张家礼教授讲座——学用《金匮》方临床治验体会

学用《金匮》方临床治验体会
 
授课人
 
成都中医药大学   张家礼
 
一、 抓主症，审病机
（主要矛盾及主要矛盾方面——辨治面瘫案）
1．小续命汤案
1972年，余在成都中医学院附院（四道街）门诊，一小伙子携一女青年求治。男曰：“我们刚从西昌乘火车到成都，途中因开窗受风，她病了，我则平安无事。”视其女口向左边歪斜，自述恶风寒，无汗，头痛，望其舌苔白滑，舌质淡胖，切脉弦而缓。断为阳气不足，风寒中经之面瘫，用温经复阳，扶正祛风散寒法。
处方：  桂枝12g
制附片15g（先煎）  川芎12g
麻黄12g
党参15g
白芍12g
防风12g
杏仁12g
黄芩10g
木防己12g
炙甘草3g。2剂。 此方乃《金匮要略》附方《古今录验》续命汤之化裁。三天后复诊谓面瘫痊愈。
2．甘麦大枣汤案
1985年9月，余在四川广安县中医院带习，诊治一患儿（4岁）。其母代诉：半月以来，小儿或哭或笑之际，口与双眼均向右歪斜，平时则面容端正无异样，曾服中药未效。望患儿面色淡白少华，舌苔薄白尚有津，舌质淡红、舌体胖，诊脉弦而缓。乃断为面瘫（阵发性），属《金匮》“风中于络”（阳明少阳）并兼心脾两虚，治当祛风活络、补益心脾、条畅枢机。
处方：
僵蚕6g
全蝎6g
蜈蚣2条  炙甘草3g
浮小麦10g
大枣6g
泡参6g
黄芩6g
法夏6g
2剂。 三天后患儿之母笑逐颜开，谓药后患儿哭笑时口眼再不歪斜，求方巩固，余曰：“效不更方”，嘱原方复进两剂。
二．既识病，又辨证
1．泽泻汤加味治眩晕、耳鸣、耳聋案
广安县某女教师，年近50。自述患高血压病已10余年，舒张压13.3kpa（100mmHg），曾服用不少如天麻、龙胆草、夏枯草、菊花之类的清热平肝药，效亦不佳，乃求治于余。症见头晕闷重且目眩，舌苔水滑，舌体大而胖嫩，切脉弦而缓 。忆及《金匮》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，遂重用泽泻60g
白术30g以利水健脾，合二陈汤温化痰饮。药后2剂，复诊时患者欣然谓曰：“服药多年，从未感到如此头目清爽”。
2．泽泻汤加味治疗感冒后耳鸣耳聋案
苏某，女，70岁，1999年3月12日初诊。
主诉：左耳鸣2月，耳聋加重1周，伴胸闷，耳门按痛，耳内阻塞感1天。
现病史：患者素有轻微耳鸣，于1周前感冒后，发现左耳鸣明显加重， 并见耳聋。经服夏桑菊冲剂、抗生素后，感冒症状虽有缓解，但仍左耳鸣如蝉，耳聋。且伴胸闷，耳门按痛，耳内阻塞感。微有咳嗽、鼻塞，头部闷重。舌淡边尖有瘀点，苔白滑，脉细弦。查体可见耳鼓膜轻度充血，鼻粘膜充血，下鼻甲肿大，有粘鼻涕。
诊断：耳鸣、耳聋（风寒未尽，水饮闭窍）
治则：温阳化饮，行气开窍
方药：泽泻汤加味
泽泻30g
白术40g
石菖蒲15g
辛荑12g
柴胡12g
川芎12g
蜂房20g
云苓30g
丹参30g
响铃草30g
治疗经过：服上方2剂后，患者顿觉耳鸣、耳聋已去大半。效不更方，原方再进2剂后收功。末用调补肝肾之品而痊愈。
三．明辨虚实
1．麻杏甘石汤加味案
1985年10月，四川广安县中医院何院长介绍一男孩，11岁，患遗尿5年，曾投六味地黄汤、缩泉丸之类无效。余诊其脉象洪数有力，望其舌质红、苔薄白乏津，患者又兼纳呆食少，思饮凉水，小便色黄，时有咳嗽稠痰。四诊合参，断为郁热在肺，兼胃肾阴虚，乃用清肺热，滋胃肾，开上固下法，以麻杏甘石汤加味治之。
处方：
麻黄6g
杏仁6g
生石膏20g
生甘草3g
北沙参15g
生谷芽20g
石斛10g
生地15g
玄参10g。嘱服2剂。
复诊时，患者母亲说：“服药后，白天解小便次数明显增多，计约10次，晚上仅解2次，已不尿床了”。嘱再进原方巩固之
2．知柏地黄汤加味案
1985年9月，余在四川广安县中医院诊治一女生（13岁），因自感羞涩，其母代诉谓每天夜间遗尿已达6年，曾到成都某医院用针灸治疗一月，效果不显，又多次服用中西药物，耗费300多元，遗尿依然如故。余审其脉象，细弦而数，尺部更为明显，望其舌，质红而绛，苔薄黄少津，脉证合参，当为肾阴不足、热扰膀胱、摄纳失职所致，乃以知柏地黄汤加味治之。
药用：
知母10g
黄柏12g
生地20g
山茱萸12g
山药20g
茯苓12g
泽泻12g
丹皮12g
女贞子15g
旱莲草30g
益智仁20g
桑螵蛸20g
患者服完四剂后，竟不遗尿，复诊时，即处知柏地黄丸两瓶以巩固之。
四．通补兼施
猪苓汤加味治慢性前列腺炎案
胡某，男，39岁，四川省农科中心实验室副研究员。1984年9月，因副睾疼痛到某省级医院泌尿科就诊，确诊为慢性前列腺炎。曾用中药制剂“东风五号”肌注2个月，化验前列腺液白细胞（++）、红细胞（++），含有金黄色葡萄球菌，对各种抗菌素皆不敏感。1985年5月，曾到某院诊治，投以八正散清热泻火，利水通淋，效仍不显。7月1日，至成都中医学院附属医院求治于余。症见尿急尿频尿痛，色黄如茶，睾丸及右副睾隐痛，腰酸，舌苔黄腻，舌质红，舌体瘦小，脉细弦而数。
诊断为血淋，为下焦湿热伤阴，拟滋阴清热，解毒通淋，佐以利气止痛，猪苓汤加味：
猪苓12g
阿胶12g（烊化兑服）  泽泻12g
滑石15g
蒲公英20g
鱼腥草30g
赤芍20g
茯苓12g
黄柏15g
橘核12g
荔枝核12g
生甘草3g。
服药6剂，症状大减，持续服药30剂，复查前列腺液、小便常规均正常。患者大悦，曾赠锦旗致谢。
五．不可拘于“药理研究”小青龙汤降压平喘案
单味麻黄中的麻黄碱能使心率加快，外周血管收缩，血压上升，作用类似肾上腺素，但较弱而持久，反复使用，可产生快速耐受性。故患高血压病或心脏病患者，禁忌用麻黄（参姜春华《经方应用与研究》）。1976年冬，余在全国中医研究班进修，曾观察治一60余岁男性高血压心脏病患者，症见恶寒发热，流清涕不止而鼻塞，头痛身痛，喘咳气促（兼肺气肿），吐大量清痰，苔白滑质偏淡，脉象浮紧而弦数。血压：舒张压14kpa（105mmHg）。
诊断为支饮咳喘，外寒内饮所致也，故应解表化饮，书小青龙汤原方一剂，其中麻黄12g。
次日查房，测舒张压12.7kpa（95mmHg），诸症大减。日本汉医将小青龙汤用于急性肾炎初期，症见浮肿，血压偏高……（《日本汉方医学精华》）。总之，小青龙汤用之得当亦可降压，麻黄用于复方若对证并不升压。
六．舍脉从症
桂枝去芍药加麻辛附子汤治痛痹案
1992年，余在成都中医学院抚琴门诊部曾治某男（35岁）患痛痹，自述肘膝及四肢关节冷痛，但切其脉却洪数有力，观其舌苔黄厚而质甚红，问其喜恶则酷嗜辛辣厚味，乃舍脉舍舌从症，断为阳虚寒湿痹阻经脉之痛痹，投桂枝去芍药加麻辛附子汤原方6剂而痊愈。余思之再三，该患者舌苔虽黄厚但仍有津液，舌质红嫩，以及脉数，皆”真寒假热”之表象。
七．治急性病要有胆有识
大柴胡汤治少阳阳明腹痛（胰腺炎）案
陈某，女，47岁。1987年7月4日晚9时发病，病前因食少许卤肉、西瓜，当风受凉，恶心呕吐，剧烈腹痛腹胀，急送某院。呕吐物有红血球（+++），疑为”胃出血”，乃转送他院住院。查血清淀粉酶超过500单位，白细胞总数超过1万，确诊为“水肿型胰腺炎”并兼有“腹膜炎”，且正向坏死型胰腺炎转化。准备手术，胃肠减压、输液输氧、抗菌消炎及导尿，但剧烈腹痛未能缓解，乃邀余会诊。
当时（7月6日晚6时）病员已呈半昏睡状态，两目紧闭，以手轻触中上腹部，即皱眉呼叫疼痛，腹肌紧张，腹胀如鼓，按压两胁及全腹部，反跳痛明显，面色红赤，肌肤灼热（体温38.5℃），大便已三日未行，舌苔黄而厚腻，舌质红，切脉浮数弦滑有力。四诊合参，断为少阳阳明腹痛。病乃少阳邪热传入阳明之腑，食积成实，胆胃上逆，经腑郁塞所致，当用和解攻里法，泄里实而和少阳。
药用：柴胡12g
黄芩12g
法夏10g
枳实10g
酒军10g（后下）  银花20g
连翘12g
白芍12g
焦楂15g
因其热结腹胀，故去原方中生姜、大枣，再加银花、连翘清热透邪，焦楂消磨肉积。余亲自煎药，将药液用注射针管打入鼻饲管内200ml，三小时后，即闻患者肠鸣音，并矢气，再隔半小时，即排出燥尿五、六枚，继泻腐臭大便约200cc，腹痛腹胀顿减，并解黄赤小便，体温遂降，呻吟渐停，神志清醒。后以原方出入调理，配合输液，一周后痊愈出院。
八．桂枝汤加味治荨麻疹案
张某，女，52岁，1999年11月来成都中医药大学附属牛王庙门诊，诉常在邛崃县摩云山庄小溪边用冷水洗脸，面部时发荨麻疹，斑块色淡红，惟搔痒难忍，西医曾肌注维丁胶性钙，仍未控制，来诊时，舌苔白滑，舌质淡嫩，切脉沉细而涩，乃断为阳虚营卫不和、湿郁血瘀，投桂枝汤加味：
桂枝12g
白芍15g
生姜12g
大枣12g
炙甘草3g
蛇床子20g
土茯苓30g
白鲜皮30g
红花6g。
九．误补致肿用五苓散加味案
1989年余在四川中江县血防站曾诊治一位3岁男孩，因高热抽搐，复发三次，其母以为阳气精血大亏，爱子心切，擅用胎盘粉内服，且用党参、当归炖精鲫鱼饮之，不料患儿服后次日即见头面浮肿，眼胞光亮，又兼流涕鼻塞，时见自汗盗汗，小便不畅，查小便未见蛋白，苔白而润，脉象濡缓乏力，盖小儿本稚阴稚阳之体，何堪峻补，致湿阻三焦，气化不利，表阳不固，又外感风寒，拟温阳化湿以消肿，兼固表止汗，疏散风寒。
投五苓散合玉屏风散加味治之：
桂枝6g
茯苓皮12g
泽泻6g
猪苓10g
白术6g
五加皮12g
麻黄根12g
生黄芪10g
苏叶6g
防风6g
牡蛎15g
薄荷3g（后下）   炙甘草3g
患儿服药l剂，诸症痊愈。
十．苓甘五味姜辛汤治声哑咳喘案
1991年11月24日，余在成都中医学院月城街门诊部治疗一年过六旬老妪，述声哑咳喘已一周，阅前医处方，乃麻杏甘石汤加胖大海、浙贝等清宣肺热之品，来诊时，除声哑咳喘气紧而外，尚呕清稀痰涎，舌苔白润，舌质不红，咽后壁微有充血，切脉弦，此乃支饮，为寒饮阻滞肺胃，痹塞声带所致，拟散寒化饮，温宣肺气，开音止咳。
投以苓甘五味姜辛半夏汤加味：
茯苓20g
炙甘草6g
五味子l0g
干姜12g
细辛l0g（后下）  法夏15g
麻绒l0g
木蝴蝶10g（后下）。
患者服药2剂，鼻血2次，声哑咳喘已愈。鼻衄者，血汗同源，寓通阳散寒之意也。
十一．薏苡附子败酱散加味治肠痈（阑尾脓肿）案
1989年9月，余在四川中江县血防站坐诊，曾治一农村妇女（50岁），自述右下腹疼痛已12天，至今胀痛不止，右腿酸软乏力，二便尚可，舌苔白厚，中带黄腻，舌质红，切脉弦数。阅前医曾用乌梅汤，无效。当即查血，白细胞26000，按其麦氏压痛区域濡软，《金匮》云：“肠痈之为病……腹皮急，按之濡，如肿状……脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之” 。
投薏苡附子败酱散加味，排脓消痈解毒，活血行瘀止痛，并振奋阳气。
处方：
薏苡仁30g
制附子12g（先煎l小时）    败酱草30g
丹皮12g
赤白芍各15g
红藤30g
枳实12g
苇茎30g
患者服用l剂后，二诊时复查白细胞降至15000，三诊时降为6400，基本痊愈，仍投原方巩固之。此案说明白细胞升高，提示有严重炎症时，在辨证处方中亦可活用附片。
十二．“热除必哕”用小半夏汤案
《金匮》云：“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之”。此为阴黄误治之变证，临证之际，百病皆然。
忆及1985年9月上旬，余在成都中医学院附属医院内科坐诊，一约20余岁女青年因患“慢性阑尾炎”，医生投以大黄牡丹汤合黄连解毒汤等苦寒解毒消炎凉血之剂，遂致三天来呃逆不止，就诊时，仍哕声频频，望其舌质淡胖，舌苔白润，脉象沉缓。
乃《金匮》“热除必哕”证也，盖苦寒清下而胃阳大伤，致厥阴虚寒之气上逆。宗仲景意，投小半夏汤加味，温肝和胃，降逆止哕。
处方：
法夏20g
茯苓20g
生姜12g
旋复花12g
代赭石15g
丁香10g
吴茱萸10g
炙甘草3g
患者服药2剂，呃逆顿失。
十三．活用经方，肾着汤消退黑苔案
1991年5月，余在成都中医学院附属抚琴门诊部坐诊，曾治一年近五旬妇女，自述一周前，因头昏目眩，精神疲乏，困倦嗜睡，以为肝肾阴虚，即购买杞菊地黄丸20支，连续服用1周，近日取镜观舌，竟见苔黑如墨汁所染，甚为惊讶，故前来就医。患者体形肥胖，除头目昏闷如前而外，又增脘胀纳呆，腰以下酸软沉重，小便自利。其舌苔白厚而润，中见黑色如墨汁所染，舌体胖嫩，舌质不红。
忆及《金匮》有身体重、腰以下冷痛之肾着证，而本患者，实为肾着病证之变证也。盖患者脾阳不振，水湿上蔽清阳则头昏目眩，寒湿中阻则脘胀纳呆，湿注肾经则腰部沉重，故患者虽自服杞菊地黄丸而无效者，寒腻滋补肝肾，反可助长水湿上溢，致满舌黑苔，肾水本色外现也。故当温燥寒湿，培土制水，宣行阳气，投以甘姜苓术汤合平胃散：
炙甘草6g
干姜15g
茯苓30g
苍白术各15g
厚朴12g
陈皮12g
2剂。
方用平胃散燥湿运脾，行气消胀，二术渗利腰部水湿；干姜温经散寒，重用茯苓以暖腰膝，引导水湿下行，炙甘草益脾和中。诸药合用，脾阳振奋，寒湿得去，黑苔自化。复诊时黑苔尽退，诸证全失。
十四．桂枝茯苓丸加味治腹痛（慢性盆腔炎）癥积（卵巢囊肿）不孕案
患者张某，女，29岁，于1999年元月19日来成都中医药大学附属牛王庙门诊部就诊，诉结婚五年未孕，曾在成都市一人民医院腹腔镜查：双输卵管及盆腔炎性充血，右繖可见囊肿0.8cm及0.5cm，结论：慢性盆腔炎，通关兰液无阻力，左卵巢4×2×1.5cm，右卵巢4.5×2.5×2cm。患者平时小腹刺痛，月经尚对期，血色赤，有少许瘀血块，头昏心烦，大便二日一行，小便黄，带下色黄，观舌苔薄黄少津，舌质红，切脉细弦，诊为腹痛癥积，乃阴虚兼肝郁血热夹瘀所致。
拟滋阴疏肝，活血化瘀，佐以清热解郁，投二至丸、丹栀逍遥散、金铃子散合方加减：
柴胡15g
丹参30g
焦栀12g
白芍15g
当归12g
山药20g
女贞子20g
旱莲草30g
益母草30g
夏枯草30g
蒲公英30g
黄柏15g
炒延胡15g
川楝子12g
生甘草3g。
上方计服30剂。
5月30日复诊：头昏、腹痛大减，苔黄腻，舌尖赤，有针尖样瘀点，切脉细而涩，肝郁阴虚之证缓解，惟血瘀内结、湿热未除，乃针对癥积（卵巢囊肿），用桂枝茯苓丸加味，活血化瘀，消癥散结，清热利湿。
处方：
桂枝l0g
丹皮15g
茯苓15g
赤芍20g
桃仁12g
红花8g
丹参30g
海藻30g
昆布30g
蒲公英30g
益母草30g
夏枯草30g
上方计服30剂。
7月7日复查，宫内可见孕囊，妊娠小便试验阳性。超声波左侧附件2.8×1.9cm，右2.5×1.7cm。
患者于2000年3月底，顺产一男胎。
十五．甘草干姜汤治鼻衄案
1972年余在成都四道街门诊时，曾治愈一位15岁少年之鼻衄，来诊时面色   白光白，鼻腔内有血垢痕迹，并塞有纸团。自述鼻流血已两月之久，饿血血色素8g、血小板6万，观所服方剂，有用犀角地黄汤清热凉血者，有用《金匮》泻心汤（黄芩、黄连、大黄）泻火止血者。近两天流鼻血如注，惟用棉纱填塞，仅暂时有效。闻其声，语音低微，望其舌，苔白而滑，舌体淡嫩，切其脉，沉而细缓，乃脾肺气虚，阳不摄阴之鼻衄。
用补土生金、统阳摄阴、益气止血法治之，
甘草干姜汤加味：
炙甘草10g
炮姜炭10g
党参20g
黄芪20g
当归10g
艾叶炭12g
嘱服四剂，鼻衄即止，未再复发。
十六．见“炎”反散寒，麻黄附子细辛汤加味治慢性咽炎案
1．寒凝痰阻络瘀
1989年，余治中江氮肥厂某女工，36岁，患慢性咽炎三年以上，查咽壁滤泡3个如绿豆大小，其色略红，但咽壁色白，自觉咽部梗阻，隐痛，常咯粘稠胶水样痰，时胸闷口和不干，苔白厚腻，舌体微胖嫩，脉弦紧，断为寒凝痰阻，血瘀络脉，拟散寒温阳，涤痰通络（化瘀）法。
处方：
麻黄12g
制附子12g（先煎一小时）  细辛6g
桔梗12g
射干10g
桂枝12g
枳实12g
牙皂6g
蜈蚣2条  甲珠6g
法夏12g
瓜壳12g
生甘草3g
服药2剂，自述咽痛梗阻减轻80%，粘痰渐少。嘱再服3剂，滤泡消减90%。
2．风寒湿兼痰结气滞
1990年2月9日，余在成都中医学院抚琴门诊治一65岁老妪，自述咽痛一月，时有痰滞咽喉，观咽壁布有滤泡但色不红，或见双肩疼痛，苔白厚而舌淡，脉尚和缓，初诊时按《金匮》“妇人咽中如有炙脔”证（梅核气）治疗，投半夏厚朴汤合橘枳姜汤（治胸中气塞者）治疗。复诊时谓已服2剂，其证如前，思之肩痛有寒湿，仅用顺气化痰，乃病重药轻之故。
处方：
麻黄12g
制附子12g（先煎一小时）  细辛6g
桔梗12g
射干12g
全蝎3g
僵蚕6g
陈皮12g
生姜12g（先煎）  炙草3g
仍服2剂，自述药后咽痛大减，方信“寒痹咽喉”之证，确当宣痹散寒之理。