有惊有喜 有破有立——2007年神经疾病临床研究进展回顾

作者:shaoliwen6140 发布日期:08-01-04
中国医学科学院北京协和医院     崔丽英 徐蔚海
     神经系统疾病的临床和基础研究是近年的重大热点之一。2007年,大量研究成果被发表,其中既有令人鼓舞的进展,也有一些令人沮丧的阴性结果。我们谨对设计科学、结论相对权威可靠的一些研究进展进行回顾,希望对我国的神经科同行有所帮助。
崔丽英教授     北京协和医院神经内科主任,中华医学会神经病学分会主任委员
脑血管病
自由基清除剂疗效未显,神经保护治疗前景不明
对脑血管病医师而言,2007年最令人沮丧的研究结论是NXY-059治疗急性卒中试验的阴性结果。
在急性脑卒中NXY治疗试验Ⅰ(SAINT Ⅰ)中,自由基清除剂NXY-059作为一种神经保护剂显示出希望,一度被认为可降低急性缺血性卒中的致残率。随后的随机双盲试验纳入3306例急性脑缺血性卒中患者,在卒中症状发作后6小时内静脉输注72小时NXY-059(n=1588)或安慰剂(n=1607)。结果两组死亡率、不良事件发生率相似,改良Rankin 评分分布没有差别。对于接受r-tPA治疗的患者,两组出血发生率也无差别。
该结论使脑血管病神经保护的治疗再次受到挑战。
非心源性卒中须抗凝?ESPRIT试验并不支持
2007年的研究进一步否定了抗凝治疗在缺血性卒中中的作用。欧洲及澳洲的ESPRIT试验将6个月内发生TIA或动脉源性小卒中患者随机分配至抗凝剂组(n=536)或阿司匹林组(30~325mg/d,n=532)。平均随访4.6年。
抗凝剂组中99例(19%)、阿司匹林组98例(18%)发生主要终点事件(包括任何一个首先发生的所有血管事件引起的死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、或主要出血并发症)。
研究者认为,对TIA或动脉源性小卒中二级预防,口服抗凝剂疗效不优于阿司匹林。抗凝治疗对缺血事件可能的保护效应被出血并发症增加所抵消。
黄家星教授等探讨低分子量肝素对亚洲人群大血管源性卒中的疗效。在603例患者中,353例患病6个月预后良好 (Barthel指数≥85),其中低分子量肝素治疗组180例(73%),阿司匹林治疗组173例(69%),两组梗死出血性转化和严重并发症出现率无差别。这一结果也显示,在大血管疾病卒中患者中,低分子量肝素的疗效并不明显优于阿司匹林。
因此,抗凝不适于非心源性卒中的治疗,但不否定低分子量肝素在预防急性脑卒中患者发生静脉血栓中的作用。 Sherman等对1762例不能独立行走的急性缺血性卒中患者,在48小时内随机给予皮下注射依诺肝素每日1次40 mg,或皮下注射普通肝素每12小时5000 U,平均用药10天。
与普通肝素相比,依诺肝素降低了43%的静脉血栓危险。两组出血发生率相似。
因此,考虑到临床的风险比率和给药方式的便利,预防急性缺血性卒中患者发生静脉血栓中,依诺肝素比普通肝素更适宜。
恶性大脑中动脉梗死预后差,急诊减压手术效果佳
恶性大脑中动脉梗死患者预后极差,既往经验认为急诊减压手术可降低死亡率,但同时提高了严重致残率。
Vahedi等对DECIMAL、DESTINY、HAMLET三项随机对照试验(n=93)进行了汇总分析,以改良Rankin评分为标准观察减压手术对恶性大脑中动脉梗死的作用。
分析显示,经减压治疗的患者预后显著改善,每2例接受治疗的患者中有1例生存或Rankin≤4,每4例接受治疗的患者中有1例Rankin≤3。
作者认为,起病48小时内减压手术可有效增加功能相对良好患者的数量。可见,神经外科干预应在恶性大脑中动脉梗死的治疗中起更积极的作用。
警钟!空气污染促发心脑血管事件
空气中细小颗粒物污染是否与心脑血管病相关?Miller等对1994-1998年美国36个主要城市65893名既往无心血管病的绝经后女性进行研究。他们评估这些女性的空气污染暴露情况,根据多种基线因素评估首发心血管事件的风险率。
结果显示,共1816例发生过1次或1次以上致死或非致死的心血管事件,包括死于冠心病或脑血管病、冠脉重建、心梗和卒中。微粒每增加10 μg/m3,心血管事件危险率就增加24%。脑血管事件危险率也与微粒直径2.5 μm水平组中微粒量的增加相关(RR=1.35)。
作者认为,空气污染可能使粥样硬化恶化。遗憾的是,该研究未对具体颗粒污染物成分的作用做出结论。
多发性硬化
抗髓鞘抗体“预言”多发性硬化
研究结果莫衷一是
预测临床孤立综合征能否发展成多发性硬化始终是近年的研究热点和重点。2003年,Berger等在《新英格兰医学杂志》上著文指出,临床孤立综合征患者若抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体(anti-MOG,IgM)和抗髓鞘碱性蛋白(anti-MBP, IgM)阳性,将更易发展为多发性硬化。
这一结果在2007年遭到了最强有力的挑战,同样在《新英格兰医学杂志》,Kuhle等对462例有第一次临床孤立事件发生、并有2个以上MRI所示临床病灶的患者进行了血清anti-MOG (IgM、IgG)和anti-MBP(IgM、IgG)的Western 印迹测定。
随访结果表明,这两个抗体与其后临床确诊的多发性硬化没有相关性。
事实上,迄今7项独立的抗髓鞘抗体相关研究的结果互相矛盾。anti-MOG和anti-MBP并不是多发性硬化的特有抗体,其在卒中、脑炎、脑外伤、ALS等疾病中也可以出现。体液免疫固然在多发性硬化中有一定致病作用,但血浆置换不能有效治疗多发性硬化。
目前这两个抗体具有病因学重大意义的证据欠充分,但支持者认为anti-MOG和anti-MBP只是用于临床预测,并非确立诊断,因而不能轻易否定或肯定它们的意义。
MRI“预言”多发性硬化
新标准简便高效
至少在目前,经典的临床随访观察和重复MRI仍是神经科医师不能舍弃的方法。
在8月份《柳叶刀神经病学杂志》上,Swanton等又提出一个新的据临床孤立综合征预测多发性硬化的影像诊断标准,即在近皮层、脑室旁、幕下、脊髓的至少2个部位中有一个T2异常信号及随访中观察到一个新的T2异常信号。
对200余例患者的随访观察显示,这个简单易行的新诊断标准具有很高的敏感性(72%)和特异性(87%),可与McDonald标准相媲美。
儿童起病的多发性硬化
自然病史若干特点被揭示
儿童起病的多发性硬化的自然史是一个相对空白点。Renoux等对394例16岁以前起病的多发性硬化患者进行研究发现,儿童起病的多发性硬化女性居多,约98%为复发缓解型,从起病到发展至继发进展期约为28年(41岁)。与成人起病者相比,儿童起病的多发性硬化达到不可逆残疾的年龄要早10年。
在这一研究中,原发性进展型多发性硬化只有9例(2.3%),全部大于13岁,提示该类型在儿童多发性硬化中罕见。
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