CT时不施行增强扫描。
2.1.2意义：CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死，只有除外脑出血方可进行溶栓、抗血小板聚集或抗凝治疗；可除外一些易治疗的病因，例如硬膜下血肿；可除外类似脑血管病的疾病，例如肿瘤或SAH；可除外小脑出血，特别是有小脑症状、体征考虑梗死或出血时；
假如诊断有疑问，如无症状颈动脉狭窄，可确定是否有静止性梗死灶。
2.1.3行CT检查的时间：少量的颅内出血可迅速好转，所以几天后CT扫描上难以与小面积的脑梗死相区别。如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其他病例在48小时内完成，最迟不超过7天。
2.1.4CT表现：新鲜的脑出血在CT上显示为高密度影。SAH密度较淡，可呈现细的、白色的一层。急性缺血早期在CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低（低密度）；占位效应包括：压迫脑沟、蛛网膜下腔池，甚至脑室变形和中线移位。血管闭塞区侧支循环越差，缺血越严重，CT上异常改变越早。但缺血早期CT征象不能明确地鉴别可逆性和非可逆性缺血。大血管闭塞后，血管的密度增加（"大脑中动脉［MCA］高密度征"，也可发生在基底动脉闭塞）。
CT检查可以正常，可排除出血性脑血管病。其他以CT为基础的技术：氙-CT可测量脑血流对可逆、非可逆缺血区域的分辨。CT灌注像可判断缺血区域的脑血流情况。CT血管造影（CTA）可检测出颅内、外闭塞的血管。
2.2功能MRI技术：对急性缺血发病3～6小时的患者行MRI弥散及灌注成像（DWI、PWI）。MRI灌注像类似于CT灌注像，注射增强剂后，可立即显示脑灌注的改变；MRI的弥散像对脑缺血的检查最敏感，不到1分钟，可检查出数分钟前刚闭塞的血管所产生的异常改变，有助于发现血管阻塞或脑损伤的部位。PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影像依据。DWI已被美国FDA批准用作脑血管病患者的检查。
2.3单光子发射断层扫描（SPECT）：可定性评估脑血流区域。在溶栓治疗中，SPECT有一定的参考价值。
2.4腰穿（LP）：适应证为临床怀疑SAH，但CT扫描正常者；患者发热、头痛、颈项强直疑为脑膜炎者。约5%
SAH患者CT扫描正常，这类患者往往出血较少并且无局灶的神经系统缺损（Hunt和Hess分级
Ⅰ）。如果临床怀疑SAH，即使CT扫描正常也应行腰穿。
3诊断
3.1明确是否脑梗死：临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能，容易与之相混淆的是脑出血，区别脑梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和／或MRI，其他临床方法均不能作为确诊方法。
3.2鉴别诊断：诊断脑梗死的同时要与脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等相鉴别。
3.3寻找脑梗死的危险因素：通过生化检查、心电图、超声心动图、颈动脉超声等检查寻找脑梗死的危险因素，主要包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等。
3.4脑梗死的病因诊断
3.4.1栓塞性梗死：心源性包括房颤、近期心肌梗死（占急性心肌梗死的1%～3%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎。动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。栓塞性梗死具有突发性，神经影像显示有数个血管区的既往梗死。
栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。诊断线索包括：(1)突然起病，症状迅速达到高峰；(2)有风湿性心脏病或急性心肌梗死的病史；(3)心电图表明有心房纤颤；(4)颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块；（5）TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。
3.4.2血栓形成性梗死：血栓性病因包括内皮细胞损伤或缺失，显露内皮下结构激活血小板，促发血栓生成，抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。诊断线索为：(1)发病年龄多较高；(2)多有动脉硬化及高血压；(3)发病前可有TIA；(4)安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；(5)症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；(6)多数患者意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；(7)脑脊液多正常。CT检查早期多正常，24～48小时后出现低密度灶。
3.4.3腔隙性梗死：腔隙（Lacunae）一词首先由Durand-Fardel（1843年）提出，意指发生在大脑深部的小型软化灶。在CT问世前，腔隙性脑梗死只能依靠病理检查才能证实。Fisher在1042例尸检中，发现11%的有这种局限性小软化灶，大多数腔隙直径在0.5cm左右，最大直径可达1.8cm，绝大多数腔隙分布在壳核、尾状核、丘脑、脑室旁白质，也见于桥脑、小脑，但大脑皮层少见。腔隙性梗死的病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死，但大多数与高血压有关。在所有的梗死类型中，腔隙性梗死预后最好。
CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断，CT未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的阳性检出率约为50%，他主要取决于3个因素：一是腔隙灶的部位，凡内囊、丘脑区者易于显示，而桥脑区不易显示。二是腔隙灶的大小，有症状者腔隙灶直径一般都大于0.71cm，而无症状者一般都小于0.63cm。三是扫描时间，早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组织差别不大，CT难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆。以10天左右进行CT扫描其检出率与准确率最高（超过58%）。
3.4.4分水岭梗死：分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%，若有颈内动脉狭窄或闭塞，可占40%。临床诊断线索包括：（1）病史中有有全身血压下降的佐证；（2）由坐位或卧位变为直立位时起病；（3）病史中有反复一过性黑蒙；（4）颈动脉检查发现有高度狭窄；（5）影像学上发现符合分水岭梗死的表现。
3.4.5其他病因：动脉壁的炎症，如结核性、梅毒性、化脓性炎症、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。
3.4.6原因不明：有些脑血管病的病因不明。
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2楼 大 中 小 发表于 2007-6-27 11:03