“乱动手术刀”调查：问责过度医疗

　　中国有太多的妇女因宫颈糜烂、子宫肌瘤等所谓的妇科疾病而挨刀

女性之痛

　　《科学新闻》(中科院主管杂志)记者 袁玥

　　“宫颈糜烂到底是个什么病？到底该怎么治？”刘文最近对这个问题非常疑惑。

　　刘文几个月前自己去妇科，结果被查出中度宫颈糜烂，搞得她接连几天都心神不宁。她看着那张电子阴道镜检查照出来的彩色片子，宫颈口一片猩红，还有血，真是太吓人了。

　　刘文选择去一家私营女子医院进行治疗。她受到热情接待，医生告诉她，宫颈糜烂意味着宫颈炎症的存在，长期炎症刺激会带来很多危害，可能引起不孕，更严重的是可能诱发宫颈癌。刘文听了点点头，这和她在网上查到的资料说法一样，“据说有宫颈糜烂者的人得宫颈癌的发病率比没有宫颈糜烂的人要高得多。” 刘文对此十分紧张。

　　医生提出，要治疗宫颈糜烂可以采用药物、微波、激光和冷冻的方法，主要就是采用各种方法破坏糜烂面的柱状上皮，使其坏死、脱落，以便于长出新的鳞状上皮。医生表示如果刘文生过孩子，并且合并有一些其他病症，甚至可以考虑锥切，就是在宫颈的部位像削苹果那样削掉一层，这种治疗是最彻底的。

　　对刘文这样未婚、未生育的年轻女子，医生建议先用药物，后期根据复查结果，可以再用激光进行物理治疗，效果会很好。刘文对这样的治疗方案非常信服，于是花大价钱买了进口的药。复查时医生告诉她已经好了很多，宫颈糜烂已经转为轻度，不必做物理治疗了，继续坚持上药就行。刘文对此很高兴。

　　可前不久单位体检做妇科检查的时候，她却忽然听体检医生对几乎所有女人都说有轻度宫颈糜烂，而且跟几乎所有女人都说轻度宫颈糜烂不用治疗，这让她大为惊异。

　　“如果根本不用治疗，那我做的那些都是什么？”刘文想到了一个词——过度医疗。

　　宫颈糜烂不是病

　　“宫颈糜烂不是病！”武警总医院病理科主任纪小龙最早在博客中公开表达这样的观点。

　　作为病理科医生，纪小龙每天的工作就是检查医生从病人身上取下来的标本。他发现，在上世纪90年代以前，他每个星期只会遇到几个手术切下来的子宫标本，一般不超过十个；而近10年来，切下来的子宫一年比一年多，一个星期就有几十个。这些标本医院规定要保留一个月才能扔掉，纪小龙经常要为找塑料桶装标本而发愁，还要为找房间放这些标本而犯难。“难道中国妇女这十几年来子宫疾病增加了这么多吗？难道这些子宫就该切除吗？回答是‘No’。因素固然多种，其中主要的一个是夸大了‘宫颈糜烂’！”他在博客中写道。

　　纪小龙告诉记者，“宫颈糜烂”这个医学名词大概已经有100多年历史，最早是因为观察到宫颈发红，像皮肤湿疹、糜烂一样，于是就这么叫起来，然后便沿用下来。但其实这并不是真正的糜烂，而是宫颈口外部的鳞状上皮和宫颈内侧的柱状上皮的交界处在激素影响下发生的位移，由于柱状上皮较薄，当柱状上皮显露较多时就会露出下层的血管，颜色发红。只是一个正常的生理现象，正常女性都会有。

　　医学上甚至还发现在刚出生的小女婴当中也大约有1/3会出现“宫颈糜烂”。纪小龙说，刚出生的女婴哪里会有宫颈伤害呢，这其实就是母亲在怀孕时体内激素水平增高而影响到了女婴的子宫颈！出生离开了母体以后，新生女婴的这种糜烂也就自行消退了。而绝经以后的女性也不存在宫颈糜烂。这充分说明了所谓宫颈糜烂是由激素引起的。

　　由于宫颈糜烂是一种正常的生理现象，纪小龙指出，对宫颈糜烂的治疗、尤其是手术切除的治疗就有过度医疗之嫌。从90年代开始，对宫颈糜烂的手术治疗越来越多。“这是基于两个基本事实，第一就是医院的盈利性问题。这是根本。HPV（人乳头状病毒）的出现是宫颈糜烂被过度医疗的另一个背景。”纪小龙解释说，HPV感染是发生宫颈癌的主要原因，而宫颈的鳞柱上皮交界处正是最容易受到HPV感染的温床，因此很多人便把宫颈糜烂和宫颈癌联系起来，而跳过了其中最关键的“HPV感染”环节。很多时候在根本没有检查是否存在HPV感染的情况下，医生便把针对HPV的各种治疗方法用在了治疗宫颈糜烂上。“只要打着HPV旗号，谁也不能说你错啊，问题在这儿。”纪小龙认为这是在偷换概念。

　　“到医院里预约切除宫颈的妇女几乎要排队。”很多私立医院靠这个挣钱，不少公立医院也昧着良心做起了这项生意——

　　落后的教科书

　　然而一个县级医院的妇科主治医师对此提出异议。她指出，根据妇产科学的教科书，宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种病理表现，只要见到宫颈糜烂就意味着有炎症发生，就需要治疗，消除糜烂面。他们一直是按照教科书这样操作的，不治疗才是对病人不负责任。

　　“但如果教科书是错的呢？”一位笔名为“白衣咸饭”、在某大学附属医院任职的主任医师说。“由于所谓的宫颈糜烂的肉眼所见，跟早期子宫颈癌差不多，这成为一些不良医生吓唬患者的不二法门。”

　　2008年，最新的第七版五年制的《妇产科学》出版，在宫颈炎症一章中第一次采用了新的概念，取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”取代；取消宫颈炎的急性、慢性之分，也不再将宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉等现象都归纳为慢性宫颈炎的病理类型。

　　“这几个病理类型，本科时考了很多次，后来我给学生出题，也是基本每次都考。”有医生在专业医学网站“丁香园”的妇产科板块发帖说。由于与以往教科书，包括2005年出版的第六版的五年制《妇产科学》都内容迥异，这样的改变使很多妇科医生感到不知所措。

　　对此白衣咸饭认为这都是中国“错误百出”的教科书惹的祸。他指出，实际上欧美国家的妇产科教科书早在十几年前已经废弃“宫颈糜烂”这一术语，改称为“宫颈柱状上皮异位”，认为它不是病理改变，而属于宫颈生理变化。

　　“中国把教科书当金科玉律，不管对错一打官司就照教科书来，使得很多人本来知道国外的先进观念和方法，但在临床上也不敢操作，因为一旦有纠纷是以国内的教科书为准，而不以国外的。”

　　按照目前的概念，中国人民解放军总医院妇产科主治医师黄柯表示，宫颈糜烂只是一个症状学描述，而不是一个临床诊断，医生所要做的是根据这个症状来判断它究竟是与宫颈病变有关，还是只是由于激素变化导致的。对于后者，医生会通过询问月经周期来判断，完全不需治疗。对于有性生活的妇女，原则上每年都必须做一次宫颈细胞检查，看有没有宫颈癌前病变或宫颈癌；有条件的最好加查高危性HPV。对于有怀疑的病变，可以在阴道镜指导下做组织学诊断，确认问题的严重程度。但是很多民营医院，把阴道镜作为一种生财之道，借助镜下那血红血红的颜色，恐吓患者。

　　出现癌前病变也不用着急，因为宫颈癌在变成癌之前，一般要经过10年的过程，在早期有大约60%的人可以自愈，因此只需每年进行宫颈癌筛查，而后期则可以通过宫颈锥形切除来阻断癌细胞的扩散。“这是现在临床上处理肿瘤唯一的办法。”黄柯说。

　　更多的“切除”

　　只凭肉眼所见的宫颈糜烂就对患者进行治疗，包括上药或物理方式，都属于过度医疗的范畴。与纪小龙的指责相呼应，白衣咸饭也曾经撰文称中国一度打着宫颈癌的旗号对女性的宫颈糜烂治疗得太多、切得太多，“到医院里预约切除宫颈的妇女几乎要排队。”很多私立医院靠这个挣钱，不少公立医院也昧着良心做起了这项生意。

　　“对宫颈进行物理治疗，包括锥切，对病人来说损害并不大，两周左右那里就会长好了。但问题是这些治疗是不是有必要？”北医三院妇产科副主任医师熊光武指出。

　　与宫颈糜烂相似，子宫肌瘤也是妇科中公认容易被过度医疗的项目。有位不愿透露姓名的妇产科专家表示，30%~35%的育龄期妇女都有子宫肌瘤，基本上都是良性的，是否需要手术有着明确的指征，比如出血、有压迫感、或者瘤子长得太快，怀疑有恶性病变的可能等。“大部分子宫肌瘤患者是不需要手术的，”这位专家表示，“但可以肯定的是，很多不需要手术的都被做了手术，这就是过度医疗。而这种过度医疗在民营医院、地方医院的概率不低。”

　　有时候，患者会因为恐惧而主动要求切除子宫，但由于子宫肌瘤发生癌变的可能性很低，不能为了预防几率很小的癌变就对某一个器官进行预防性切除，这是没必要的。“不能说害怕得癌就把某个器官给切掉。”这位专家说。

　　子宫肌瘤依赖于激素，因此停经以后通常会缩小，“可是很多子宫切下来送到我这儿来一看，那个肌瘤已经都‘枯萎’了，这还切下来干嘛？”纪小龙说。“任何多余的创伤都是有坏处的。这违反了医学上的不伤害原则。”

　　对于是否有医院通过切除子宫肌瘤来盈利，熊光武表示在大城市的三级甲等医院这种情况应该很少出现，因为管理严格，手术价格也不高。“小医院、民营医院可能这方面情况严重一些。他们也是在求生活。”熊光武表示，这些小医院的医生必须完成这个量才能拿到工资和奖金，“为了生存没有办法。”

　　而纪小龙则表示，在这样的体制背景下，由于信息不对称，“病人要想通过自己的力量避免过度医疗很难”。■

　　政策制定者、管理者、医生、患者和社会对于过度医疗现象负有共同的责任

问责过度医疗

白衣咸饭

　　如果要给过度医疗一个定义，很难用句简单明了的话概括下来，使用“不恰当的治疗”或许更好一点。通俗点讲，给了病人一些不应该使用的药物、治疗方法或手段，或者对疾病的好转没有什么意义的治疗手段，都属于过度医疗。大家很熟悉的有：中医对正常人的所谓“中药调理”，西医对病毒性疾病患者使用抗生素治疗；对感冒、发烧等患者，一律采用“打点滴”之类的治疗；有些冠状动脉狭窄不明显的病人，使用安置支架等治疗；有些良性疾病无需要手术的病人，积极给予手术治疗。或者扩大手术范围，如轻微的子宫颈癌前病变，给予全宫切除术甚至根治性子宫切除术的治疗——后者是治疗浸润性子宫颈癌的方法，而非治疗癌前病变的方法。

　　造成这种现象的原因，既有管理层和医生方面的责任，也有患者和社会方面的因素，更有政策方面的作用。几种因素非理性地结合在一起，造成了过度治疗这一中国医疗界的顽症。不仅使得医改的成本成倍增加，而且使得医患关系紧张，医患之间的信任度降到了冰点。

　　首先是管理者的责任。前次医改，对医院予以甩包袱的简单办法，迫使医院“讲效益”。医院应该讲效率，但医院的效率是不能以赚多少钱为标准的。如果医生变成了商人，则患病的就是整个社会。不幸地是，现在我们正在为管理者的失误买单。前几年有报道说，上海市政府为了改善医疗环境，拨付了大量款项给各个医院，改善或扩大了19家大医院的急诊室。现在全中国的急诊室有世界一绝：到处都是打点滴的患者，甚至有患者把吊瓶挂在走道上或树上。很多患有小病小恙的人，普通感冒的人，诊断不明的人，需要留在医院观察的人，医生统统都要挂上一瓶盐水，以示对患者进行了“治疗”。否则，患者会跟医生不依不饶，几乎所有急诊科的医生都有过被患者辱骂的历史，医生也只好息事宁人，开点儿不痛不痒的药打发一下。其结果是各大医院的急诊室越修越豪华，急症室的面积越来越大，有时真正需要急救的病人却难以进入急诊室获得抢救。其中一个重要原因，就是很多病人在急诊室接受过度治疗（主动或被动的过度治疗），还有些非急诊的病人在急诊室占据着本来就很有限的资源，成了“大爷”（主动的过度治疗）。管理者为什么不能下来看看到底有多少人属于真正需要急救的人呢？扩大急诊室的面积，不是釜底抽薪，而是扬汤止沸。

　　其次是医生的责任。众所周知，中国医生的待遇低下，但鱼有鱼道，虾有虾道。很多医院规定了医生的工作量，比如要开多少化验单，多少检查费，多少药费等等。如果每个医生都完不成工作量，仅凭国家或地方财政下拨给医院的微薄经费，别说工资、奖金发不出来，连职工的四金都无法保证。在这种政策的默许下，创收就成了医生的不二法门。医生这个队伍很复杂，既有为了爱心而献身这个行业的，也有为了金钱而钻入医疗行业的，当然更多的人仅仅把它当做一个职业，一个养家糊口和生存的职业。因此，内科开药，术科开刀，就成了医务人员求生存的唯一准则。

　　第三是患者的责任。笔者初中时的数学老师，也是我母亲的挚友，在她40多岁的时候，患了宫颈原位癌。一听这个“癌”字，她害怕得要命，整天吵着要开刀，最后找了位愿意给她开刀的医生，做了个根治性子宫切除术加盆腔淋巴清扫术，术中因出血过多而输了血。输血后又患了输血后肝炎，不久死于肝炎。后来笔者到这家医院把她的病史全部调出来，仔细看了几遍，发现是起典型的过度治疗。医生和患者都是笔者非常熟悉的人。“恐癌”导致她接受了一个不该接受的手术。即使按当时的观点，给她做这个手术也是没有依据的，最多做个全宫切除术就行了。这是一起典型的过度医疗导致死亡的例子。

　　30多年前的医生没有经济考核上的压力，但却没有顶住笔者这位老师的“要求”。在目前医患关系非常紧张的情况下，有几个医生胆敢对患者说，“不做手术没有问题”呢？据笔者所知，没有。去年7月，有个患者患了种很罕见、但生物学行为比较良性的恶性肿瘤。这种病只要切除患病器官就好了，但是患者嫌笔者所在的医院名气不大，吵着到了一家很有名的医院，不仅高高兴兴接受了手术，而且还要求医生做了两次化疗。但化疗后发生了骨髓抑制，导致肺部严重感染，花费数万元不说，到现在也没有脱离危险。类似的例子在临床上举不胜举。

　　社会对医疗行业的特殊性不了解，这点并不奇怪，奇怪地是整个社会不容忍有责任感的医生。在临床中，很多妇女做超声检查，发现在直肠子宫窝（直立时人体盆腔最低处）有少许积液，有责任感的医生一般都会给患者解释一下，说“没什么问题，是种生理现象”，但这类患者多数会转而寻求其他医生的帮助。公立医院的医生不给开药，就去民营医院。一旦走进民营医院，导医小姐一定会热情接待，然后说患者得了盆腔炎。轻则开一大堆中草药或中成药，重则打点滴，使用各种各样的抗生素。以前的超声检查仪器不灵敏，以至于我们误以为腹腔内是没有液体的。而现在的超声仪器非常灵敏，腹腔或盆腔内的几十毫升液体是可以查出来的。这种生理现象，没有任何治疗的必要。但是在民营医院，一定会等你的钱花得差不多了，治疗才结束。虽然民营医院对患者采取的坑蒙拐骗，达到了令人发指的程度，但社会上一些经济学家和政府官员，还在高谈要大力发展民营医院，高呼要用民营医院来对抗公立医院的种种不良医疗陋习；却没有一人站出来说，要规范民营医院的医疗行为——当然，有少数的民营医院还是恪守职业道德的。

　　最后是政策上的问题。到目前为止，绝大多数中成药都没有按照国际公认的研究方法，进行科学研究，最多就一个毒理试验而已。比如说桂枝茯苓胶囊这个药，卖得非常红火，但厂家就是提供不了对子宫肌瘤、子宫腺肌病等疾病治疗有效的科学报告。这次医改过程中，国家制定了200多种基本的中成药，年产值以数百亿、上千亿计。其实，至少在笔者所在的领域，这些药没有一个是使用随机、对照和盲法得到了科学结果的——患者只要使用了这类药物，就是接受了不恰当治疗。这些药物进入市场，不仅败坏了医疗卫生领域的基本道德，而且增大了医改的成本。一看到这些中成药进入基本药物目录，笔者就断言，这次医改前途多难。