顽固性黏液便患者治验体会。。。辨治胃炎 以和为贵。。张景岳对胁痛的辨证论治经验。。。浅析张仲景苦辛法的临床运用

顽固性黏液便患者治验体会

      一位60岁老年妇女，患者自述反复解黏液便2年，病程中服用过量中西药物，但效果不明显症见肠鸣腹痛，痛时欲泻，泻后痛减，大便色白如鱼脑，日大便7～10次，伴有脘腹痞满、神疲乏力、面色苍白、食纳呆滞、小便清长、形寒肢冷、腰膝困痛、舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白腻、脉象沉迟。腹部查体未见阳性体征，大便化验及结肠镜检查未见明显异常。

      从其症见肠鸣腹痛、痛时欲泻、泻后痛减、脘腹痞满、神疲乏力、面色苍白、食纳呆滞来讲，当属肝郁脾虚、水湿内困的痛泻，治当疏肝健脾、渗湿止泻，属痛泻要方的主治范围。从其症见脘腹痞满、神疲乏力、面色苍白，食纳呆滞、大便色白如鱼脑，日大便次、小便清长、形寒肢冷、腰膝困痛来讲，当属脾肾阳虚、寒湿下注的泄泻，治当温补脾肾、散寒除湿、涩肠止泻，是四神丸合胃苓汤的主治范围。从其舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白腻、脉象沉迟而知，是内有虚寒之象，治当温阳散寒，遣方用药与上所述相符。因此，决定选用痛泻要方、四神丸、胃苓汤加减。药用炒白术、炒白芍、肉豆蔻、补骨脂、赤石脂、茯苓、炒薏仁、白及各15g，陈皮、炒防风、苍术、藿香、佩兰、地龙、五味子各10g，炙甘草、官桂、吴茱萸、僵蚕各6g，厚朴、三七各3g。10服，水煎服，日一服。

      一周后，患者再次来诊。自述服药后诸症有所缓解，大便每日3～4次，便中黏液明显减少，但仍舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉象沉迟。遂在上方基础上加用淡附片、高良姜各9g，焦杜仲、炙黄芪各15g，以加强温补脾肾之力，再服十服。

      20天后患者第3次来诊。诉服药后诸症明显缓解，大便每日1～2次，便中黏液基本消失，舌淡红，舌体胖边有齿痕，舌薄白腻，脉濡缓。遂守方不变，又以上方10服，水煎服，日一服。

      1月后患者第4次来诊。患者大便日一次，便中黏液消失，舌淡红，苔薄白腻，脉濡缓。遂以参苓白术散6g，日3次，开水冲服，以善其后。

      3个月后随访，腹泻再未发作。由此可见，疏肝健脾温肾、渗湿收敛涩肠之法对顽固持久黏液便有明显疗效。此后，用同样的办法治疗了十余例顽固性黏液便的病人，均获得了满意疗效。

      痛泻要方，又称白术芍药散。出自《丹溪心法》，由白术、白芍、陈皮、防风组成。功能舒肝健脾，祛湿止泻。主治肝郁脾虚的肠鸣腹痛、大便泄泻、泻必腹痛、泻后痛缓、舌苔薄白、脉细弦者。

      四神丸由肉豆蔻、炒补骨脂、五味子、吴茱萸、红枣、生姜组成，功能温肾暖脾、固涩止泻，主治脾肾阳虚及阴寒內盛所致的大便不实、不思饮食、脘腹冷痛、神疲乏力、形寒肢冷、腰膝困痛、舌淡苔白腻、脉沉迟者。

      胃苓汤由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、生姜、红枣组成。功能燥湿健脾、渗湿止泻，主治脾阳不足及水湿内停的面色虚浮、食纳呆滞、形寒肢冷、舌淡胖边有齿痕、舌苔白腻、脉沉迟者。

      临床观察发现，白及、三七对胃肠黏膜有保护、收敛作用。藿香、佩兰配防风对消除大便中的黏液有良好效果。地龙、僵蚕对缓解胃肠平滑肌痉挛性疼痛有积极作用。 本主题由 金鉴 于 昨天 11:34 分类  

辨治胃炎 以和为贵

    慢性胃炎，属中医“胃脘痛”、“痞满”范畴。其病有虚实寒热及气血之辨。但在临床中常呈现出相兼证候，如寒热错杂、虚实俱现、升降失序、气滞血瘀等。故其治疗，不可偏执一法，而应寒热平调、补消兼施、升降有序、气血并举等。以冀在和法中达到阴阳平衡、病去正复之效。

　　1．寒热平调  慢性胃炎，每见寒热错杂证候，如既有喜热恶寒之饮食习性，每食生冷之物即胃脘痞满；又有口苦口干苔黄而腻之热象，时或出现口腔溃疡，对此笔者常选《伤寒论》半夏泻心汤，随证增减，获效颇多。方中半夏、干姜辛温散寒，黄连、黄芩苦寒清热。前人称其具“辛开苦降”之功。辛开者，夏、姜之辛热以开之；苦降者，连、芩之苦寒以降之。乃取“阴阳两解，不攻痞而痞自散，所以寒热互用”。（《医方集解》）它如左金丸（《丹溪心法》），取黄连与吴茱萸，一寒一热，寒者正治，热者从治，故能相济而立功。为主治肝火胃寒吞酸嘈杂之良剂。

　　2．补消兼施  在慢性胃炎证候中，虚实俱现者亦然不少。如夙有中气虚馁，少气乏力之脾胃气虚证；又有胃脘痞塞，食后隐痛之气滞证。单纯补虚则不利于消胀止痛，而一味行滞则有悖于中气恢复。笔者喜用《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤治之。方中既有厚朴、生姜、半夏散邪以除滞气，又有人参、甘草补中以复中气。是治疗中虚气滞痞满的代表方剂。它如六君子汤、香砂六君子汤等，均为寓消于补的方剂。只是在应用时，要视虚实之多寡，或补消参半，或三补七消，做到补而不滞，消而无耗。这方面的经验，名医施今墨先生的健脾和胃药对，可资参考。

　　3．升降有序  在慢性胃炎中，清气不升、浊气不降的清浊混淆现象亦较常见，如清气下陷而见泄泻，浊气不降而见呕恶、胀满。正如《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。”但此证与脾阳不振有密切关系。欲升清则有碍于降浊，欲降浊则有碍于升清。张仲景将升清与降浊熔于一炉，创四逆散方。方中柴胡疏肝升清，透达阳气；枳实降浊导滞，行气散结；佐以芍药甘草酸甘解痉，为治疗因肝郁而致脾胃不和之良方。或用于脘腹痛，或用于泄泻后重，或用于阳郁之厥等。元代李东垣创升阳益胃汤，方中既有升清之参、术、芪、柴，又有降浊之半、连、芩、泽等，是治疗脾胃虚弱、清阳不升、浊阴不降的著名方剂。它如柴胡疏肝散、逍遥散等，均含有升清降浊之意。

　　4．气血并举  上腹部痞满与疼痛是慢性胃炎常见病状。其疼痛主要原因是气滞血瘀，古人云：“气滞则胀，血瘀则痛。”但也不尽然，气滞亦可生痛，血瘀亦可增胀。只是气滞多兼肝郁，与胁肋不舒共见，还会出现噫气，噎嗝等。对于血瘀证，不管是否有刺痛，凡舌质紫暗，亦多考虑为血瘀。凡气滞血瘀之痛，余常取丹参饮（陈修园《时方歌括》）治之。方取丹参活血祛瘀，佐以檀香、砂仁行气止痛，气行血活，胃气得安，何痛之有！它如金代刘河间的金铃子散，方取金铃子疏肝行气，延胡索活血祛瘀，为理气活血止痛之方。凡胃脘痛有定处，伴见舌质紫暗者，是为首选方药。

　　清代周学海在《读医随笔》中谈到和法时云：“寒热并用，燥湿并用，升降敛散并用，非杂乱而无法也，正法之至妙也。”将两种不同气味、不同趋向、不同作用的药物拟为一方，这是中药相反相成配伍的惯例。它是根据病证矛盾的复杂性而拟定的。在应用时要注意四个问题：一是必须在明确证候性质前提下应用此法；二是取效关键在于药量，药量多少取决于证候虚实、寒热、升降之孰重孰轻；三是慢性胃炎发作多与季节变化有关，因此，要依据六气变化而加减，如春季多风可加柴胡、防风，夏季多火可加黄连、栀子，长夏多湿可加藿香、佩兰，秋季多燥可加沙参、麦冬，冬季多寒可加干姜、附子等。四是慢性胃炎与饮食不节有关，故可随证加入焦三仙、槟榔、鸡内金、莱菔子、大黄等以助消化。  春季多风可加柴胡、防风，
夏季多火可加黄连、栀子，
长夏多湿可加藿香、佩兰，
秋季多燥可加沙参、麦冬，
冬季多寒可加干姜、附子  

张景岳对胁痛的辨证论治经验

    张景岳，名介宾、字会卿，明代著名医家。其自幼天资聪颖，对诸子百家穷研博览，精通易理 ，尤精于医术。不仅十分重视医学理论的研究，同时对临床实践也极为重视，倡“阳常有余，阴常不足”之说，治疗主张补阴温阳，慎用寒凉攻伐，临证时常用补阴温阳方药。被后世称为一代温补宗师，是对中医学有重大影响的人物，临床经验颇为丰富，临床屡收奇效。兹就其对胁痛一证的辨证论治介绍如下。
　
　　胁痛一证与肝胆关系最为密切。“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。然而心肺脾 胃肾与膀胱亦有胁痛之病。…凡以焦劳忧虑，而致胁痛者，此心肺之所传也；以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也；以色欲内伤水道壅闭而致胁痛者，此肾与膀胱之所传也。至本经无非肝胆之病矣。”（《景岳全书?杂证谟?胁痛》）临证时首先辨清外感与内伤，然后再视具体证型，进行讨论。
　　1  外感胁痛
　　外邪侵袭，邪犯少阳，枢机不利，引发寒热而致胁痛不止，心烦喜呕而聋者，治宜和解少阳，用小柴胡汤（柴胡、半夏、人参、黄芩、生姜、甘草、大枣）或柴胡饮（柴胡、白芍药、炙甘草、陈皮、生姜、当归）或河间葛根汤（葛根、桂枝、川芎、细辛、防风、麻黄、枳壳、芍药、人参、炙甘草）。若外邪未解而兼气逆胁痛者，用柴胡舒肝散（柴胡、陈皮、川芎、枳壳、白芍药、甘草）。若元气本虚，阴寒外闭，邪不能解而胁痛畏寒者，用大温中饮（熟地、白术、当归、人参、炙甘草、柴胡、麻黄、肉桂、干姜）。
　　2  内伤胁痛
　　2.1  肝胆气逆情感所伤，肝胆之气不舒，上逆攻冲两胁胀痛，嗳气口苦，治宜舒肝利胆，用排气饮（陈皮、木香、藿香、香附、枳壳、泽泻、乌药、厚朴），或推气散（片姜黄、枳壳、桂心、甘草），或沉香降气散（沉香、砂仁、香附、炙甘草），或木香调气散（木香、白檀香、白豆蔻、丁香、炙甘草、藿香、砂仁）。
　　2.2 情志伤肝
　　2.2.1  郁结伤肝情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，气滞不畅，中脘不快，痛连两胁或痰多者，治宜舒肝理气，用香橘汤（香附、半夏、橘红、甘草、生姜、大枣）。
　　2.2.2 暴怒伤肝肝气上逆，胸胁胀满，嗳气频作，治宜舒肝理气，用解肝煎（陈皮、半夏、厚朴、茯苓、紫苏、白芍药、砂仁生姜、白介子、枳壳、香附、藿香）。
　　2.2.3 怒气伤肝愤恚过激，因而动火，胁痛胀满，烦热或动血者，治宜舒肝理气，用化肝煎（青皮、陈皮、白芍药、丹皮、栀子、泽泻、浙贝母）。
　　2.2.4 气滞不舒情志郁结，气机不畅，肝失调达，肺失宣肃，胸胁疼痛而兼喘者，治宜调畅气机，用分气紫苏饮（苏叶、桔梗、桑白皮、草果仁、大腹 皮、茯苓、陈皮、炙甘草）。
　　2.2.5  忧郁伤肝忧思过度，伤及肝血，两胁疼痛者，治宜舒肝解郁，用枳实散（枳实、白芍药、雀脑芎 、人参、生姜、大枣）。
　　2.2.6  悲烦伤肝悲哀烦恼，损伤肝气，两胁窜痛，腰脚重滞，治宜舒肝理气，用枳壳散（枳壳、细辛、川 芎、桔梗、防风、葛根、甘草）。
　　2.2.7 因惊气逆惊则气乱，气血失调，胁痛不已者，治宜镇惊降逆，用桂枝散（桂枝、枳壳）。
　　2.3 肝肾气滞肝肾之脉瘀阻，气滞不通，自下而上，痛连两胁，治宜舒肝肾，用木通散（木通、青皮、茴香、萝卜子、川楝子、滑石、莪术、木香）。
　　2.4 食积停滞胃失和降，饮食停积，腑气不畅，胁肋作痛，胃脘胀满者，治宜消食导滞，用大和中饮（陈皮、枳实、砂仁、山楂、麦芽、厚朴、泽泻）。
　　2.5 痰饮停伏脾失健运，停痰聚饮，胸胁疼痛者，治宜涤痰逐饮，用导痰汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草、胆南星、枳壳）加白芥子。
　　2.6  肝火内郁肝郁化火，蕴结于内，二便不利，两胁痛甚者，治宜清肝泻火，用当归龙荟丸（当归、龙胆草、、栀子仁、黄连、黄柏、黄芩、芦荟、大黄）或左金丸（黄连、吴茱萸）。
　　2.7 瘀血损伤
　　2.7.1 跌坠血瘀跌扑损伤，血流胁下作痛者，治宜活血化瘀，用复元活血汤（柴胡、天花粉、川山甲、当归、大黄、红花、甘草、桃仁）。
　　2.7.2  血滞胁腹瘀血停聚，胁腹连痛者，治宜活血化瘀，用芍药散（白芍药、玄胡、肉桂、香附）或决津煎（当归、泽泻、牛膝、肉桂、熟地、乌药）。
　　2.8 劳伤虚损
　　2.8.1 肝脾血虚血虚经脉失养，不荣则痛，甚或寒热胁疼者，治宜舒肝健脾，用逍遥散（当归、白芍药、白术、茯神、甘草、柴胡）。
　　2.8.2 肝肾亏损肝肾虚衰，精血不足，而致胁肋隐隐作痛，头身疼痛，心悸不宁，或妇人经血不调，经后作痛者，治宜滋补肝肾，用补肝散（熟地、白术、枣仁、独活、当归、川芎、黄芪、山药、五味子、山茱萸、木瓜）或用左归饮（熟地、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸）或用大补元煎（人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草）或用小营煎（当归、熟地、白芍药、山药、枸杞子、炙甘草）。
　　2.8.3 耗伤心脾忧思过度，损伤心脾气血，痛引两胁者，治宜补益心脾，用三阴煎（当归、熟地、炙甘草、白芍药、枣仁、人参）或七福饮（人参、熟地、当归、白术、炙甘草、酸枣仁、远志）。
　　2.8.4  劳伤肝脾劳倦过度，损伤肝脾气血，两胁隐痛者，治宜补益肝脾，用大营煎（当归、熟地、枸杞子、炙甘草、杜仲、牛膝、肉桂）或大补元煎（人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草）。
　　综上所述，张氏认为胁痛一证与肝胆关系最为密切，和其它脏腑亦有联系，临证随证灵活变通用方，对此证辨证施治，非常详细，分型列方药有十几条之多。风邪侵袭少阳，经病胁痛，兼寒热表证者，为外感，否则皆为内伤。其治疗上有以下几个特点：对肝胆不舒，治用柴胡、木香、香附、乌药、片姜黄等舒肝理气；对情志伤肝，治用柴胡、紫苏、白芍药、枳壳、青皮等舒肝解郁；对痰饮食积，治用白芥子，陈皮、枳实、砂仁、山楂、半夏、胆南星等化痰消食；对瘀血阻滞，治用大黄、桃仁、红花、当归、玄胡、川山甲等活血化瘀。此外，在遣方用药上注重使用柴胡，因其味苦，微辛，入肝胆二经，具散邪解表，舒肝解郁，行气止痛之功，是治疗本证首选良药佳品。其次，白芥子也是常用之品，因其味大辛气温开滞，止痛消痰疗饮，对气滞痰凝者效果尤佳。这些经验，用之临床屡试不爽，应引起重视。  对肝胆不舒，治用柴胡、木香、香附、乌药、片姜黄等舒肝理气；
对情志伤肝，治用柴胡、紫苏、白芍药、枳壳、青皮等舒肝解郁；
对痰饮食积，治用白芥子，陈皮、枳实、砂仁、山楂、半夏、胆南星等化痰消食；
对瘀血阻滞，治用大黄、桃仁、红花、当归、玄胡、川山甲等活血化瘀。     浅析张仲景苦辛法的临床运用

      苦辛法是将苦寒与辛温两种性味不同的药物配伍运用，苦寒药物能清热燥湿、泻火解毒、坚阴止利，并有健胃作用；辛温之品多能发散行气、行水蠲饮、温中散寒、燥湿化痰、降逆止呕，且有辛辣之味，也能刺激食欲。二者相伍，一阴一阳，一寒一热，一升一降，一开一泄，谓之辛开苦降；能斡旋中焦、调理气机、升清降浊、疏通胃肠，增进食欲，且辛散无动阴之弊，苦寒无碍阳之害，相得益彰；目的在于调和胃肠、肝胆气机，所以，也属于和解法，此法亦被后世医家所推崇和拓展。

    1.痞证 以胃脘部胀满不适为主症，《伤寒论》131条：“病发于阴，而反下之，因作痞也”，151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”是谓胃气素虚，寒从中生，因而误下，表热内陷，两相搏结，以致寒热互结，升降失司，痞塞于中。《内经》指出：“清气在下，则生餮泄，浊气在上，则生月真 胀。”故可见心下痞满，呕而肠鸣，腹痛下利等症。此时必须斡旋中焦气机，以使升降相因，仲景列有半夏、生姜、甘草三泻心汤(149、157、158条)，为苦辛法的代表方剂，目的在于和中泄痞，均用半夏、干姜辛温散寒开结，黄芩、黄连苦寒泄热燥湿，人参、大枣、甘草甘温补虚，辛苦合用，有降逆止呕，开结散痞的作用。三方之别，在于半夏泻心汤重在痞而兼呕；若见干噫食臭，胁下有水气，食滞为主者，上方减干姜(至二两)，另加生姜(四两)为君，名生姜泻心汤，以和胃散水泄痞；若重在脾虚，下利日数十行，完谷不化，不取生姜之辛散，而加重甘草(至四两)为君，以健脾泄痞，即甘草泻心汤(当有人参)。观此三方，病机为寒热错杂，虚实互见，主症为心下痞满，兼症亦有侧重，故在开结泄泻的前提下，仅用一药之变易。

    另有狐惑一证，颇类似口、眼、生殖器三联症。仲景亦用甘草泻心汤，意在甘草与芩连清热解毒，配以干姜苦辛杀虫。

    2.呕利 痞证可见呕利，但并不为其主症，若因寒热错杂，上下不和，以呕利为主者，应用辛开苦降法以调和胃肠功能。原文172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”《金匮要略·呕吐哕下利》篇亦云：“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”是谓太少合病，少阳里热偏重，或肠中湿热，暴注下迫自利；而胃有寒饮，上逆而呕，出现呕利并见的上寒下热证，故有黄芩汤清肠热而止利，加半夏、生姜温胃寒降逆止呕。

    若上热下寒，胃为客热，肠中寒凝，胃肠不和，传化失司者，因胃热气逆欲呕或食入即吐，肠寒不得成聚，腹痛或下利者，则用黄连汤(173条)或干姜黄芩黄连人参汤(359条)。前者即半夏泻心汤去芩加桂枝，以助干姜之温通；后者以干姜、人参逐寒扶正，芩连清上热止呕，且有通寒格反佐之意。



3.小结胸 结胸的成因与痞证有别，谓“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。”(131条)证有大、小结胸及寒实结胸之方，仲景用苦辛之品为主治疗小结胸证，目的在于清热化痰。就小结胸证而言，由于内有痰饮，表证误下，邪热内陷，以致痰热互结于心下，症见心下满，按之则痛，不按不痛，脉象浮滑。饮邪宜化，邪热宜清，用小陷胸汤(138条)清热开结涤痰，方中黄连清热开结，半夏燥湿化痰；苦辛相配，配以甘寒滑润的瓜蒌实，以增清热涤痰之功。《千金方》的黄连温胆汤，《医方考》的清气化痰丸，立意与小陷胸汤相同，且更臻完备。

    以清热化痰的角度而言，仲景的泽漆汤、鳖甲煎丸、侯氏黑散均伍以黄芩、半夏、生姜之类，意趣相同。

    4.奔豚 《金匮要略》对奔豚症状的描述，谓“少腹有气，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”相当于现代医学的神经官能症、癔病等，因诱发因素不同，有肝发与肾发奔豚之分。肝发奔豚，由于情志因素(惊恐刺激)，肝郁气结，化热上冲，兼有腹痛，往来寒热等症，当以泄肝安胃、降逆止痛治之，故仲景用奔豚汤，方中李根白皮为君，亦用黄芩泄肝清热，半夏、生姜和胃降逆。

    5.蛔厥 胃中虚寒，隔上有热，蛔虫喜暖恶寒，又善钻小孔，以致蛔动不安，上扰胸膈，窜入胆道，造成寒热错杂的蛔厥证。原文338条云：“晟厥者，其人当吐虫尤，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，虫尤上入其膈故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，虫尤闻食臭出，其人常吐虫尤。虫尤厥者，乌梅丸主之。”根据前人经验，蛔虫得酸则静，得辛则伏，得苦则下，故借乌梅之酸，敛肝安蛔；黄连、黄柏与干姜、川椒等药苦辛相配，苦酸辛甘合用，共奏温脏安蛔之功，亦寓苦辛杀虫之意。

    张仲景对芩、连与姜、夏的配伍运用，目的在于开结泄痞，调和胃肠，清化痰热，泄肝(胆)和胃，化湿杀虫，温脏安蛔等方面，主要应用指征有：(1)胃脘部胀满不适；(2)干呕或呕吐；(3)肠鸣或腹痛下利；(4)不欲食或饥不欲食。

    苦辛法的运用，并非苦味药与辛味药等量齐投，而以苦为主，以辛为辅，苦多辛少，故说是清热和解法之变通。但具体情况，又当分别对待，如寒重热轻者，亦应辛温重于苦寒，如黄连汤，则用黄连三两，而半夏半斤，干姜三两，且尚有桂枝，故非绝对而论。当然对湿胜阳微者，应用不宜。同时根据病情，针对病机，伍以补中，宣表、化痰、祛瘀、利水等法，灵活运用。