关于电子病历框架标准需求

关于电子病历框架标准需求

第四军医大学   徐勇勇  张玉海  刘丹红   罗小楠   潘峰

（徐勇勇，第四军医大学卫生统计学教研室主任，教授，西安市长乐西路17号，710032，Tel:029-83374858，E-mail: fmmustat@vip.163.com）

【摘要】电子化的病历正在逐步取代纸质病历。但实现真正意义上的电子病历还有非常漫长的道路，其中标准制定就是一项繁重而艰巨的任务。本文介绍了电子病历的基本概念、使用电子病历的主要目的、电子病历的特征、电子病历标准的建模视角、电子病历的基本组成和结构、分析了我国电子病历目前的发展情况。

一、电子病历的基本概念

提起电子病历，使人很容易联想到目前医院普遍使用的纸质病历。电子病历的英文原文来源是Electronic Patient Record（EPR）或Electronic Medical Record（EMR）^[1]，准确的翻译应为电子化的病人记录或电子化的医疗记录。EPR属于电子健康记录（Electronic Health Record，EHR）的范畴。国际标准组织（ISO ）2003年2月对EHR的定义^[2]：

EHR是有关个人的、纵向的健康信息的集合，由医疗服务提供者输入或者确认，并以电子化的方式存贮。这些信息被组织起来的最主要目的是支持连续的、高效率、高品质的医疗活动，并且被安全的存贮和传输。EHR存贮的个人信息包括：历史信息、当前信息以及将来可以预期发生的信息。

EPR与EHR的主要区别在于记录的时间长度和记录范围。在时间长度上，前者主要记录历次就诊或治疗信息 (接近于ICU记录)，后者主要记录病人一生的健康信息 (接近于健康档案)。在记录范围上，前者主要基于医疗活动，后者主要病人的健康摘要，并且包含非医学因素。

二、使用电子病历的主要目的

如果说纸质病历的主要目的是探索和发现问题,最主要的受益人是病人和医师，那末电子病历的主要目的是解决问题，对信息进行二次利用，使更多人获益^[2]。因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，即更加注重：

    1．医治的合法性：提供医疗服务合法的证据，如医疗过程是否符合法律、医师的资质。

2．质量管理：医疗服务质量跟踪研究、治疗与操作的监测。

3．教育与培训。

4．科学研究：发展和评价新的诊断方法、疾病预防措施与处置、流行病学研究、人群的健康分析。

5．公共及人群健康：可以保证在突发的公共卫生事件中及时有效地做出决定和管理。

6．政策制定：卫生统计分析、趋势分析、病例组合分析。

7．卫生服务管理：卫生资源的分配与管理、成本管理、报告及出版物、市场战略、企业风险管理。

8．结算/财务/费用补偿：为保险机构、政府机构和基金组织提供信息。

三、电子病历的特征

1．真正以病人为中心，不仅包含病人的自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等，不同于以医疗机构为中心的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。

2．病人信息包含观测结果（已经发生了什么）、处置（决定应该做些什么）和诊疗计划（计划做些什么）。

3．电子病历的概况水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息-比如图像，指导方针或决策支持算法都不是电子病历本身特定的组成部分。电子病历应该能够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口。

4．是诊断和其它检验数据的“数据池”。

5．为决策支持、医学研究、卫生行政、统计机构及其它实体提供临床信息。

6．电子病历是一个长期的，关于病人将要发生什么或将要为病人做什么的信息积累。

四、电子病历标准化的目标和范围

电子病历标准化的关键在于实现临床信息系统在医疗保健组织内部和医疗保健组织之间高水平的互操作（interoperability ）。标准化的最终目标是实现全球范围内的互操作；初始目标是单个地区或国家内的互操作。

电子病历标准化的范围涉及电子病历系统建设的各个层次，见图1。因此，电子病历标准化主要有结构、术语、消息发送、安全、隐私保护等， 此外，还包括智能的决策支持，如包括功能的（语法的）互操作、认知水平（语义的）的互操作。

图1. 电子病历标准化的范围

    电子病历标准化的初步目标是支持现在的或是将来该个体的医疗活动，主要临床信息的标准化，例如：出院、转诊、诊疗计划、临床发现问题、病史摘要 、急诊数据集、电子化的用药记录、不良反应报告、电子处方、在药物试验中个人的健康信息的安全保密等。

五、电子病历标准的建模视角

主要包括应用视角、系统视角和业务建模三个方面^[3]。

1．电子病例标准的RM/ODP(开放分布式处理参考模型)的分类（略）

2．卫生信息轮廓框架视角（略）

3．业务建模视角（略）

六、电子病历的基本组成和结构

电子病历内容的构成见图2^[4]。

在ISO电子病历参考结构中，有8部分必需的概念化标准框架^[5]，它们分别为：

1．结构：记录的组织结构（EHR格式、便携性及可移动性、归档等）、数据组织、数据类型及形式、健康概念的表示法。

2．过程：临床过程、记录过程。

3．通信：消息、记录交换。

4．隐私与安全保护：隐私与机密性、知情同意、进入控制、数据完整性、非否定性（通信术语）、访问核查能力。

图2. 电子病历内容的构成

5．医师及其行为的合法性：法律支持、参与者、临床或管理能力、诚信、相关医疗活动的表述、记录的永久性、版本控制。

6．伦理：对伦理问题的支持。

7．消费者/文化：消费者问题、文化问题。

8．演进：对EPR结构及EPR系统发展的支持。

电子病历的其它结构性标准还包括：文档结构、文档的元数据分类、应用程序框架、技术框架、专门的最小数据集以及疾病登记，比如急诊医学、糖尿病、肿瘤、传染病等特定疾病等。

六、我国目前的发展阶段

1．医院层次的研究探索。

2．提供EPR基本信息的CIS系统尚不完善。

3．没有建立能够管理各医疗机构EPR,进行互操作的HRS系统，见图3。

4．关于EPR院外应用,尚缺乏一系列标准,如关于EPR内容的数据元素标准、数据集标准（出院、转诊、诊疗计划摘要、糖尿病、肿瘤、传染病等特定疾病的最小数据集）。

5．EPR院外应用，应依赖报告系统、消息（文件）发送或制定元数据标准。

图3.  HRS-CIS 交互界面

参考文献

1.        从电子病历（EMR）到个人健康记录（PHR）的发展: 欧盟在电子保健病历（EHR）领域的现状与发展。管增伟 译 史俊山 校，中国医药信息学研究，2000：（1）。

2.        .Electronic Health Record Definition, Scope, and Context. ISO/TC 215 Technical Report, First Draft, July 2003. http://www.iso.org.

3.        Standards Requirements for the Electronic Health Record & Discharge/Referral Plans. ISO/TC 215 Ad Hoc Group Report Final Report. July 26, 2002  Peter Schloeffel Pat Jeselon EHR Ad Hoc Group Co-Chairs http://www.iso.org.

4.        HealthConnect Systems Architecture Project, Phase 2-Systems Architecture, Draft ver0.9. healthconnect board. http://www.health.gov.au.

5.        Requirements for an Electronic Health Record Reference Architecture, ISO TC215/SC/WG1,2002. http://www.iso.org.