什么是公共卫生?

什么是公共卫生?黄建始
2005-04-18 13:14:08
[中图分类号]R1　[文献标识码]B　[文章编号]1002—9982(2005)01—0018—03
[关键词]　公共卫生；健康保健；定义
专家介绍　黄建始，男，1953年出生，江西省玉山县人。中国医学科学院院长助理、中国协和医科大学校长助理、流行病学特聘教授、博士生导师。现任中国协和医科大学继续教育学院院长。
2003年5月4日，受我国卫生部和科技部领导邀请回国参与防控“非典”工作。回国前任美国田纳西州纳什维尔市卫生局流行病部主任、首席流行病专家、局科学研究人类保护和审批委员会协调负责人、《公共卫生观察》主编、美国疾病预防控制中心公共卫生人力开发遗传能力培训计划专家小组成员、美国田纳西州立大学兼职教授、美国田纳西州卫生厅癌症控制和预防委员会常务委员。曾任和现任美国和加拿大联邦及三州一省政府公共卫生和管理顾问，中国防治“非典”指挥部科技攻关组、北京市卫生局、广东省疾病预防控制中心科学顾问，中国军事科学院、中国科学院遥感所兼职研究员。在大学就读期间曾参与创办《中国医学生》和《家庭医生》杂志；在美期间曾任《荚中时报》健康栏目主持人和数家中文报刊的医学健康科普文章撰稿人。现为中国健康教育协会资深会员。
主要学术成果：从事现场流行病学和传染病流行病学研究和实践多年，曾负责美国俄女俄州中部(四郡一市)新传染病大肠杆菌暴发的流行病学调查(1985～1986年)、美国田纳西州纳什维尔市梅毒暴发的流行病学调查(1998—2002年)等多项流调研究；在管理流行病学领域，主持美国田纳西州纳什维尔市社区健康状况系统评价、加拿大阿尔伯王子城印地安人自治政府管区内社区医学中心医疗药物信息系统等多个项目的设计和建立。现正从事中国突发公共卫生应对体系建设的研究(详细简介见本刊2003年第12期)。
2003年SARS危机之后，公共卫生成了中国家喻户晓的热门话题。然而，现实生活中，每个人对公共卫生概念的理解是不一样的。普通老百姓对“公共卫生”这一术语有各种不同的理解。很多人把公共卫生简单地理解为打扫环境卫生，没有垃圾就算卫生了。也有人认为，公共卫生就是人人都讲卫生。笔者对北京一所医学院高年级学生的课堂调查发现，多数医学生知道公共卫生是人群预防的科学，也有人说公共卫生就是普及健康教育，或是控制传染病。然而，没有一个大家都认可的定义。
中国如此，美国也一样。美国疾病预防控制中心的一项公共调查发现，即使给出一系列明确的选择，还有57％被调查的美国人不能理解公共卫生定义。大多数人对公共卫生的评价是负面的。大家最关注的公共卫生问题是污染的饮水，废物，空气污染，杀虫剂，被细菌污染的食品。不少人认为公共卫生主要还是政府公共卫生管理部门的工作。在美国，不少人将公共卫生等同于政府部门向贫困人群提供医疗服务。
从学术的角度来讨论什么是公共卫生，也有不同的观点。对有些人来说，“公共卫生”这个词组描述的是一个广泛的社会事业或系统。而对另外一些人来说，这个词组描述的是一类职业人群。这类人的工作就是解决一些重要的健康问题。有人认为，公共卫生是知识和技术的集合体，应用于与人类健康相关的问题。还有人认为，公共卫生从字面上来看就是公众的卫生，即人群的健康和疾病。
对公共卫生的确切含义众说纷纭并不奇怪，因为公共卫生是一个很抽象的概念，很难用简单的几句话来说清楚。公共卫生究竟是什么?谁应该对公共卫生负责?2003年我国应对SARS挑战的例子也许可以给我们一些启示。当时，党政领导，医务人员，卫生防疫工作者，执法人员，各行各业都在预防和控制SARS中发挥了作用。但是，没有一个部门和个人敢将防控SARS的成就完全归功于自己。这是因为防控SARS是一个典型的公共卫生例子。公共卫生通常涉及面都很广泛，包括生物学，环境医学，社会文化，行为习惯，政治法律和涉及健康的许多其他方面。大家都要面对公共卫生的挑战，人人都能分享公共卫生的成绩。每个人也或多或少地要受到公共卫生失败后果的影响。
正是因为没有人必须承担公共卫生的所有责任，就有可能发生“一个和尚挑水吃，两个和尚抬水吃，三个和尚没水吃”的窘境。只有整个社会都真正明白什么是公共卫生和公共卫生与每个人休戚相关的利害关系，我们才能避免发生“没水吃”的窘境，才能防止类似SARS危机的公共卫生事件卷土重来。公共卫生每天面对的，必需要解决的问题都是社会上一些负面的危害健康的东西。公共卫生的目的就是要使每个人都能生活在一个健康安全的环境里。在这个环境里，没有疾病流行，日常饮食和用水很安全，每个公民都受到良好的个人卫生习惯教育，孩子们都接受了预防接种，空气没有污染，工作单位严格遵守安全生产标准，疾病和寿命没有社会等级差异，毒物上瘾的人都能得到治疗，人人享有健康保健。
然而，要准确地为公共卫生下定义，并不是一件容易的事。八十多年来，公共卫生界几代人试图明确公共卫生的使命，解释什么是公共卫生，为什么公共卫生{艮重要和公共卫生应该做什么。
下面，我们将介绍对公共卫生有重要影响的4个定义，他们分别代表了不同时代人们对公共卫生的不同认识。
1．温思络定义
美国公共卫生领袖人物温思络(Charles-Ed—wardA~Winslow)早在1920年就描述了什么是公共卫生和公共卫生应该怎么做。这是一个比较综合具体的定义，经受住了时间的考验，1952年为世界卫生组织接受，一直沿用至今。温思络将公共卫生定义为：
“通过有组织的社区努力来预防疾病，延长寿命和促进健康和效益的科学和艺术。这些有组织的社区努力包括改善环境卫生，控制传染病，教育每个人注意个人卫生，组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治疗提供服务，建立社会机构来确保社区中的每个人都能达到适于保持健康的生活标准。组织这些效益的目的是使每个公民都能实现其与生俱有的健康和长寿权利”。
温思络定义内涵非常丰富。　“科学和艺术”、“有组织的社区努力”和“与生俱有的健康和长寿权利”3个关键词以画龙点睛的手笔点出了公共卫生的本质和使命。温思络定义界定了公共卫生的范围，包括了公共卫生的早期目标(控制传染病和环境卫生)，以及当前越来越重要的健康促进，初级保健和社区卫生等工作。该定义明确指出社会环境和健康的密切关系并强调公共卫生的目的是保障每个公民都能享有健康长寿的人权。
2．维寇定义
40多年前，英国实业家维寇(GeoffreyVick-ers)在担任英国医学研究委员会主席期间，从疾病和科学与社会价值观之间互动关系的角度重新定义了公共卫生。他认为，政治、经济和社会发展史上的里程碑都是在某些状况从“当然存在”转变为“不可容忍”酌时候发生的。因此，公共卫生的历史同样也是不断地重新定义“不能接受的”的记录。
维寇定义强调了科学和社会价值观之间微妙的、动态的关系。社会对各种健康问题在不同时空条件下作出不同反应取决于这些问题是否超越当时社会的容忍程度。当健康问题从社会“可容忍状态”转变为“不能接受的”状态，社会就会采取集体行动，作出公共卫生反应。这个定义有助于我们理解为什么2004年全球对已存在多年的禽流感亚洲流行作出不寻常公共卫生反应。2003年的SARS危机使全世界都看到公共卫生在社会和经济发展中举足轻重的地位，认识到预防重大传染病必须小题大做的重要意义，社会价值观的转变已经使对重大传染病的忽视成为一种社会不能接受的态度。禽流感可能导致人流感大暴发的科学事实和社会价值观
的转变是全球防控禽流感公共卫生行动的重要原因。
3．美国医学研究所定义
1988年，美国医学研究所(1nstituteofMedi—cine，IOM)在其里程碑式的美国公共卫生研究报告《公共卫生的未来》中提出公共卫生的定义。美国医学研究所报告把公共卫生的使命归纳为“通过保障人人健康的环境来满足社会的利益”。该定义强调各种影响健康的环境因素，明确公共卫生领域的无所不包，以及公共卫生与社会、经济、政治和医疗服务不可分割的关系。该定义的前提是确保每个成员的健康是整个社会的利益所在。这就意味着改善他人的健康环境和健康状况是我们自己的切身利益。这种“人人为我健康，我为人人健康”的主张正是公共卫生的核心价值。
美国医学研究所定义中所反映的另外一个公共卫生核心价值是“保障”。保障人人享有健康环境。这就意味着要持续不懈地促进和保护每个人在健康和身心全面发展方面的利益。有一句非洲格言说：“养育一个孩子需要全村人的付出。”随着城市化的进展，社会发生急剧变化，世界各地的时空距离在缩短，而人与人之间的隔膜却在增大。哪里是人们健康成长发展的村庄?公共卫生的作用就像是能为我们全体服务的一个村庄。无论是生活在西北地区的少年，还是生活在东南沿海开放城市的老人，无论是住在北京的白领经理，还是住在芝加哥的蓝领工人，公共卫生应该是保障每个人远离疾病、伤害和残疾的铜墙铁壁。
美国医学研究所报告还界定了公共卫生的范围，确定了公共卫生的3个核心功能：评价(As-sessment)、政策研究制定(PolicyDevelopment)和保障(Assurance)。从某种意义来说，公共卫生的三大核心功能与医学中的诊断和治疗功能相类似。如果将人群或社区看成一个人，评价就类似于诊断，保障就类似于治疗。政策研究制订则是介于评价和保障之间的一个中间步骤，类似于诊断之后的治疗计划研究制订过程。这三大核心功能全面地明确了公共卫生该做什么。
4．吴仪定义
2003年7月28日，中国副总理兼卫生部部长吴仪在全国卫生工作会议上对公共卫生作了一个明确的定义：
公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。因此，公共卫生建设需要政府、社会、团体和民众的广泛参与，共同努力。其中，政府主要通过制定相关法律、法规和政策，促进公共卫生事业发展；对社会，民众和医疗卫生机构执行公共卫生法律法规实施监督检查，维护公共卫生秩序；组织社会各界和广大民众共同应对突发公共卫生事件和传染病流行；教育民众养成良好卫生习惯和健康文明的生活方式；培养高素质的公共卫生管理和技术人才，为促进人民健康服务。
吴仪定义针对SARS危机后中国各界对公共卫生认识不清的局面，明确地提出公共卫生是整个社会全体成员预防疾病、促进身体健康的事业，强调公共卫生建设是一项社会系统工程。吴仪定义的内涵和温思络定义基本上是一致的，这就从根本上解决了我国公共卫生体系建设与国际接轨的问题。吴仪定义首次提出了政府对公共卫生的有限责任概念，界定了政府在公共卫生方面的五大责任，并强调确定我国公共卫生建设的内容和重点必须从我国将长期处于社会主义初级阶段的基本国情出发，从我国公共卫生面临的问题出发。吴仪定义对我国公共卫生体系建设和完善的影响作用不可低估。
八十多年来，关于公共卫生的定义很多。上面介绍的每—个定义对于我们认识公共卫生是什么、做什么提供了重要的视角。他们分别地从不同的角度描述了公共卫生这一社会事业的重要性和独特性。
思考题
1．为什么人们对公共卫生有许多不同的理解?
2．列举对公共卫生有重要影响的4个定义。
3．据美国医学研究所，公共卫生有哪3个核心功能?您同意
吗?
4．您认为上面讨论的4个公共卫生定义中哪一个最能体现与
时俱进?
。　5．您认为上面讨论的4个公共卫生定义中哪一个既反映了公
共卫生在21世纪的使命，又符合中国国情?为什么?
[收稿日期]2004—11—10　　[本文编辑]周　玮