温法治疗糖尿病并发症的体会

温法是中医一种重要的治疗方法，用于寒证。消渴病从寒论治最早源自《金匮要略》，其中记载“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”以肾气丸治疗消渴病，用于下消阳衰、阳虚或阴阳俱虚，说明那时已经充分认识到消渴日久会出现寒证。从唐代以后，多认为消渴病的特点是阴虚为本，燥热为标，所以方药多以清热滋阴增液为主。但从现代临床实践来看，糖尿病并发症属寒者为数不少，经辨证施治，以温法治疗属于寒证的糖尿病并发症，能取得很好的效果。现以几则病例试述如下。
　　一、温通心阳法治疗糖尿病合并汗证
　　夏某，男，56岁，患糖尿病7年。因糖尿病合并酮症于2002年3月入院，经治疗后酮体消失，血糖控制尚好。述近3日来每于夜间12时许即头汗出，齐颈而还，心胸烦闷，不能入睡。无发热恶寒，无咳嗽，无手抖及饥饿感。舌淡，苔薄白，脉缓。当时查血糖后已除外低血糖反应。予桂枝甘草龙骨牡蛎汤：桂枝10g，制龙骨、牡蛎各20g，炙甘草10g。煎服，1日1剂。2剂而解。
　　按：患者患糖尿病，初起多为阴虚阳亢，日久可致阴阳俱虚。午夜乃阴阳交接之时，阴阳不足，不相顺接，阳浮于上，津不内守，则汗出；阴津不足，不能全身汗出，故头汗出，齐颈而还；汗为心之液，阳随阴脱，故心阳虚，心神失养则心胸烦闷，不能入睡。
　　《伤寒论》中温通心阳法适用于太阳表证发汗太过，损伤心胸阳气，或心阳素虚又感外邪，出现“心下悸，欲得按”，舌淡苔白，脉虚数等。若误用火法，又行攻下，致心阳受损更甚，出现心悸、烦躁、惊恐、心神不安等神失敛养之证，治用桂枝甘草龙骨牡蛎汤补益心阳、镇潜安神。方中桂枝、炙甘草能温补心阳，加龙骨、牡蛎能重镇收涩、潜敛心神治烦躁。此外，桂枝配甘草还有重要意义。《伤寒论》中治疗心阳不足证，或涉及心阳不足证的病证，多以桂枝配甘草来温通心阳。例如治疗心阳受损，见“心下悸，欲得按”的桂枝甘草汤；治疗表邪未尽、胸阳不振，见“脉促胸满”的桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤；治疗心阴血亏、心阳亦损，以“脉结代，心动悸”为特征的炙甘草汤，都体现出桂枝与甘草相配，旨在温通心阳。
　　二、温肾利水合温下法治疗糖尿病肾病V期
　　黄某，男，59岁，患糖尿病17年，糖尿病肾病3年。从2002年下半年开始出现双下肢水肿，尿蛋白(++～+++)，血肌酐升高，2003年初两眼底出血至双目失明，已用胰岛素控制血糖至达标，曾服多种中西成药如开同、尿毒清等，水肿退而复来，血肌酐持续升高。于2003年9月初来诊，见双下肢凹陷性水肿Ⅲ度，畏寒肢冷，乏力，纳差，恶心，尿少，大便干，2日1行。无呕吐，无腹胀。精神衰弱，面色灰暗，双目失明。舌暗紫，苔水滑而厚，脉沉细。尿蛋白(+++)，血总蛋白51．9g/L，白蛋白25．5g/L，血肌酐514mmol／L。予真武汤合温脾汤加减：制附子15g(先煎40分钟)，生大黄30g，白术10g，赤芍、白芍各10g，茯苓10g，生黄芪30g，党参15g，泽兰10g，生姜2片。5剂后水肿明显减轻，恶心消失，畏寒肢冷略减，尿量增加，大便每日1～2次，软便，舌苔转薄，生大黄30g改为后下。继服5剂，惟踝部肿，大便每日4～5次，稀便，其他无不适。复查尿蛋白(++)，血总蛋白55．0g／L，白蛋白29．0g/L，血肌酐417mmol／L。一直坚持服用上方，随症略作调整，保持大便每日3～5次。月前复查，患者面色微黄，精神好，胃纳转佳，水肿基本消失，尿蛋白(+～++)，血总蛋白56．0g／L，白蛋白34．3g／L，血肌酐347mmol／L。现仍用中药治疗。
　　按：糖尿病患者在晚期可出现多种严重的并发症，糖尿病肾病就是其中之一。下消伤肾，病久可导致肾阳衰竭。肾主水液，肾阳不足，则水津不化，泛滥为患，出现“发热，心下悸，头眩，身目 动，振振欲擗地”或“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”等，皆治以温肾利水之法，真武汤主之。该方与《千金要方》温脾汤合用，治疗糖尿病肾病V期，能有效改善糖尿病患者水肿、小便不利、恶心、瘙痒等症状，降低血肌酐水平，延缓糖尿病肾病晚期进程。
　　三、温阳利水法治疗糖尿病性神经原性膀胱
　　李某，女，59岁，患糖尿病13年。消瘦，尿频尿少1年余，多次因发热、尿急尿痛、尿酮体(+～+++)而住院治疗。于2002年3月因尿频尿急尿浊尿少而再次入院，诊断为糖尿病性神经原性膀胱合并泌尿系感染，予胰岛素皮下注射、静脉点滴菌必治合来立信10天，并间断膀胱冲洗后，血糖控制在较理想范围，泌尿系感染亦得到控制。然仍尿量少，尿意频，尿失禁，不到1小时即小便1次，夜不能眠，小腹胀满如鼓，渴而多饮，短气懒言。舌红而少津，苔白稍厚，脉弦细。查：小腹部膨隆，膀胱底部位于脐下，质稍硬。B超示：膀胱最大容量为1450ml，残余尿量为870ml。血尿素氮11．1mmol／L，肌酐267mmol／L。中医辨证为气阴不足、膀胱气化不利。予五苓散合生脉饮加减：泽泻10g，白术10g，茯苓15g，桂枝10g，猪苓10g，太子参15g，麦冬10g，五味子6g，生黄芪30g。5剂后小便量明显增多，小腹变软，触之仍有碗大隆起，大约2小时小便1次，口渴减轻，舌质转淡，苔白，生黄芪加量至50g，白术15g，山药20g。继服12剂，小便通利，诸症悉除。复查B超示：膀胱残余尿量45ml。随访至今，未复发。
　　按：糖尿病性神经原性膀胱是糖尿病发展过程中常见的合并症之一。消渴病日久，燥热伤津故多饮。多饮而小便不利，不是无水，而是肾阳不足，膀胱气化不利，导致水蓄下焦；阴精久不能复，更生燥热，耗气伤阴，气阴两虚，肾阳也进一步亏损，水道开合失司，终成癃闭。故本病总的病机为肾阳不足，膀胱气化不利，兼气阴两虚。予五苓散合生脉饮加减，生脉饮能益气养阴，五苓散能温阳利水、通利小便。合而用之，则膀胱得温，气化得复，小便得利。使用本法要切忌大剂温阳，只需桂枝、白术的温煦作用，使膀胱气化恢复，泌尿外出即可。此法也符合肾气丸阴中求阳的要旨，此例不必补阴，只需助阴化阳，使阳布阴沛、生机盎然。
　　四、温脾化饮法治疗糖尿病合并肺痿
　　聂某，女，71岁，患糖尿病17年。近2年来吐痰涎不止，胸中满闷，夜间更甚，每晚23：00～次日3：00一直咯吐涎沫，偶夹杂痰块。自觉痰涎吐尽，方可安然入睡。西医曾按左心衰处理，不能改善病情。平时不咳，不热，不渴，无胸痛，饮食可，大便不干，小便可。辗转服中药近百剂而无功。笔者予甘草干姜汤合苓桂术甘汤加味，3剂而涎沫大减，夜间入睡明显好转，8剂后自述于夜间吐出1块带血黏痰后诸症全消。后以七味白术散加减调理脾胃而收功。
　　按：病痰饮者，当以温药和之。脾为生痰之源，脾胃虚寒则痰湿泛滥，温中健脾可绝生痰之源。《伤寒论》指出，凡表证误治损伤脾胃阳气，致中阳不足、运化失职、不能制水、水饮内停，出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”等，则用温中健脾利水之法，苓桂术甘汤主之。方中茯苓配白术，能健脾燥湿、淡渗利水，配桂枝能温阳化气、行水降冲，甘草能补中调和诸药。四药合用共奏温阳健脾、利水降冲之效。本例是由上消日久、肺叶枯萎、阴损及阳而致肺寒，痰多咳唾频频类似肺气虚冷的肺痿，故可从肺痿论治。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》谓：“肺痿吐涎沫而不咳者……甘草干姜汤以温之。”甘草干姜汤主治肺气虚冷之肺痿。两方合用，治疗因消渴导致的肺痿，切中病机故获效。
　　五、温经通脉法治疗糖尿病合并足坏疽
　　陈某，男，61岁，患糖尿病12年。2002年11月因双下肢麻、冷、凉，右脚小趾外侧一块黄豆大小黑斑而就诊。患者血糖控制一直不理想，有眼底出血等多种糖尿病并发症，曾因糖尿病合并酮症住院。近两年来，双下肢感觉逐渐异常，有麻、冷、凉及疼痛感。2个月前发现右脚小趾外侧有一块芝麻大小黑斑，逐渐变大。经某医院诊断为糖尿病足坏疽，患者不同意外科局部处理。来诊时见病变部位局部发黑，表面无破溃，下肢温度偏低。形寒肢冷，畏寒。舌体胖大，舌质紫红，苔白，脉沉紧。辨证属于寒滞经脉。以当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤合阳和汤治疗：桂枝10g，当归尾12g，皂刺10g，细辛5g，木通6g，炙黄芪12g，麻黄5g，肉桂5g，熟地20g，白芥子10g，炮姜5g，天花粉12g。同时注射胰岛素，局部消毒防止感染，防挤压。服药1个月，局部疼痛减轻，发黑部分开始萎缩；治疗7周时，局部坏死部分脱落，肌肉长出，局部无感染，血糖控制也理想，下肢冷痛感基本消失。其后患者每月服中药1周，以温补为主，随访1年未复发。
　　按：糖尿病足坏疽是糖尿病常见的并发症，常可导致截肢。在发病早期，用综合措施抓紧治疗常可逆转。本病多由寒滞经络、血脉不通所致。当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤主治血虚寒厥、血痹，能温经散寒、养血通脉；阳和汤能通络生肌，为治疗阴疽的有效方剂。本例患者在温补的同时去腐生新，故获疗效。
　　糖尿病及其并发症是目前中西医都非常重视的一组难题。中医治疗糖尿病及其并发症要重视理、法、方、药的结合，突出辨证施治原则，要注意考查疾病的本质。温阳法治疗糖尿病及其并发症卓有疗效，糖尿病现代研究也证实了这点，在临床中不应偏废。本文病例所用方剂多出自《伤寒论》和《金匮要略》，可见熟读经典，并不断证之于临床实践，定能突破桎梏，事半功倍。