浙江农村医保的商业新模式

 
 
在宁波北仑区柴桥医院大厅一侧的“农村医保受理处”，晚上七点，中国人寿保险宁波分公司的业务员乐君英还在忙着整理报表。
从2004年起，中国人寿宁波分公司以全风险经营模式介入新型农村合作医疗(下称“新农合”)住院保障项目，当地5家定点医院都设立了医保专管点，为参保农民办理结报手续。
目前，浙江已有81个县进行新农合试点，占该省国土面积的90％以上。其中，宁波、台州、湖州等地均有商业保险公司介入新农合，初步形成了相对完整的医疗保障体系。
“北仑模式”下的政府角色转变
从今年起，北仑区按照合作医疗参保人口年人均15元，单独设立小病受惠基金，对参保人门诊费用实行10%优惠补偿；新设大病统筹基金，按照现行大病医疗保险结付结果的55%累加同步补偿。这些举措意味着，当地参保农民看病可以花更少的钱。
北仑区政府与中国人寿宁波分公司北仑支公司签订了合同，政府以三级财政补贴和农民投保缴付的全部农村合作医疗保险基金投保，保险公司以分级累进赔付的方式负责参保人的部分治疗费用，最高补偿额为20000元。而参保人的投入，只需要每年20元。
这种管理模式实现了“监管、征收、运作”的分离：由政府部门和农民代表组成新农合领导小组，承担决策、管理和监督职能；各街道(乡镇)、村(社区)相应成立医管组织，负责宣传发动、费用统筹征缴等工作，具体运作则委托保险公司办理。宁波市保监局局长谢宪说，其实质就是“政府补偿下的农民集体保险合同”。
保险公司介入后，大量的政府职能由商业机构承担。据估计，当地政府在行政事务上的开支，每年至少可以减少100万元。
政府的角色已经发生了微妙变化，作为一个纯粹的管理者，能够更好地实现以最小的投入换取最有效的医疗保障。同时，政府也可以提供更多的公共服务。
宁波从2002年起开展以“住院统筹、医疗救助和农村社区卫生服务”三位一体的新农合试点，到去年底，全市参保人数351.5万人，占应参保人口的92.2%；累计统筹基金5.02亿元，其中各级财政投入3.24亿元，人均资助约50元；个人(包括集体扶持)1.86亿元，人均筹资约30元。这一投入和“农保”的覆盖面在全国处于前列。
商业保险机构的政策风险
与宁波相比，浙江南部某市的情况则不同。2003年，该市也委托中国人寿保险公司操作新农合试点，并由政府投入500万元管理运行资金。截至2005年12月，该市参保人数274.16万人，占总人口数的51.47％。
本报记者获得一份该市某区的新农合基金运行报告显示，2005年该区实际参保人数为28.5万人，参保率93.9%。2005年到位基金2131.1万元，由于省市财政共计156万元至今仍未到位，当年度基金帐户结余为-99.6万元。
有关文件规定，由区财政设立农村医保资金专户，“当年资金结余转入下一年度，资金亏损由政府承担”，但是上级财政紧张影响了该基金的安全运行。
该区卫生局负责人表示，在现有模式下，商业保险机构作为受托方与政府签订委托协议，又与参保农民存在着事实合同关系，三者之间的法律关系不明确，影响到各方责、权、利的合理确定，也增加了商业保险机构在参与过程中的政策风险。
对此，中国人寿北仑支公司农村医保管理中心副经理王宏辉坦言并不轻松。该农村医保管理中心承担北仑模式的全部风险，合同到期时帐户盈亏自负。
中国人寿北仑支公司总经理叶斌说，对于这项“民办公助”性质事业的盈利前景，目标是“保本微利”。根据合同，北仑的合作医疗基金在2004年的资金总额为1072.85万元，当年总报销支出为741.8万元，账面盈余331.05万元。2005年资金到位1083.84万元，支出达969.04万元，节余减少到114.8万元，这其中尚未计算保险公司的运营成本。
制度设计防止商业异化
有业界人士担心，在北仑模式中，如何防止农民互助性质的合作医疗异化为纯粹的商业行为？
农业部农村经济研究中心的蒋中一认为：“合作医疗和商业保险在制度的设计和运作上有很多相通之处，只是商业保险要设定各种投保条件，制定多种保险方案和赔付比例。”
蒋中一介绍，农村合作医疗因为是全民参与，因此在运作过程中，需要注意的主要有以下问题：对发病率的多年调查、确定报销比例要有“安全度”(不能超支过多)、防止制度漏洞而导致的骗保，以及内外勾结套取报销款等。
不过，地方政府和商业保险公司的合作仅限于管理层面。浙江财经学院单东教授指出，基金的所有权在政府手中，与商业保险行为有本质区别，在一定程度上化解了北仑模式的风险。
据台州市路桥区卫生局局长张学增介绍，当地建立了较为完善的监督机制，成立由人大、政协、卫生、审计、财政等单位负责人以及参保人代表组成的新农合医疗工作监督委员会，定期检查、监督基金的使用和管理情况。工作年度结束后，审计部门及时对基金运作进行全面审计，多方面确保基金筹集足额到位，运转安全有效，补偿及时方便。
浙江省卫生厅基层卫生与妇幼保健处副处长徐润龙说，全国各省目前均无一套成熟的模式和管理方式，浙江省虽然是经济发达地区，但在试点中还是面临不少难以解决的问题，因此试点不宜过快推进，以免造成失误。
该模式是否能够取得成功并全面推广，目前还是未知数。“对于一个保险公司来说，用十几、二十年的时间来建立自己的信誉并不算长，合作医疗也是一样，它的效果需要用时间来检验。”蒋中一说。