合理用药知识100问(71~80)

71、哮喘发病机理的现代观念是什么？
答：平喘药从前只是一类能缓解支气管平滑肌痉挛和扩张支气管的药物，近年来，随着对哮喘发病机理的研究，人们认识到哮喘不仅仅是一种可逆性支气管痉挛，而是由多种炎性细胞和介质调解的慢性、持续的炎症。肥大细胞、嗜酸性细胞、巨嗜细胞、下淋巴细胞、组胺、白三烯、前列腺素、血小板激活因子等均参与了炎症的过程。目前认为气道炎症是哮喘发病机制和临床表现的中心环节，可导致气道阻塞和气道的高反应性。因此，在支气管哮喘是气道慢性炎症的新概念的指导下，现有的治疗支气管哮喘的药物是以抗炎或抗变态反应药物为主，辅以支气管扩张药。
抗炎药物以肾上腺皮质激素为主，加上白三烯受体拮抗剂和过敏介质阻滞剂。吸入性肾上腺皮质激素和白三烯受体拮抗剂都已入选国际性药物指南中，特别强调肾上腺皮质激素是治疗哮喘的一线药物，而且要主动地，早期、长期地应用，并提倡吸入给药。扩张支气管药物以β－受体激动剂为主，还有抗胆碱能药物和嘌呤类药物。
72、沙丁胺醇平喘的作用机理是什么？应用时应注意什么？
答：沙丁胺醇的控释片叫全特宁，微粉吸入剂叫全宁碟，雾化溶液叫全乐宁，气雾剂叫舒喘宁，是常用的平喘药。它选择性激动支气管平滑肌上的β2受体，使支气管平滑肌松弛，从而解决支气管痉挛。本品的支气管扩张作用强，而对心脏的β1受体作用弱，是目前较为安全、常用的平喘药。其静脉注射用药，平喘作用小于异丙肾上腺素，但口服给药或气雾吸入时，支气管扩张作用比异丙肾上腺素强，而兴奋心脏的副作用仅为异丙肾上腺素的1/10左右，作用持续时间为异丙肾上腺素3倍，临床适用于防治支气管哮喘、喘息性支气管炎与肺气肿病人的支气管痉挛。制止发作，多用气雾吸入，预防发作则可口服，非处方药只收载了口服片剂。成人，口服：2～4毫克1次，每日3次；气雾吸入：0.1～0.2毫克每次（即喷1～2下），必要时4小时重复一次，但14小时内不宜超过6～8次。应用时要注意以下几点：（1）久用易产生耐受性，疗效降低，此时患者体内的肾上腺素等扩张支气管作用的物质也同样产生耐受性，使支气管痉挛不易自身缓解，哮喘加重。（2）动物实验本品可致畸，故怀孕初期的妇女应用时要权衡利弊。（3）心血管功能不全、高血压、糖尿病、甲亢患者慎用。
73、胃及十二指肠溃疡患者要慎用哪些药？
答：溃疡病患者用药应十分的慎重，否则易加重病情，诱发出血。根据研究和临床观察，解热镇痛药阿司匹林对胃粘膜有刺激作用，能促使上皮细胞脱落，使胃粘膜失去屏障的作用，因而引起胃粘膜糜烂及无痛性胃肠道出血，必须慎用。咖啡因可使胃酸分泌，加重溃疡病情，若必须使用时，应与抗酸药物如氢氧化铝同服。消炎镇痛药如消炎痛、保泰松对胃粘膜有刺激，致胃肠机能减退，易引起消化不良，甚至胃粘膜腐蚀变性脱落，严重者并发出血和穿孔。肾上腺皮质激素类药物（可的松，强的松等）和促皮质素（ATCH）以及利尿类药物（如速尿、利尿酸等）服用后能引起恶心、呕吐、上腹部疼痛等胃肠道反应，严重者可出现胃肠道出血，皆应注意慎用。交感神经阻滞剂，如利血平、胍乙啶，可使胃酸分泌增多，加重溃疡病情，故不宜使用。抗癫痫类药物，如苯妥英钠，抗精神病药奋乃静，四环素类、大环内酯类抗生素等均可刺激胃肠道加重病情，亦应慎用。至于含酒精类药物，则因酒能刺激胃酸分泌，直接刺激胃粘膜，应予慎用。
74、胃及十二指肠溃疡的治疗原则是什么？
答：（1）一般治疗
生活有规律，避免过度劳累和精神压力，强调进餐定时，不吃刺激食品，如辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料，含钙和蛋白质食物都能刺激胃酸分泌，故牛奶、豆浆不宜多饮。
（1）药物治疗
① 抑酸药与抗酸药合用
溃疡病的主要症状是疼痛。服用抑酸药后，即使是质子泵抑制剂，止痛效果也要出现在2～3天后，如果是H2受体拮抗剂，止痛效果出现还要晚，而抗酸药如氢氧化铝等（碳酸氢钠持续时间短且有奶－碱综合症，故均少用）的止痛作用可以说是“立竿见影”，因此在治疗的开始几天抑酸药与抗酸药合用，可以更迅速地缓解疼痛。
② 不同部位不同用药
由于胃溃疡和十二指肠溃疡在病理生理方面存在显著的不同，十二指肠溃疡以迷走神经功能亢进为主，胃酸和胃蛋白酶增多起主导作用，故应选用降低胃内酸度的药如质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂以及解痉药；胃溃疡的发生主要是胃粘膜屏障减弱引起，故应用胶体次枸橼酸铋、碳酸铝等。
③ 幽门螺旋杆菌阳性者应用铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素。
④ 握用药疗程
为了预防溃疡复发，除了应尽量避免一些复发因素外，主要对溃疡已愈合的患者采用延长用药的方法，即所谓“维持治疗”，可降低复发率，例如给予H2受体拮抗剂维持治疗1年，复发率下降到13％，维持4年可下降9％。
现认为具有如下情况应给予维持治疗：
① 反复发作每年3次或以上者；
② 严重消化性溃疡，常以出血或穿孔为发作症状者；
③ 高龄、体质较差、有严重心肺疾病，不能耐受消化性溃疡并发症者；
④ 伴随其他疾病必须服用NSAID者或抗凝药物者；
⑤ 经外科治疗复发者。
维持治疗的药物以H2受体拮抗剂为主，并以小剂量为好，维持时间短则一年半载，多则三年五年，可用雷尼替丁150mg或法莫替丁40mg。
75、慢性胃炎是一种什么病？用什么药进行治疗？
答：慢性胃炎是指由各种原因引起的胃粘膜炎症，包括幽门螺杆菌（HP）感染、胆汁反流、药物刺激、不良习惯及自身免疫反应，包括上腹部饱胀不适、无规律性腹痛、嗳气、反酸、呕吐等，可用下列药物治疗：
处方 胶体次枸橼酸铋 120毫克 每日4次
羟氨苄青霉素 500毫克 每日2次
甲硝唑 400毫克 每日2次
法莫替丁 20毫克 每日1次
硫糖铝 1000毫克 每日3次
（1）胃窦胃炎大多由幽门螺杆菌（HP）感染所致（70％～90％），而消除此菌的感染，单用铋剂根治率很低（20％），故提倡二联或三联疗法，疗程为半个月，可将根治率提高到90％。
（2）制酸药和胃粘膜保护剂使胃腔内H＋浓度降低，减轻H＋反弥散程度，或为粘膜的炎症修复创造有利的胃腔环境，同时对缓解症状也十分有效。
76、应用助消化药治疗消化不良时要注意哪些问题？
答：助消化药应用时必须注意消化不良的原因，（1）如由慢性器质性疾病引起，必须在用药的同时，去医院检查；（2）胰酶、胃蛋白酶、多酶片不宜与酸性药物及铝制剂合用，也不宜与抗菌药和吸附剂如活性炭合用；（3）嗜铬细胞瘤、乳癌、机械性肠梗阻、胃肠出血 等疾病患者禁用多潘立酮，孕妇慎用；（4）助消化药大多为酶类或活菌类制剂，性质均不太稳定，放置过久，药效会减低，故宜应用新制产品，一般在生产后保存期不宜超过24个月，并置冷暗处贮存，过期后不得再用；（5）多潘立酮是否能引起锥体外系反应尚有争议，故一岁以下儿童应慎用。
77、应用泻药时应注意些什么？
答：（1）泻药禁用于呕吐、腹泻、严重腹痛、肠炎、肠梗阻、阑尾炎或其他一些急腹症患者。（2）肾功能不全患者禁用含镁、钾的泻药，新生儿禁用液体石蜡。（3）两岁以内的幼儿禁用泻药灌肠。（4）切忌久用泻药，可经常食用富含纤维素和容积大的食物，适当的体力劳动，养成定期排便的习惯。（5）泻药可引起轻度的腹痛，如遇腹痛过重，直肠出血或肠功能突然发生改变，立即就医。（6）服用矿物油（如液体石蜡）的病人可有油或粪便从肛门漏出，应经常检查病人肛周局部，注意清洁，并给予肛周衬垫，防止弄脏衣服或床单。
78、便秘时如何选用缓泻药？
答：便秘的形成有很多原因，有些为器质性疾病所致，有些为结肠低张力所致。也有些为精神因素所造成，长期滥用泻药本身也可导致便秘的后果，故治疗时，应以找到或消除致病因素为首要。对器质性原因所致者，应着重病因治疗，如肿瘤、低血钾等，缓泻药只做辅助治疗手段；对药物引起者，如长期服用氢氧化铝制剂、铝制剂、铋制剂，则应用一些镁盐以减轻便秘；对于中毒急需排出毒物者，一般以服用硫酸钠为好。只有在找不到病因或确需对症治疗时，才给予必要的泻药，应注意避免耐药及形成习惯。对长期慢性便秘，不宜长期大量应用刺激性泻药，因可损伤肠壁神经丛细胞，造成进一步的便秘；结肠低张力便秘，可于睡前服用双醋酚丁或酚酞以达到次晨排便，其实这类便秘者可及时给予开塞露即可；结肠痉挛所致的便秘，可选用膨胀性泻药或滑润性泻药如乳果糖溶液或液体石蜡。膨胀性泻药（羧甲基纤维素颗粒、车前番泻复合颗粒）适用于肠道便秘和腹泻交替患者，而刺激性泻药宜用于一次性峻泻，或为了做术前肠道准备。
79、对慢性腹泻是否都应用抗菌药治疗？
答：慢性腹泻是一种常见的症状，很多原因均可引起，常见的原因包括各种肠道感染，非感染性肠炎、肿瘤及肠道激惹综合症等。肠道感染性疾病引起的腹泻只是慢性腹泻的一部分，约占30％～35％左右，只有肠道细菌感染才需要应用抗菌药治疗。根据粪便细菌培养及药物敏感实验来决定，选择有效的抗菌药，才能达到满意的效果。对其他原因引起的腹泻，除对因治疗外还需选用一些止泻药以对症治疗。
80、急性胃肠炎一般不能应用哪些止泻药？
答：急性胃肠炎常由于食用被细菌或细菌素污染的食物所引起。病人可出现发冷、发热、腹痛、恶心、腹泻等症状，严重时可出现脱水及电解质紊乱等症状。对这种情况，一般不主张马上用止泻药，特别是复方樟脑酊、咯哌丁胺（易蒙停）、地芬诺酯（苯乙哌啶）等，因为这些药虽然可使病人腹痛、腹泻等症状减轻，但可减少肠蠕动、增加毒物的吸收，对治疗不利，甚至还可加重病情，故一般应选用合适的抗菌药物。