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血液净化技术的临床应用 
2007-07-24 10:10:01 .A_font_change_big{font-size:16px;line-height:27px;}.A_font_change_big a{font-size:16px;line-height:27px;} .A_font_change_mid{font-size:14px;line-height:24px;}.A_font_change_mid a{font-size:14px;line-height:24px;} .A_font_change_sml{font-size:12px;line-height:21px;}.A_font_change_sml a{font-size:12px;line-height:21px;} 大中小 常规血液透析使用中效透析器，每周2～3次，每次4～5小时（根据KT/V调整透析量的各种参数）；血流量200～350 ml/min；采用碳酸氢盐透析液，流量500 ml/min；以达到水与溶质的清除。除常规血透外，目前还发展了许多特殊的血液净化技术，以适应不同病情的需要。
一、单纯超滤（individual ultrafiltration，IU）
IU的原理是对流，在跨膜压力作用下，血液中的水经透析膜滤出而清除。其特点是水分清除多于溶质清除。IU时血浆渗透压不会降低，有利于组织水向血浆水转移，因此IU脱水超滤率可达1.5～2 L/h而病人耐受良好。但IU的溶质清除很低，且易发生高血钾，故IU结束后仍须安排常规透析以清除溶质。IU的技术要点是：常规血流量，中或高效透析器，不用透析液，超滤率1.0～2.0 L/h。IU适应证：须大量脱水但耐受性差的血透病人；严重左心衰的血透病人；伴腹水的血透病人。
持续性缓慢超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）的原理同上，是CRRT的方法之一，详见CRRT节。
二、血液滤过（hemofiltration，HF）
血液滤过简称血滤，其溶质清除原理是对流。血液被引入透析膜的一侧，水与溶质在跨膜压作用下被大量滤出，由于HF的滤过率达60～90%，因此必须补充置换液到体内，以免发生低血压、休克。HF采用高通透性的滤膜，多为合成的高分子聚合物，筛系数高，有些膜尚有吸附作用，因此可以清除体内的大、中、小分子毒素。置换液输入部位有二个，若在血滤器前（即动脉端）输入为前稀释法；若在血滤器后（静脉端）输入为后稀释法。前稀释法能保证高滤过率，消耗的置换液也多，总的溶质清除率也高。置换液有多种，其溶质终浓度如下（单位：mM）：钠135～145，钾0～2，钙1.5～1.75，镁0.5～1.0，氯 105～110，碳酸氢根（或乳酸根、醋酸根）35～40，葡萄糖0～11。碳酸氢盐置换液的调配方法有二种：一种是自配，其中Port配方介绍如下：
置换液由A、B二部分组成，总共4250ml左右，以此为一袋。各种溶质终浓度为（单位：mM）：钠143，钾4，钙2.07，镁1.56，氯116，碳酸氢根35，葡萄糖65。
A液：生理盐水3000ml，5%葡萄糖1000ml，10%氯化钾12ml，10%氯化钙10ml，50%硫酸镁1.6ml。
B液：5%碳酸氢钠250ml。
B液分别、同时输入至患者血路中。
第二种是联机配制，即利用一些能自动生成碳酸氢盐置换液的透析机（如AK-100、AK-200、Fresenius A2008D），将其产生的置换液灌入无菌包袋中，现配现用。
血滤有以下不同的方法。
（一）间歇性血滤
间歇性血滤是每周HF3次，每次4小时的血滤方法。每次所需的置换液量约20L，亦可按下面公式计算：
每周总置换液量（L）= 每日摄入蛋白的量（g）×0.12×7 / 0.7
式中0.12指每摄入1g蛋白可产生0.12g尿素氮，7是指每周7日，0.7是指滤液中平均尿素氮浓度为0.7 g/L。公式中未包括患者自身蛋白分解率、残余肾功能。
与常规血透比，间歇性血滤中分子物质清除率更高，适用于：中、大分子潴留引起的神经骨骼、心包病变；顽固高肾素型高血压；血流动力学不稳定的血透病人。相对于血透，血滤的营养物质与各种内分泌激素丢失更明显，若不及时补充可造成营养不良、低蛋白血症、甲状腺功能低下等。
现代血液透析-滤过机多能自动产生置换液（透析液经膜过滤后产生置换液），配备有精确的液体平衡系统，使得实施血滤更为方便、安全。
（二）血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）
血液透析滤过结合血透与血滤技术，溶质可被弥散、对流清除，因而溶质清除率很高。HDF技术要点：血流量200～350 ml/min，高效血滤器，透析液500 ml/min，置换液70-80 ml/min。其适应证同血滤。
（三）连续性血滤与血液透滤
连续性血滤依血管通路类型分为：连续性动-静脉血滤（CAVH）、连续性静-静脉血滤（CVVH）；同样连续性血液透滤亦可分为：连续性动-静脉血液透析滤（CAVHDF）、连续性静-静脉血液透滤（CVVHDF），均为连续性肾脏替代疗法（CRRT）。其特点与适应证见下文的CRRT节。
三、高流量透析（high flux hemodialysis，HFD）
HFD采用高效透析器，血流量300～460 ml/min，透析液流量600～800 ml/min，可以缩短透析时间，中小分子毒素均可清除。须注意HFD体外装置的紧密联结，透析液只能用碳酸氢盐，且透析液要求无致热原、无毒、无病原体，以免发生反超时产生不良后果。当超滤率太小、静脉压低时滤器静脉端血室的跨膜压可变负，导致透析液入血，此现象为反超。HFD需要高血流量，适用于心功能良好的血透病人。
持续性高通量透析（continuous high flux hemodialysis，CHFD）是近年发展起来的CRRT技术之一。 四、连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）
CRRT是为了救治重症肾衰于20世纪70年代发展起来的，至今已取得了长足的进步。CRRT就是24小时连续的血液净化以模拟人体肾脏的功能。同间隙性血透比，CRRT是连续长时间工作，单位时间溶质与水的清除率均低。连续工作有利于随时清除毒素，缓解地清除水与溶质，有利于机体内环境的稳定。因此，CRRT对血流动力学影响更小，对高分解代谢的控制更佳，对液体平衡更准确、更安全。
目前，CRRT已用于救治重症急性肾衰。重症急性肾衰是指：急性肾衰（ARF）伴心血管功能不稳定；ARF伴脑水肿；ARF伴高分解代谢。在一些非肾脏疾病，CRRT也发挥了其独特疗效，如：系统性炎症反应综合征；成人呼吸窘迫综合征；急性坏死性胰腺炎；挤压综合征；肝性脑病。在多脏器功能障碍的治疗中也已引入CRRT。治疗上述疾病，应注意时机与病情严重程度。APACHE II（急性生理、年龄、既往健康状况评分）评分小于24，CRRT与常规血透疗效相当，并无优点；APACHE II大于29，病死率将超过80%，即便行CRRT，效果亦不佳。APACHE II在24～29则行CRRT可获益。
CRRT方法有多种，以操作方法、物质清除原理为命名方式。常用的有以下几种：
1.连续性动-静脉血滤（continuous arteriovenous hemofiltration, CAVH） CAVH利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动，血流量50～100ml/min，采用高通量滤器，超滤率8～12ml/min，尿素清除率 7～10ml/min，需补充置换液。
2.连续性静-静脉血滤（Continuous Venovenous Hemofiltration, CVVH）CVVH使用血泵，血流量50～200ml/min，超滤率10～20ml/min，尿素清除率15～17ml/min，需补充置换液。
3.连续性动-静脉血透（continuous arteriovenous aemodialysis, CAVHD） CAVHD利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动，血流量50～100ml/min；采用低通量透析器；使用透析液，透析液流量10～20ml/min；超滤率1～3ml/min，尿素弥散清除率约14～16ml/min，对流清除率2～5ml/min。不用置换液。
4.连续性静-静脉血透（continuous venovenous hemodialysis, CVVHD）CVVHD系血泵驱动，血流量50～200ml/min;采用低通量透析器;透析液流速10-30ml/min；超滤率1～5ml/min。 CVVHD尿素清除率与CAVHD相似。
5.连续性动-静脉血液透析滤过（continuous arteriovenous hemodiafiltration, CAVHDF） CAVHDF利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动，血流量50～100ml/min；采用高通量滤器；使用透析液，透析液流量 10～20ml/min；需补充置换液；超滤率8～10ml/min；尿素弥散清除率约18～20ml/min，对流清除率8～10ml/min。
6.连续性静-静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF） CVVHDF系血泵驱动，血流量50～200ml/min；采用高通量滤器；使用透析液，透析液流量20～40ml/min；需补充置换液；超滤率8～15ml/min；尿素弥散清除率约18～20ml/min，对流清除率8～10ml/min。
7.持续性高通量透析（continuous high flux hemodialysis，CHFD）是近年发展起来的CRRT技术之一。CHFD采用高通量滤器，血流量50～200 ml/min，透析液流量50～200 ml/min。透析液为袋装，每袋10L，循环使用4小时后更新透析液，设二个透析液泵，控制透析液进出速度。CHFD充分利用反超原理，在滤器的动脉端，跨膜压为正值，血中水与溶质入透析液；在滤器静脉端跨膜压变负值，透析液入血，因此相当于后稀释法的HDF。CHFD尿素清除率近42 ml/min。
8.持续性缓慢超滤（slow continuousultrafiltration，SCUF） SCUF技术要点是：血流量50～200 ml/min（可利用自身动静脉压力差趋动），采用低通量透析器，不用置换液与透析液。超滤率2～8 ml/min，尿素清除率2～5 ml/min。适用于：血流动力学不稳定，每天需大量补液的肾衰病人。须注意这类病人的补液中的钠浓度应保持在140 mM，并定时补钙、镁。
由于CRRT需长时间工作，对设备要求高。血管通路现多采用静脉导管，依靠血泵驱动。滤器要求短纤维型、生物相容性高。透析管路要短、生物相容性好、密闭性能佳，取样口多。专用于CRRT的机器要求：配有血泵、肝素泵、置换液泵、超滤泵；配有精确的液体平衡装置；配有各类压力监测、空气探测、漏血监测系统。置换液要求同血滤，目前多主张用碳酸氢盐，
CRRT抗凝的原则与方法同常规血透。置换液采用前稀释法输入，选用高生物相容性的透析管路、滤器，用含肝素的液体预充透析管路、滤器，可减少对抗凝剂的需求。
CRRT所需的置换液流量需要根据CRRT的尿素动力学模型计算。若血滤器尿素清除率K（单位：dl/min）、患者尿素生成率（单位： mg/min）G保持不变，则经过一段时间的CRRT后，血尿素氮浓度可保持在一个稳定的水平Css（单位：mg/dl）。
因此，K与G关系可由下式表示：
G = Css×K
Css即CRRT的治疗目标，目前多主张定为21.4mM(60mg/dl)。
G有多种计算方法。
第一，为估算法，即根据公式：
nPCR = 9.35G / W + 0.168
nPCR为标准的蛋白分解率，W是干体重（单位：kg）。大多数需要CRRT治疗的病人均处于中度高分解状态，而中度高分解状态的患者其nPCR值约为2 g / kg·d，由此可计算出：
G = 0.2W
第二，可准确测定法，根据物质守恒原理，一段时间的始末，尿素氮的平衡可用下面的公式表示：
初始体内尿素氮贮存量 + CRRT期间尿素氮生成量 = 终末体内尿素氮贮存量 + CRRT清除量 +尿中尿素氮排出量
初始体内尿素贮存量=初始时刻BUN（mg/L）×初始体重（kg）×0.6
CRRT期间尿素生成量=G（mg/min）×CRRT治疗时间（min）
终末体内尿素氮贮存量=终末时刻BUN（mg/L）×终末体重（kg）×0.6
CRRT期间清除量=超滤液平均尿素氮浓度（mg/dl）×超滤液总量（dl）
尿排出量=治疗期间总尿量（dl）×尿中平均尿素氮浓度（mg/dl）
根据上述公式，可得G值。
在已知G、Css的情况下，可得K值。若采用血滤后稀释法输入置换液，则K相当于置换液流量；若为前稀释法，置换液流量应为1.2K。一般，后稀释法血滤每日所需置换液为：有残余肾功能且无高分解代谢者为5～10L，有残余肾功能且有高分解代谢者为15～25L；无残余肾功能且无高分解代谢者为 8～15L；无残余肾功能且有高分解代谢的须大于25L。
五、血液灌流（hemoperfusion，HP）
血液灌流（简称血灌）主要利用吸附原理清除血中有害物质。血灌器即用吸附材料制成。吸附材料有活性炭、树脂。前者多成颗粒状以增加吸附面积。为提高生物相容性避免白细胞、血小板破坏，以及避免炭粒脱落入血产生栓塞，活性炭表面可用次棉胶、醋酸纤维、白蛋白包裹。树脂（如XAD系列）对脂溶性毒物吸附作用大，解毒能力优于活性炭。
血灌主要用于急性药物、毒物中毒。对脂溶性高、分布容积大、血浆蛋白结合率高的毒物清除佳。但血灌对亲水性的、酸性的毒素清除能力低于血透。对于出现下列情况，除一般内科治疗外，应考虑血灌：中毒后生命体征不稳定；毒物血浓度已达致死量；患者自身解毒能力受损（如肝、肾功能不全）；毒物产生延迟毒性（如百草枯）。对于血灌不能清除的毒物，或合并肾衰，应选用/加用血透。
血灌/血透可用于清除以下物质中毒：
催眠镇静药：巴比妥类，醛类中毒疗效肯定，但安定类中毒疗效不一。
精神病用药：血灌/血透对酚噻嗪类、三环类抗抑郁药物、碳酸锂清除少，只能暂时降低血药浓度。
解热镇痛药：如水杨酸类、对乙酰氨基酚、吡唑酮类。
抗心律失常药：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺。
抗生素：青霉素、氯霉素、庆大霉素、氯林可霉素、异烟肼。
抗癌药：氨甲蝶呤、卡氮芥、阿霉素。
其它药物：茶碱类、西米替丁。
农药：百草枯、对硫磷。
其它物质：醇类、蘑菇毒素、四氯化碳、
血灌还用于尿毒症，主要是清除中分子物质。血灌亦能用于治疗肝性脑病、甲亢危象、精神分裂症，但其疗效未定。
血灌的相对禁忌证有：出血倾向（凝血时间延长、血小板少于7万/mm3；休克；心衰。
血灌技术要点是抗凝剂的用量要大，因为肝素可被活性炭吸附。肝素初始剂量4000u（32mg）左右，总量6000～8000u（48～64 mg），保持ACT为正常的1.5～2.0倍。血灌器亦需预先用肝素盐水（2500 u/L）冲洗。血灌器的作用一般3小时后可被饱和，故血灌时间多为3小时。
血灌的不良反应有；白细胞、血小板减少，氨基酸、蛋白激素丢失增多。
六、血浆置换（plasma exchange，PE）
血浆置换是将血细胞与血浆分离，分离后的血浆弃去，再将血细胞与置换液混合后回输体内的方法。
实现血浆分离有两种方法。一是离心法，利用血液各成分比重不同，离心后呈分层现象的原理实现血细胞与血浆的分离。二是膜分离法。膜由高分子聚合物制成，靠膜孔大小分离血液成分。一次膜分离法是用一种膜一次性分离血细胞与血浆。二次膜分离法是先用孔径大的膜分离出血细胞与血浆，再将分离出的血浆引入膜孔径较小的血浆分离器，这样将血浆分成二份，一部分含大分子物质，一部分含小分子物质，可根据需要选择某一部分血浆回输体内。故二次膜分离法可选择性地分离血浆蛋白。
血浆置换技术要点是：血流量以100～150 ml/min为最佳（可获最佳血浆滤过率）；跨膜压应在30～40 mmHg（跨膜压太高，则膜表面易形成蛋白膜，降低滤过率；且易发生溶血）；肝素抗凝充分，一般首剂2000～5000u，维持300～1200 u/h；血浆滤过率1～1.8 L/h；置换液输入速率同血浆滤过率。置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同组成。蛋白胶体液占50%左右，非蛋白胶体液占 20%，晶体液占30%。若患者血浆总蛋白低于50g/L，只能予胶体液。
根据血浆蛋白动力学决定血浆置换频度，一般每24～48小时一次。根据病情需要决定血浆置换的次数。每次所需的血浆置换量可由下式计算：
V=（1 - Hct）（b + CW）
V为所需血浆置换量（L）；Hct为红细胞压积（%）；W为体重（kg）；b是常数，男为1530，女为864；C为常数，男为41，女为47.2。
血浆置换主要用于免疫性疾病，用于去除导致病变的抗原、抗体、循环免疫复合物。如新月体肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎、多发性骨髓瘤肾病、肾移植急慢性排异等。
血浆置换并发症多与置换液有关。若置换液补充不足、置换液胶体渗透压过低均可引起低血压。输入血制品可引起过敏反应、传播血源性传染病。血制品中含有枸橼酸钠，大量输注血制品，可产生枸橼酸中毒、低血钙。若置换液中补充的凝血因子不足，则易产生出血。若置换液含有致热源则可产生发热。血浆置换过程中若跨膜压超过50 mmHg，则易产生溶血，其它并发症还有心律失常等，与常规血透类似。
2007-07-24 10:10:01 .A_font_change_big{font-size:16px;line-height:27px;}.A_font_change_big a{font-size:16px;line-height:27px;} .A_font_change_mid{font-size:14px;line-height:24px;}.A_font_change_mid a{font-size:14px;line-height:24px;} .A_font_change_sml{font-size:12px;line-height:21px;}.A_font_change_sml a{font-size:12px;line-height:21px;} 大中小 常规血液透析使用中效透析器，每周2～3次，每次4～5小时（根据KT/V调整透析量的各种参数）；血流量200～350 ml/min；采用碳酸氢盐透析液，流量500 ml/min；以达到水与溶质的清除。除常规血透外，目前还发展了许多特殊的血液净化技术，以适应不同病情的需要。一、单纯超滤（individual ultrafiltration，IU）
IU的原理是对流，在跨膜压力作用下，血液中的水经透析膜滤出而清除。其特点是水分清除多于溶质清除。IU时血浆渗透压不会降低，有利于组织水向血浆水转移，因此IU脱水超滤率可达1.5～2 L/h而病人耐受良好。但IU的溶质清除很低，且易发生高血钾，故IU结束后仍须安排常规透析以清除溶质。IU的技术要点是：常规血流量，中或高效透析器，不用透析液，超滤率1.0～2.0 L/h。IU适应证：须大量脱水但耐受性差的血透病人；严重左心衰的血透病人；伴腹水的血透病人。
持续性缓慢超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）的原理同上，是CRRT的方法之一，详见CRRT节。
二、血液滤过（hemofiltration，HF）
血液滤过简称血滤，其溶质清除原理是对流。血液被引入透析膜的一侧，水与溶质在跨膜压作用下被大量滤出，由于HF的滤过率达60～90%，因此必须补充置换液到体内，以免发生低血压、休克。HF采用高通透性的滤膜，多为合成的高分子聚合物，筛系数高，有些膜尚有吸附作用，因此可以清除体内的大、中、小分子毒素。置换液输入部位有二个，若在血滤器前（即动脉端）输入为前稀释法；若在血滤器后（静脉端）输入为后稀释法。前稀释法能保证高滤过率，消耗的置换液也多，总的溶质清除率也高。置换液有多种，其溶质终浓度如下（单位：mM）：钠135～145，钾0～2，钙1.5～1.75，镁0.5～1.0，氯 105～110，碳酸氢根（或乳酸根、醋酸根）35～40，葡萄糖0～11。碳酸氢盐置换液的调配方法有二种：一种是自配，其中Port配方介绍如下：
置换液由A、B二部分组成，总共4250ml左右，以此为一袋。各种溶质终浓度为（单位：mM）：钠143，钾4，钙2.07，镁1.56，氯116，碳酸氢根35，葡萄糖65。
A液：生理盐水3000ml，5%葡萄糖1000ml，10%氯化钾12ml，10%氯化钙10ml，50%硫酸镁1.6ml。
B液：5%碳酸氢钠250ml。
B液分别、同时输入至患者血路中。
第二种是联机配制，即利用一些能自动生成碳酸氢盐置换液的透析机（如AK-100、AK-200、Fresenius A2008D），将其产生的置换液灌入无菌包袋中，现配现用。
血滤有以下不同的方法。
（一）间歇性血滤
间歇性血滤是每周HF3次，每次4小时的血滤方法。每次所需的置换液量约20L，亦可按下面公式计算：
每周总置换液量（L）= 每日摄入蛋白的量（g）×0.12×7 / 0.7
式中0.12指每摄入1g蛋白可产生0.12g尿素氮，7是指每周7日，0.7是指滤液中平均尿素氮浓度为0.7 g/L。公式中未包括患者自身蛋白分解率、残余肾功能。
与常规血透比，间歇性血滤中分子物质清除率更高，适用于：中、大分子潴留引起的神经骨骼、心包病变；顽固高肾素型高血压；血流动力学不稳定的血透病人。相对于血透，血滤的营养物质与各种内分泌激素丢失更明显，若不及时补充可造成营养不良、低蛋白血症、甲状腺功能低下等。
现代血液透析-滤过机多能自动产生置换液（透析液经膜过滤后产生置换液），配备有精确的液体平衡系统，使得实施血滤更为方便、安全。
（二）血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）
血液透析滤过结合血透与血滤技术，溶质可被弥散、对流清除，因而溶质清除率很高。HDF技术要点：血流量200～350 ml/min，高效血滤器，透析液500 ml/min，置换液70-80 ml/min。其适应证同血滤。
（三）连续性血滤与血液透滤
连续性血滤依血管通路类型分为：连续性动-静脉血滤（CAVH）、连续性静-静脉血滤（CVVH）；同样连续性血液透滤亦可分为：连续性动-静脉血液透析滤（CAVHDF）、连续性静-静脉血液透滤（CVVHDF），均为连续性肾脏替代疗法（CRRT）。其特点与适应证见下文的CRRT节。
三、高流量透析（high flux hemodialysis，HFD）
HFD采用高效透析器，血流量300～460 ml/min，透析液流量600～800 ml/min，可以缩短透析时间，中小分子毒素均可清除。须注意HFD体外装置的紧密联结，透析液只能用碳酸氢盐，且透析液要求无致热原、无毒、无病原体，以免发生反超时产生不良后果。当超滤率太小、静脉压低时滤器静脉端血室的跨膜压可变负，导致透析液入血，此现象为反超。HFD需要高血流量，适用于心功能良好的血透病人。
持续性高通量透析（continuous high flux hemodialysis，CHFD）是近年发展起来的CRRT技术之一。 四、连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）
CRRT是为了救治重症肾衰于20世纪70年代发展起来的，至今已取得了长足的进步。CRRT就是24小时连续的血液净化以模拟人体肾脏的功能。同间隙性血透比，CRRT是连续长时间工作，单位时间溶质与水的清除率均低。连续工作有利于随时清除毒素，缓解地清除水与溶质，有利于机体内环境的稳定。因此，CRRT对血流动力学影响更小，对高分解代谢的控制更佳，对液体平衡更准确、更安全。
目前，CRRT已用于救治重症急性肾衰。重症急性肾衰是指：急性肾衰（ARF）伴心血管功能不稳定；ARF伴脑水肿；ARF伴高分解代谢。在一些非肾脏疾病，CRRT也发挥了其独特疗效，如：系统性炎症反应综合征；成人呼吸窘迫综合征；急性坏死性胰腺炎；挤压综合征；肝性脑病。在多脏器功能障碍的治疗中也已引入CRRT。治疗上述疾病，应注意时机与病情严重程度。APACHE II（急性生理、年龄、既往健康状况评分）评分小于24，CRRT与常规血透疗效相当，并无优点；APACHE II大于29，病死率将超过80%，即便行CRRT，效果亦不佳。APACHE II在24～29则行CRRT可获益。
CRRT方法有多种，以操作方法、物质清除原理为命名方式。常用的有以下几种：
1.连续性动-静脉血滤（continuous arteriovenous hemofiltration, CAVH） CAVH利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动，血流量50～100ml/min，采用高通量滤器，超滤率8～12ml/min，尿素清除率 7～10ml/min，需补充置换液。
2.连续性静-静脉血滤（Continuous Venovenous Hemofiltration, CVVH）CVVH使用血泵，血流量50～200ml/min，超滤率10～20ml/min，尿素清除率15～17ml/min，需补充置换液。
3.连续性动-静脉血透（continuous arteriovenous aemodialysis, CAVHD） CAVHD利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动，血流量50～100ml/min；采用低通量透析器；使用透析液，透析液流量10～20ml/min；超滤率1～3ml/min，尿素弥散清除率约14～16ml/min，对流清除率2～5ml/min。不用置换液。
4.连续性静-静脉血透（continuous venovenous hemodialysis, CVVHD）CVVHD系血泵驱动，血流量50～200ml/min;采用低通量透析器;透析液流速10-30ml/min；超滤率1～5ml/min。 CVVHD尿素清除率与CAVHD相似。
5.连续性动-静脉血液透析滤过（continuous arteriovenous hemodiafiltration, CAVHDF） CAVHDF利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动，血流量50～100ml/min；采用高通量滤器；使用透析液，透析液流量 10～20ml/min；需补充置换液；超滤率8～10ml/min；尿素弥散清除率约18～20ml/min，对流清除率8～10ml/min。
6.连续性静-静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF） CVVHDF系血泵驱动，血流量50～200ml/min；采用高通量滤器；使用透析液，透析液流量20～40ml/min；需补充置换液；超滤率8～15ml/min；尿素弥散清除率约18～20ml/min，对流清除率8～10ml/min。
7.持续性高通量透析（continuous high flux hemodialysis，CHFD）是近年发展起来的CRRT技术之一。CHFD采用高通量滤器，血流量50～200 ml/min，透析液流量50～200 ml/min。透析液为袋装，每袋10L，循环使用4小时后更新透析液，设二个透析液泵，控制透析液进出速度。CHFD充分利用反超原理，在滤器的动脉端，跨膜压为正值，血中水与溶质入透析液；在滤器静脉端跨膜压变负值，透析液入血，因此相当于后稀释法的HDF。CHFD尿素清除率近42 ml/min。
8.持续性缓慢超滤（slow continuousultrafiltration，SCUF） SCUF技术要点是：血流量50～200 ml/min（可利用自身动静脉压力差趋动），采用低通量透析器，不用置换液与透析液。超滤率2～8 ml/min，尿素清除率2～5 ml/min。适用于：血流动力学不稳定，每天需大量补液的肾衰病人。须注意这类病人的补液中的钠浓度应保持在140 mM，并定时补钙、镁。
由于CRRT需长时间工作，对设备要求高。血管通路现多采用静脉导管，依靠血泵驱动。滤器要求短纤维型、生物相容性高。透析管路要短、生物相容性好、密闭性能佳，取样口多。专用于CRRT的机器要求：配有血泵、肝素泵、置换液泵、超滤泵；配有精确的液体平衡装置；配有各类压力监测、空气探测、漏血监测系统。置换液要求同血滤，目前多主张用碳酸氢盐，
CRRT抗凝的原则与方法同常规血透。置换液采用前稀释法输入，选用高生物相容性的透析管路、滤器，用含肝素的液体预充透析管路、滤器，可减少对抗凝剂的需求。
CRRT所需的置换液流量需要根据CRRT的尿素动力学模型计算。若血滤器尿素清除率K（单位：dl/min）、患者尿素生成率（单位： mg/min）G保持不变，则经过一段时间的CRRT后，血尿素氮浓度可保持在一个稳定的水平Css（单位：mg/dl）。
因此，K与G关系可由下式表示：
G = Css×K
Css即CRRT的治疗目标，目前多主张定为21.4mM(60mg/dl)。
G有多种计算方法。
第一，为估算法，即根据公式：
nPCR = 9.35G / W + 0.168
nPCR为标准的蛋白分解率，W是干体重（单位：kg）。大多数需要CRRT治疗的病人均处于中度高分解状态，而中度高分解状态的患者其nPCR值约为2 g / kg·d，由此可计算出：
G = 0.2W
第二，可准确测定法，根据物质守恒原理，一段时间的始末，尿素氮的平衡可用下面的公式表示：
初始体内尿素氮贮存量 + CRRT期间尿素氮生成量 = 终末体内尿素氮贮存量 + CRRT清除量 +尿中尿素氮排出量
初始体内尿素贮存量=初始时刻BUN（mg/L）×初始体重（kg）×0.6
CRRT期间尿素生成量=G（mg/min）×CRRT治疗时间（min）
终末体内尿素氮贮存量=终末时刻BUN（mg/L）×终末体重（kg）×0.6
CRRT期间清除量=超滤液平均尿素氮浓度（mg/dl）×超滤液总量（dl）
尿排出量=治疗期间总尿量（dl）×尿中平均尿素氮浓度（mg/dl）
根据上述公式，可得G值。
在已知G、Css的情况下，可得K值。若采用血滤后稀释法输入置换液，则K相当于置换液流量；若为前稀释法，置换液流量应为1.2K。一般，后稀释法血滤每日所需置换液为：有残余肾功能且无高分解代谢者为5～10L，有残余肾功能且有高分解代谢者为15～25L；无残余肾功能且无高分解代谢者为 8～15L；无残余肾功能且有高分解代谢的须大于25L。
五、血液灌流（hemoperfusion，HP）
血液灌流（简称血灌）主要利用吸附原理清除血中有害物质。血灌器即用吸附材料制成。吸附材料有活性炭、树脂。前者多成颗粒状以增加吸附面积。为提高生物相容性避免白细胞、血小板破坏，以及避免炭粒脱落入血产生栓塞，活性炭表面可用次棉胶、醋酸纤维、白蛋白包裹。树脂（如XAD系列）对脂溶性毒物吸附作用大，解毒能力优于活性炭。
血灌主要用于急性药物、毒物中毒。对脂溶性高、分布容积大、血浆蛋白结合率高的毒物清除佳。但血灌对亲水性的、酸性的毒素清除能力低于血透。对于出现下列情况，除一般内科治疗外，应考虑血灌：中毒后生命体征不稳定；毒物血浓度已达致死量；患者自身解毒能力受损（如肝、肾功能不全）；毒物产生延迟毒性（如百草枯）。对于血灌不能清除的毒物，或合并肾衰，应选用/加用血透。
血灌/血透可用于清除以下物质中毒：
催眠镇静药：巴比妥类，醛类中毒疗效肯定，但安定类中毒疗效不一。
精神病用药：血灌/血透对酚噻嗪类、三环类抗抑郁药物、碳酸锂清除少，只能暂时降低血药浓度。
解热镇痛药：如水杨酸类、对乙酰氨基酚、吡唑酮类。
抗心律失常药：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺。
抗生素：青霉素、氯霉素、庆大霉素、氯林可霉素、异烟肼。
抗癌药：氨甲蝶呤、卡氮芥、阿霉素。
其它药物：茶碱类、西米替丁。
农药：百草枯、对硫磷。
其它物质：醇类、蘑菇毒素、四氯化碳、
血灌还用于尿毒症，主要是清除中分子物质。血灌亦能用于治疗肝性脑病、甲亢危象、精神分裂症，但其疗效未定。
血灌的相对禁忌证有：出血倾向（凝血时间延长、血小板少于7万/mm3；休克；心衰。
血灌技术要点是抗凝剂的用量要大，因为肝素可被活性炭吸附。肝素初始剂量4000u（32mg）左右，总量6000～8000u（48～64 mg），保持ACT为正常的1.5～2.0倍。血灌器亦需预先用肝素盐水（2500 u/L）冲洗。血灌器的作用一般3小时后可被饱和，故血灌时间多为3小时。
血灌的不良反应有；白细胞、血小板减少，氨基酸、蛋白激素丢失增多。
六、血浆置换（plasma exchange，PE）
血浆置换是将血细胞与血浆分离，分离后的血浆弃去，再将血细胞与置换液混合后回输体内的方法。
实现血浆分离有两种方法。一是离心法，利用血液各成分比重不同，离心后呈分层现象的原理实现血细胞与血浆的分离。二是膜分离法。膜由高分子聚合物制成，靠膜孔大小分离血液成分。一次膜分离法是用一种膜一次性分离血细胞与血浆。二次膜分离法是先用孔径大的膜分离出血细胞与血浆，再将分离出的血浆引入膜孔径较小的血浆分离器，这样将血浆分成二份，一部分含大分子物质，一部分含小分子物质，可根据需要选择某一部分血浆回输体内。故二次膜分离法可选择性地分离血浆蛋白。
血浆置换技术要点是：血流量以100～150 ml/min为最佳（可获最佳血浆滤过率）；跨膜压应在30～40 mmHg（跨膜压太高，则膜表面易形成蛋白膜，降低滤过率；且易发生溶血）；肝素抗凝充分，一般首剂2000～5000u，维持300～1200 u/h；血浆滤过率1～1.8 L/h；置换液输入速率同血浆滤过率。置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同组成。蛋白胶体液占50%左右，非蛋白胶体液占 20%，晶体液占30%。若患者血浆总蛋白低于50g/L，只能予胶体液。
根据血浆蛋白动力学决定血浆置换频度，一般每24～48小时一次。根据病情需要决定血浆置换的次数。每次所需的血浆置换量可由下式计算：
V=（1 - Hct）（b + CW）
V为所需血浆置换量（L）；Hct为红细胞压积（%）；W为体重（kg）；b是常数，男为1530，女为864；C为常数，男为41，女为47.2。
血浆置换主要用于免疫性疾病，用于去除导致病变的抗原、抗体、循环免疫复合物。如新月体肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎、多发性骨髓瘤肾病、肾移植急慢性排异等。
血浆置换并发症多与置换液有关。若置换液补充不足、置换液胶体渗透压过低均可引起低血压。输入血制品可引起过敏反应、传播血源性传染病。血制品中含有枸橼酸钠，大量输注血制品，可产生枸橼酸中毒、低血钙。若置换液中补充的凝血因子不足，则易产生出血。若置换液含有致热源则可产生发热。血浆置换过程中若跨膜压超过50 mmHg，则易产生溶血，其它并发症还有心律失常等，与常规血透类似。