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探究监管方式 力保基金安全——湖北宜都红花套新型农村合作医疗走出精细管理新路子 [ 作者：罗青，邹祖国 ]
“万亩橘乡”红花套镇位于宜都市的北大门，紧临长江，与宜昌、长阳接壤，辖区9个行政村、1个居委会，全镇农业7289户，人口27629 人，版土面积142平方公里。镇合管办现有干职工2人。新型农村合作医疗是各级党委政府为破解农民看病难、看病贵现状而推出的重大惠民举措。2006年，宜都市新型农村合作医疗“试水”，两年多来，我们红花套镇新型农村合作医疗管理办公室秉承以人为本的理念、牢记服务宗旨、结合工作实情、搞好协调配合、探究监管方式，着力提高“新农合”基金的使用效益，确保规范、安全、高效，务求将“新农合”打造成党和政府得民心、人民群众得实惠的民生工程。具体做法是：
一、办“一个专栏”动态更新政策
做好“新农合”工作，政策宣传是基础，基础不牢，工作就难做。
为更好地做好宣传，我们特地推出了一个集补偿办法、问题咨询、典型事例、工作流程、医疗常识等综合性内容为一体的宣传栏。对栏目内容，我们实行动态更新，两年多来，坚持每10天更换一次。力求让每一位参合农民能够全面、细致地掌握和了解新型农村合作医疗的最新政策，从而更好地赢得农民群众的理解、支持和参与。
二、用“两个核定”锁定诊前审核
做好“新农合”工作，医疗监管是重心，基金安全是核心，群众解困是目的。只有把好监管关口，确保基金殷实安全，方能惠泽农民群众。实践中，我们精心探究监管方式，从诊前审核入手、诊中审核着手、诊后审核收手，收效明显。
诊前审核慎之又慎。工作中，我们用“两个核定”锁定诊前审核。一是做好身份核定。我们组织定点医疗机构医务人员吃透“新农合”政策，制定统一首诊医师核定制度和流程，具体规范明确定点医院医疗机构与接诊医生的职责和行为规范，形成合力，使他们自觉成为“新农合”工作的主人翁。二是做好入院标准核定。在接诊医生确定身份和入院标准前提下，我们通过每日查房和入院登记，再一次逐个核对患者参合身份或入院标准，通过二次审核更加准确界定基金应补偿的主体。真正从源头杜绝了不应纳入基金补偿的费用，保证了基金不因补偿主体不清而流失。
三、以“三个坚持”精细诊中审核
诊中审核严之又严。两年多来，我们始终尽职履责，丝毫不松懈，以“三个坚持”精细诊中审核。
一是坚持查房制度。为杜绝发生挂房情况，我们每个工作日里都要坚持核对病人当天用药和治疗情况。积极向患者宣传、解答 “新农合”政策，分类做好记录档案。
二是坚持抽查制度。我们坚持每个工作日里到住院部抽查不少于10%的患者病历，然后结合当天查房情况逐个进行核对和审查。对检查出的不规范行为，当场对主治医生指出并迅速提出解决方法。对好经验、好做法不失时机，推而广之。我们还坚持把当天抽查运行情况主动同院方主管领导通报交流，做到当天发现问题当天解决，不留后遗症。
三是坚持稽核制度。我们坚持对所有外伤患者的发生原因、住院治疗中的大型治疗、大型材料、大型检查等几个重要事项进行重点稽核。严格执行《宜都市新型农村合作医疗制度实施办法》和相关实施条例，尽可能规范医疗行为、减轻患者负担、减少医疗费用、规避基金风险、增强基金安全。工作中我们严把关口，对上属治疗和检查，采取查看病历和征求患者意见相结合的办法进行批复，对不符合要求的一律不批。对外伤入院患者的情况我们不仅严格而且谨慎。因患者造成外伤的原因和地点不尽相同，因此，哪些应该纳入基金补偿，而哪些则不应该纳入补偿范围，审核的正确与否，不仅关系到补偿的公正，更关系到基金的安全。我们在审核时严之又严。为了更加准确地把握，我们在取证上，除参考患者所在村委会监督成员的签署意见外，还坚持对每一个村委会监督成员进行回访、认真听取首诊医生意见、详细查看病历、仔细查看伤情、详实询问患者本人情况。对存在疑问的患者，我们深入到能回访到的所在地和出事地点进行实地调查，力求取证准确，让患者心悦诚服。
四、靠“两不放松”完善诊后审核
诊后审核细之又细。两年多来，我们牢牢把握监管实情，靠“两不放松”逐步完善诊后审核。
一是不放松病历审核。乡镇合管办主要担负二级审核职责，但我们并不因为前有医院审核后有市合管办审核就大而话之，敷衍塞责。对每一份病历，都认真对待。对每一份出院资料都要与日查房记录和住院病历逐笔核对。对治疗收费，不管是小到几毛钱的金额还是大到上千块的费用，我们等同重视，从不因为费用少便放松审核。二是不放松系统分析。我们还对当月运行操作情况经系统分析后写出专题书面材料，材料中涵盖有关指标的异常变化、注意事项、提出意见、改进方法等。每个月，我们都要就材料所反映的问题当面与院方主要负责人交换意见，双方一起不断探讨改进办法。
勤奋的工作、严格的审核、效果明显。两年多来，我们办理住院、分娩、门诊基金补偿11237人次，补偿金额123.1万元。先后审查出不符合基金补偿入院标准患者310余人次、外伤不应纳入补偿98人次，查出因医疗机构对政策理解不准确或其它原因不符合报销规定金额3.8万元；堵塞新农合基金漏洞5.5万元。
（作者单位：湖北省宜都市红花套镇新型农村合作医疗办公室）
来源：作者供稿
(2008-7-20 17:00:01)