后现代的更年期与雌激素

“所谓的更年期综合征，本质上是一种现代病。它会随着现代化的进程而传染蔓延，因现代化程度的加深而恶化。”

更年期的悖论

情绪阴晴不定，一点小事就可以大发雷霆，突然间面红过耳大汗淋漓，整天抱怨腰酸背痛却查不出到底生了什么病……如果你身边有一个50岁左右、忽然变得“十分不招人待见”的女性亲友，你会知道我们在讨论什么。

医学界喜欢用客观而不带感情色彩的词语——“绝经”（Menopause）——描述这个注定将发生在每一个女性身上的生理过程。“卵巢内卵泡用尽，或剩余的卵泡对促性腺激素丧失反应，不再发育分泌雌激素而刺激内膜生长，月经永远停止来潮。”这是世界卫生组织人类生殖特别规划委员会给出的推荐定义。从40岁之后开始出现类似绝经的临床特征到绝经后的12个月内，则被称为“围绝经期”。

然而，在世俗的语境中，人们却常常据此想象一个装满了糖果的口袋。在相当长的时间里，你每次伸出手去，总会有所收获。你可能会为口中的甜蜜愉悦，也可能会为吃多了糖便会发胖的后果担忧。但突然有一天，糖吃光了，袋子瘪了，剩下的，仿佛只有一地凌乱待扫的垃圾。在这一点上，中文的“更年期”与英语中“The Turn of Life”的婉转表达，简直有异曲同工之妙。

关于绝经期或更年期，一个最常见的说法便是，这是人活到足够长之后所必定付出的代价。绝大多数动物在生殖能力丧失后迅速死亡，事实上，在人类出现在地球上之后的绝大部分时间里，这一规律也不例外。直到1900年，人类的平均预期寿命才达到47岁，而不同人种女性的平均自然绝经年龄，一直在49岁到50岁之间。“不过在100年前，还只有1/3的女性能够活到绝经之时，100年后，90%以上的女性所面临的问题却是，她们一生中超过1/3的时间将在绝经期后度过。”中华医学会妇产科学分会绝经学组组长、北京协和医院的郁琦教授对《三联生活周刊》记者说。

然而，生理上不可避免的衰竭是否必然带来恼人的更年期综合征？答案却又未必尽然。医学界很早便已发现了一个奇怪的现象，在非洲原始部落和美洲印第安人中，常见的女性更年期症状如潮热、失眠、抑郁、焦虑、疲倦、肌肉骨关节痛等的发生率几乎为零，而在美国的大城市如纽约、洛杉矶，更年期女性中，这些症状的发生率却高达85%以上，并有逐年递增趋势。

在亚洲人和欧美人之间，更年期症状也有显著不同。在日前召开于澳大利亚悉尼的第四届亚太地区绝经大会上，前往现场采访的本刊记者便从悉尼大学医学院副教授、本次大会科学委员会成员罗德尼·巴贝尔（Rodney Baber）处了解到，根据一项针对1028名来自亚洲11国的健康绝经期后女性的调查结果，与围绝经期骨质加快流失相关的身体和关节疼痛排在发病率第一位，约有85%以上的人会经历此种症状，其次为记忆力衰退、情绪紧张和失眠，而令西方女性最为困扰的潮热问题只排在第7位。

城乡差异和受教育水平也会影响到更年期综合征的发生率。协和医院的徐苓教授进行过的一项调查显示，处于围绝经期的农村女性各种症状的发生率均远远低于城市妇女干部，而就被公认为导致更年期种种不适的罪魁祸首的体内雌激素水平一项指标而言，两个群体却并无显著差异。就潮热这一典型血管舒缩症状来看，文盲人群中的发生率仅为37.82%，大学程度以上者的发生率却高达67.20%。“总的来看，受教育程度越高，社会经济地位越高，反而越多地受到更年期综合征的困扰，这与许多其他疾病是截然不同的。”徐苓对本刊记者解释道。

现代化的果实

种种围绕着更年期综合征的矛盾事实，指向一个逐渐被医学界认识到的核心问题。尽管进入绝经期后，卵巢的衰竭和它所分泌的雌激素的减少是一种不可逆转的生理状况，但这种状况之所以会变成一种给亲历者和身边人带来身体不适和心理烦扰的需要治疗的疾病，其实与众多因素相关——个体的营养状况、生活方式、职业选择、人际关系、居住环境等等，都可能对之施加决定性的影响。“所谓的更年期综合征，本质上是一种现代病。”本届亚太地区绝经大会主席伊丽莎白·法瑞尔（Elizabeth Farrell）一针见血地指出，“它会随着现代化的进程而传染蔓延，因现代化程度的加深而恶化。”

这种现代病的致病原因，包括客观和主观两个方面。由精加工的碳水化合物和高饱和脂肪为主要热量来源的现代膳食结构造成普遍的多种矿物质和微量元素的缺乏，使得表面看起来食物供应充裕的现代人营养状况其实在走下坡路。终日保持静止和坐姿，室外活动时间的显著缩短，使得骨骼缺乏促使其生长强壮的必要外力施压和光照作用。事实上，化石证据显示，生活在1200年前的亚洲女性比现在女性的骨量高出20%，虽然她们不喝牛奶也不吃钙片。对中年发胖的恐惧使得许多城市女性刻意减少脂肪和胆固醇的摄入，但却忽视了，真正糟糕的不是胆固醇的量而是好坏胆固醇之间的比例，而胆固醇实际上是包括雌激素在内的众多性激素生成的前体。许多体格丰硕的农村女性几乎不会经历更年期症状，一个重要原因便是，当卵巢逐渐停止分泌雌激素之后，体内的脂肪组织转而肩负起这一任务，使得雌激素水平不至于骤然下降。此外，吸烟、酗酒和药物滥用这些在大城市中多见的不良生活习惯，也加剧了更年期综合征的程度。

而从主观方面，现代主义中对永远保持最佳生产状态、最高效率的渴求和苛求，是在几千年的农业社会中逐渐形成的，仍发挥巨大作用的女性作为从属者和服务者的价值评判体系与工业社会泯灭性别特征，要求女性像男性一样肩负起社会和经济责任之间的冲突，使得女性长期处于应激状态下，体内维持内分泌平衡的能力下降。“我们的文化只崇拜玫瑰的花蕾阶段，对其他阶段的美丽则视而不见。”美国妇产科专家、《更年期的智慧》一书作者克里斯蒂安·诺斯鲁普（Christiane Northrup）指出。复旦大学附属妇产科医院教授、《绝经——内分泌与临床》一书主编张绍芬则对本刊表示，“女性的事业心和成就感越高，工作压力就越大，围绝经期时身体的不适影响工作的完成，必然导致负性情绪，心理因素反过来又对生理产生影响”。一个有趣的对照是，在印度传统文化中，绝经后的女性因为不再受生育的困扰，反而被认为有资格在部族中担当更重要的职务，因此绝经时间相对较早，也几乎不会出现更年期症状。但在今日西化程度相当高的新德里和孟买，针对更年期综合征的处方药和传统草药的销售量却成倍递增。

在这一背景下，所谓的更年期综合征，其实不过是现代社会的女性长期积累的不平衡状态因生理原因而导致的集中爆发而已。事实上，在正常成年女性体内激素水平随月经周期变化的过程中，也在不断发生小规模的爆发事件，那便是近几十年来日益多见的“经前期综合征”（PMS）。它与更年期综合征的区别，不过在于一个因为可以在几天内恢复而显得程度较轻，而另一个则是永久性的变化。医学界判断这种不平衡状态的重要检验指标，指向较低的体内雌激素水平。

现代社会的一个令人爱恨交加的特征在于，对于每一个问题，不管是历史遗留的还是由自身所造成的，它都致力于给出一个科学化的完美解决方案。“这个世界上没有不能解决的问题，只有尚未解决的问题。”这几乎已经成为工业革命的核心理念。曾几何时，医学界以为找到了更年期综合征的解决方案。

那就是激素替代疗法（Hermone Replacement Therapy，简称HRT）。

HRT：从天使到魔鬼

罗伯特·威尔逊（Robert Wilson），在英语国家，这是一个类似于张志明、李淑芬的常见名。然而，在妇产医学界，一个叫这个名字的人和他出版于1966年的畅销书《芳龄永继》（Feminine Forever），却改变了历史。

在这本书中，威尔逊将绝经描述为“令人无法招架的灾难”，“让女人不像女人的恶魔”。不过，他也给出了解决方案：服用雌激素药物，补充身体绝经后不再能合成的内源性雌激素，从而让女性永远保持年轻、性感的形象。

虽然早在1861年，便已有了使用干燥动物卵巢治疗更年期综合征的医学尝试，而制药业历史上的传奇性药物倍美力（Premarin）——提取自怀孕母马尿液的雌激素——也已于1942年问世，但真正令激素替代疗法变得家喻户晓、令全美1/3的50岁以上妇女均选择服用倍美力、令这款药物盘踞畅销药物排行榜长达数十年之久的主要原因，却是这本颠覆性的著作。上世纪70年代中后期，在有研究发现雌激素会增加子宫癌的风险后，激素替代疗法曾遭遇短暂的挫折。但在发现降低雌激素剂量并与雌激素配伍使用孕激素便可以消除这种风险之后，激素替代疗法重又流行起来。

进入80年代后，由于多项大型流行病调查结果显示，除了可以立竿见影地缓解月经失调、潮热、紧张焦虑、泌尿生殖道萎缩等更年期综合征典型症状，采用激素替代疗法的女性，长期来看，心血管病、骨质疏松、老年痴呆和肠癌的发病率也较对照组显著为低，HRT迎来了新的黄金时代。

在所有这些可能因使用激素替代疗法而获得的长期益处中，“预防心血管病”无疑是最令人振奋的一项。

“大众对疾病的认识常常与事实有着巨大的偏差。”澳大利亚简·海勒斯女性健康基金会负责人海伦娜·特德（Helena Teede）指出，1995年，《美国心脏病学杂志》曾经公布了一项调查结果，“46%的女性认为她们将最终死于乳腺癌，但现实风险仅有4%。仅有4%的人认为她们会死于心脏病，事实上却有半数以上女性因此丧命”。甚至在所有类型的癌症中，乳腺癌也并非最致命的一种，“肺癌才是”。

考虑到心血管病是更年期女性最主要的致死因素，而又有流行病学调查结果显示雌激素似乎确有保护心血管的益处，整个80年代，连一向谨慎的医生也狂热地投入到了向更年期后女性开具激素替代疗法处方的战役中去。这种狂热的高潮，便是由美国国立卫生研究院（NIH）斥资6.28亿美元进行的女性健康行动（Women's Health Initiative，简称WHI）。

这项被称为“航空母舰式的前瞻性临床试验”的主要目的，是考察长期使用以倍美力加安宫黄体酮为标准配伍方案的激素替代疗法是否可以对心血管疾病起到一级预防作用。然而，本来意在用科学方法评判激素替代疗法益处并制订最佳推荐方案，中期报告却显示，与安慰剂组相比，使用激素替代疗法的试验对象冠心病、乳腺癌、脑卒中和血栓的发病率均显著提高，导致NIH不得不于2002年6月紧急叫停试验。

当这一戏剧性的结果在新闻发布会上披露之后，迅速成为美国各大媒体的头版头条。激素替代疗法折戟沉沙，一年之间，HRT在美国的处方量骤减一半，而这一情形也在全球各地再现。“HRT曾经是人见人爱、包治百病的天使之药，但一下子便成了杀人不见血的魔鬼。不只是更年期的女性不再相信它，即便是面对患者要求使用雌激素改善更年期症状的强烈请求的医生，也因为担心风险问题而拒绝开出处方。”来自菲律宾的一位妇产科专家在本届亚太地区绝经大会的一个分组讨论会上慷慨激昂地发言。

从来就没有什么救世主

但是，这种依据一项权威研究的结果对激素替代疗法的一棍子打翻、全盘否定，是否又是现代主义线性思维的另一种极端显现？

“事实上，自从女性健康行动研究结果公布之后，8年中，医学界一直在不断对激素替代疗法的利与弊进行重新审视。”郁琦对本刊指出。在这个重新审视的过程中，对WHI的质疑声也开始越变越大。

“这是一项在错误的时间、针对错误的对象、使用错误的药物的错误的研究。”本次大会上，澳大利亚亨利王子医院荣休院长、著名内分泌专家亨利·伯格（Henry Burger）尖锐而形象地对WHI研究发起了抨击。伯格指出，参与WHI研究的女性平均年龄为63岁，早已过了围绝经期，且大多数人并没有需要采用激素替代疗法的适应征。在这些人中，70%的人超重或肥胖，50%的人有高血压，50%的人是烟民或有吸烟史，而在随机分组中，这些心血管病和癌症的高风险因素却没有很好地考虑在内，因此存在偏差（Bias）。所有这些都会导致最终结果的不可靠。而且，在早已有多种不同激素替代疗法方案存在的情况下，WHI仍旧单纯使用口服倍美力这一种方案与安慰剂对照，得出的结果也未必具有普遍意义。“不是每个更年期女性的个体状况都是一致的，没有一个针对所有人、可以解决所有问题的标准治疗方案和标准剂量，这早已成为妇产科医生的共识。许多研究都已经表明，一些新一代的孕激素比如屈螺酮与雌激素配伍组成的激素替代疗法与传统激素替代疗法相比，可以减少水潴留并降低血压，的确可以令更年期女性额外受益。但WHI却对这些新的进展完全视而不见。”伯格评论道。

在伯格看来，公众对激素替代疗法的恐慌和妖魔化很可能将累积成一笔在不久的将来就需要偿还的健康债务。2005年公布的一项针对加拿大安大略地区药物处方量的调查结果显示，在2002年7月WHI结果公布后，激素替代疗法的处方量逐月迅速下降，但与此同时，抗抑郁药的处方量却出现急剧抬升。2007年8月发表在《更年期》（Climacteric）杂志上的一篇报告则指出，仅在美国，2003年一年，便有4.3008万名女性因为没有使用激素替代疗法延缓更年期骨质流失而面临未来的骨折风险。而在英国，当激素替代疗法的处方减半后，治疗骨质疏松的药物二磷酸盐的处方量却呈暴增趋势，尤其是在70岁以上女性人群中。

“基于最严格的循证医学证据，国际绝经学会（IMS）在2007年公布了绝经后激素治疗的最新推荐，其中便提到，对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施，而个体化的激素治疗能改善性功能和生活质量。”徐苓对本刊记者介绍道。在此之后，全世界激素替代疗法的使用又逐渐增加起来。但这种复苏却仍未出现在本来就对激素替代疗法所知不多的中国。“在中国约有1.2亿绝经后妇女，其中一半以上认为生活质量受到影响，79%认为严重症状需要治疗，这是一个客观事实。但亚洲绝经调查所给出的数据却表明，中国大陆女性中，只有2.1%曾经用过激素替代疗法，正在使用的人不超过0.9%。”

目睹了激素替代疗法的半世辉煌和“八年抗战”之后，中国的更年期女性应该做出怎样的选择？

这个问题本身，在克里斯蒂安·诺斯鲁普看来，或许便是一个伪命题。

诺斯鲁普指出，在习惯依赖化学改善生活的现代社会，更年期综合征被简单地看成“雌激素缺乏症”。我们却忘记了，女性的身体天生就有能力产生她终生所需要的各种激素，只不过，在竞争激励、压力巨大的背景下，越来越多的女性此种能力严重受损。“药物广告中用洒满露滴的玫瑰花蕾比作常规的激素替代治疗，言下之意便是，如果使用了激素替代治疗，有生之年就会像玫瑰花蕾那样美丽，不会经历成熟凋谢的过程。但这却并非事实。当你成为玫瑰种子的时候，任何保持蓓蕾阶段的努力都是令人失望和可笑的。这就像把秋天的落叶粘在树上，涂上绿色来模仿春天一样，肯定是无效的。但这并不意味着什么也不去干。相反，我们的任务应该是欣赏所处季节的美丽与魅力，而不是怀念永远逝去的时光。”

在《更年期的智慧》一书中，诺斯鲁普写道，激素替代疗法的一个风险因素其实反而在于它立竿见影的症状改善效果，从而令女性忽略了其他增进健康的方式的重要性，比如调整饮食结构、加强锻炼、自我身心调适等。一个有趣的事实是，尽管大量流行病学调查数据显示，使用雌激素可以延缓甚至预防阿兹海默症，但也有研究显示，那些受到良好教育、身体健康、经济富裕、智力水平和社会地位在平均水平以上、高龄时仍积极追求自己的兴趣爱好的女性，老年后记忆力并没有明显下降，事实上，不管是否服用雌激素，她们的记忆力都很好。而良好饮食习惯、经常运动和阳光的组合，预防骨质疏松的效果胜过一切激素替代疗法与钙补充剂。从这一点来看，激素替代疗法其实不是一个能以“是”或“否”作答的简单问题，而是牵扯到“为什么”、“怎么样”、“哪一种”、“要多久”的复杂命题。

也许，我们还来得及做出更好的选择。■