缺血性脑卒中治疗与神经保护剂的临床地位

来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/03/28 16:49:30
近十几年间,我国脑卒中死亡率有明显上升趋势,其在城市居民中位居死因首位。在所有的脑卒中患者中缺血性卒中占75%~85%,所以了解缺血性卒中的治疗,正确认识缺血性卒中具有十分重要的现实意义。
“即刻行动”方案
风靡整个欧洲
急性缺血性卒中是可以治疗的疾病,但需要专科医生进行急救。实践表明,一旦延误就可能导致治疗失败,并危及生命。
2005年5月26日在意大利博洛尼亚,包括我国在内的许多卒中专家齐聚欧洲卒中会议,聆听远程医疗、新型“卒中缓解箱”等方案的介绍和实施。罗马大学神经科Toni教授指出:“对于急性卒中患者,救护车将其迅速送往医院,及时转移到具有卒中单元的病房,便能保护生命。但是,当患者不能获得卒中专家诊断评估和治疗时,可以启动远程医疗方案和‘卒中医疗箱’,它能帮助临床医师加速对急性卒中患者的评估和治疗。”
急性脑卒中的早期规范治疗对患者的预后有重要影响。美国NINDS 试验显示:对3小时时间窗内接受治疗的卒中患者,可增加13%的非依赖患者生存。欧洲ECASS Ⅱ研究终点显示:对6小时时间窗内接受治疗的卒中患者中,能够增加 8%非依赖生存患者。早期治疗有效性的OR值也表明早期治疗对预后的价值;治疗时间窗0~90分钟,OR:2.81;时间窗91~180分钟,OR:1.55;时间窗271~360分钟,OR:1.15。减少急性脑血管病医院内外的治疗延误,是减少脑卒中死亡率、致残率的有效方法。欧洲“即刻行动”方案不久也将在上海启动。
卒中单元的病房管理系统
卒中单元的病房管理系统是国际上推崇的一种脑卒中医疗模式,其有效性毋庸质疑。
丹麦哥本哈根一项权威性临床对照试验证实,进入卒中单元的卒中患者和在普通病房中接受治疗的患者比较,住院期死亡的危险性降低了40%,尤其严重卒中患者的死亡危险可降低86%;丧失生活能力的危险性降低50%,严重患者的危险降低达83%;并且患者的平均住院时间缩短了2周。英国对平均年龄76岁(女性占48%)、发病72小时内的457例急性脑卒中患者进行随机、单盲的随访研究。结果显示,1年内病死率和生活需要护理的,卒中单元占14%、卒中病房占30%、传统病房占24%;生活能够自理的:卒中单元占85%、卒中病房占66%、传统病房占71%。
2004年4月28日我国“卒中中心建设项目”在北京启动,在我国不少地区建立了或正在建立“卒中单元”,希望能有更多的卒中患者获得标准化的诊断和处理。
早期溶栓治疗
rt-PA治疗卒中最有效,尽管存在许多包括价格在内的争论,但rt-PA的治疗研究仍然鼓舞乃至提高我们对许多病理生理的理解和对重要定义的界定,并且明确提出rt-PA治疗卒中的时间可以延伸到发病后6小时。在NINDS试验治疗组的患者中50%能够获得很好的结果,相关的危险因素下降30% 。在接受治疗后的24小时、3个月、6个月以及1年的随访中发现,无论是神经功能、生活能力指数等方面都明显优于对照组。
在欧洲的ECASS试验中也能体现类似的结果。无论是NINDS试验还是ECASS试验同样体现了治疗时间窗的重要性,即急性期卒中rt-PA溶栓治疗的有效性与时间有相关性。
由于时间窗的问题干扰了临床对rt-PA的使用,即使在美国,一般地区能够获得早期溶栓治疗的患者也仅占3%~5%。
神经保护剂的临床地位
缺血性卒中临床治疗有效性的现实范围很窄,所以许多卒中研究者仍然在努力探索缺血后神经保护的研究。缺血后大脑的神经细胞将发生“级联反应”的瀑布现象,为我们研究神经保护剂临床应用提供了广阔的空间。从上世纪50年代以来,在国际范围内对缺血后“级联反应”过程的许多环节进行了大量研究,其投入比例占据全部缺血性卒中的50%以上,包括CCB、抗兴奋性毒性氨基酸、自由基清除剂等。然而这些来自实验室鼓舞人心的研究结果并没有改变临床疗效,近年来自由基清除剂虽然初展头角,但仍需要更多的大规模临床论证和体会。因此可以认为,神经保护剂的研究才刚刚开始。我们除了必须关注实验室的对象是动物、实验条件的可统一性、不同实验间的不统一性、统计学处理方法不统一性等,还必须遵循规范的原则。美国卒中治疗开发圆桌会议(STAIR),从1999年到2003年分别提出许多关于研究神经保护剂的建议,包括临床应用神经保护剂和促进神经功能恢复药物研究标准化的建议(Stroke 1999,30:2752);急性卒中治疗临床试验评估建议(I~Ⅲ期临床试验)(Stroke 2001,32:1598);有关延长神经保护剂和其他治疗时间窗的临床建议(Stroke 2003,34:1539)。这些建议的唯一宗旨是为了在国际范围内规范神经保护剂的研究。
诺氏制药集团近年来致力于神经保护剂的开发,如对曲克芦丁脑蛋白水解物注射液(普洛迪)和脑苷肌肽注射液(凯洛欣)都进行了一些初步的临床和基础研究。这些研究遵循了规范的原则并克服了药物单一靶点作用的困惑,初步显示出一定的疗效。