龚晓明副教授：产科医疗安全

作者：龚晓明副…  文章来源：本站原创  点击数：1840  更新时间：2009-1-10 12:45:15
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本讲座为北京协和医院妇产科龚晓明副教授在第4次北京地区青年医师沙龙上所做的有关产科医疗安全的专题讲座。
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产科医疗安全
龚晓明副教授
1）     今天最后一个专题是我讲的妇产科的医疗安全，妇产科医疗安全内容大部分和孙处讲的有点一样，对于刚才他讲的内容我再给大家一个重复，意识到这个问题其实是一个科学的问题，其实是在2005年以后我感觉到这么一个问题，我给大家讲的这部分内容是我们系统ALSO培训的一个内容。产科的医疗安全我想大家都是非常关注的，因为在所有的官司当中，妇产科是最多的，也是意味着我们所从事的这个行业是最危险的一个职业。
2）     前几天在报纸上我看到一个新闻，看完以后我就觉得这个新闻非常值得让我们思考，这是香港明报上登的一则新闻，讲的是北院因为病人是乳腺癌做了乳腺切除，结果发现搞错了，切出来标本是没有乳腺癌，医院发现错误以后主动给病人做了一个新闻发言，跟家属进行道歉。其实我看到这个新闻时并不认为这个新闻本身对我们有什么可取之处，大家已经习惯了媒体的炒作，但是我看到的更多的是香港媒体他们在报这个的时候，更多是报导医院在后面做什么，他们医院为了这个事情做了一个调查，调查发现病人标本弄错了，病人最后切除的标本是没有乳腺癌，这个错误是出现在活检过程中还是病理科上的错是不知道的，他们为此专门成立了一个调查委员会，准备花6~8周的时间对这个事情进行调查，调查后得出一个真实的结论。我想从这个事情上来说怎么来看待一个医疗事故和差错，刚才孙处已经讲了不少类似的情况，但是我想怎么样运用一个科学的观点来看待这个问题，他们香港的医院怎么做，我们从中可以吸取到很大的经验和教训。
3）     另外一个例子是我们医院典型的一个案例，发生在我们妇产科。当时我在管病房，我们病房的一个护士在凌晨6点把一个静脉口服的营养液输到病人静脉里去了，到我们早上来的时候病人家属已经知道这个事情了，我们紧张一上午怕病人出现肺栓塞和过敏的情况，但是还好病人最后没有死掉，这个事情出来以后，医院被投诉了，很可惜的是，我觉得这个护士是一个认真和用心的护士，但这个事件出来以后，这个护士就被迫离职了。
4）     这个事情出来以后给我们很多的思考，我慢慢接触到医疗科学安全方面，我越来越多的了解医疗安全其实是一门科学，而不是一个管理上很多可以做的事情。
5）     我们这里面更多的会讲到关于产科医疗安全方面的问题，大家知道，产科最大的一个问题是我们可能会面临到孕产妇因胎儿或新生儿死亡的问题。
6）     我记得我在2006参加FIGO时听了FIGO主席的一个报告，但是当时让我特别触目惊心的是，他说：“我在这做闭幕式的发言做了四分钟，那么每一分钟我们全球都有一个孕产妇死掉了。”那么如果我们今天下午去做FIGO要做3个小时，可能全球上已经180个产妇死掉了。这个数字对我们搞妇幼保健的大夫来说是特别触目惊心的，我们国家孕产妇死亡率相对来说在全球上不是算最高的，但是跟发达国家比，是远远落后的，而且我们国家存在着城乡差距以及中西部的差距特别明显。去年我在西藏，西藏孕产妇的死亡率在全球来说也是算很高的，在全国范围来说西藏的水平是最高了，在他们那边可能要高达200/100000，在北京是20/100000左右。其实我们意识到每一个孕产妇的死亡背后都是我们作为一个妇产科大夫来说，尤其是产科，很多工作可以做，来降低孕产妇的死亡率，使他们更加安全。
7）     怎么让孕产妇更加安全？怎样让系统更加安全？有一些工作是可以作的。对于我们产科来说有一些工作是在产前就可以做的，譬如产前我们知道是一个抽烟的病人，我们可以告诉她抽烟是对怀孕是不利的，你应该戒烟。那么我们刚刚讲叶酸补充对神经管畸形降低是有利的，对于没有神经管畸形的患者我们建议她补充叶酸。对于有家族史或不良孕产史的病人，我们应该建议她补充高浓度的叶酸降低我们的风险。有些病人有内科的疾病，比如糖尿病或是高血压，怀孕之前是需要到内科进行指导，有些病人得了心脏病是不能怀孕的，病人在怀孕之前如果得不到医生的指导，会增加怀孕的风险。对于产科来说另外一个有帮助的是可以计算孕周，孕周对于我们来说无论是延期的处理或是早产的预防，都是非常重要的，所以病人在产前门诊看的时候，你如果早期做了超声检查对我们判断孕周是非常重要的，有些可以避免在晚期时因为孕周不确定而导致的一些风险。有些病人是有遗传家族史或是高龄，这种情况下我们建议对病人进行必要的遗传学的筛查，对于我们降低病人的风险也是有帮助的。如果对病人进行孕期感染性指标的筛查，也是有帮助的。比如说对病人HIV的筛查，如果病人HIV是阳性，在孕期进行治疗以及选择选择性的剖宫产，是可以降低病人母婴传播的危险。同样的问题对于肝炎的病人也是一样。
8）     降低风险也可以用一些评分系统，这些评分系统对我们是有帮助的，可惜的是目前为止评分系统一个是因为太复杂还没有得到很好的普及，另外一个是评分系统还存在着一个问题，它不能预测到所有的病人，所以意味着我们有很多病人因为没有得到充分的预测，所以对于产科来说最有帮助的是，产科一部分的高危因素是可以预测的，在产前加以处理和治疗，规范产前检查有助于我们降低风险。病人有产前检查和没有产前检查面临的风险和孕产妇死亡率都是更大的。对于产科来说，另外一个重要的工作就是对意外事件有所准备，意外事件大家都有可能会碰到过，年资比较低的话，碰到的事件可能会少一些。我记得我当住院大夫的时候，我们病房有一个肩难产的病人，肩难产的处理如果没有经验的话，就非常容易出现问题。我们那次病房的主治大夫对肩难产也不是很熟悉，在处理使病人是给使劲拉出来的，最后病人的孩子出现了臂从神经的损伤，大夫被挨打了，孩子有不良的事件出现了。对于不良的事件的出现，很大的一个问题是医生如果没有经历一个对危急事件的培训，容易出现紧张的情绪，这个时候是容易犯错误的，犯错误就导致容易闹纠纷，所以我们其中一个目标就是对我们的医生要进行一个培训，对医院和科室来说，降低风险是非常有帮助的。
9）     循证医学现在也被越来越强调了。临床的操作越来越需要参照循证医学的资料。举些典型的例子来说，对于会阴的切开，以前我们可能觉得要进行一个常规的会阴的切开，现在越来越多的循证医学的证据支持的是不应该进行常规的会阴的切开，这是循证医学所告诉我们的一个结论。过去很多是经验性的东西，我们现在越来越需要循证医学给我们一些指导。
10） …….
11） 医生不是机器人是人，是人不是神，所以是会犯错误的，关键是怎样看待这个错误是比较我们值得思考的一个问题。以前我们医院对于犯错误的医生和护士，把他们停职，然后再罚款，到最后结局大家都不喜欢。医生和护士受处罚，或是最后待不下去了。我们那个护士辞职之前我还是劝她辞职，因为我觉得她在协和医院这种文化氛围之内不可能有一个很好的发展了，所以我还是说让她离开医院，因为在目前这种环境下是不可能得到一个很好的提升，这一个事件就可以让她背一辈子了，所以我想这同样是让我们思考的一个问题，刚才孙处长已经给我们讲了这个问题，我想再强调一下这个事件。
12） 现在我们知道坐飞机已经很安全了，可是曾经是不安全的。飞机失事掉下来，如果我们把这个错误归结为飞行员，飞行员可能已经死掉了，如果我们永远这么谴责下去的话，永远得不到改善的，好的地方是在于航空领域他们得到了改善，改善他们的经验是在于有人对这个事情进行了思考，如果要让航空领域更加安全，首先我们想是让它有一个更好的安全的措施。如果把这个措施往往追究在飞行员身上，那么这个问题是得不到解决的，他们现在认识到需要从系统上解决这个问题，必须要团队的成员意识到这个错误在什么地方。刚才孙处长也讲到我们要有一个鼓励报告的的制度。鼓励报告制度是什么？就是当飞行员发现在流程上有问题的时候，应该进行报告，然后进行克服。以一个例子来说，譬如说飞行员发现两架飞机靠近了将近300米的距离，这是一个near miss的情况，接近要犯错误的时候，这个时候对于航空领域来说，这个情况需要进行一个报告，强制的报告，需要了解背后发生这个原因是什么，这样子才能不停的纠正错误，能够了解系统的问题在什么地方，我想这一点在航空领域是越来越安全了，在这一点上他们执行的越来越好。大家前一阵子看到神七的上天了，我记得印象特别深刻的是，传过来给我看的第一个镜头是神七的宇航员在飞机舱里，每一人面前有一个飞行记录手册，看到这个时候我就想，他们可能对于这个每日操作训练的不止上百倍上千倍，但是他们现在仍需要飞行的记录手册，大家有想过为什么？我想因为它使得我们的操作更能按照流程来执行。所以现在从航空领域得到的经验是什么？为了让我们系统更加安全，要求的是对我们的任务进行简化，对我们的流程进行标准化，另外的是减少我们对记忆的依赖，对于我们医疗领域来说，这些措施都是有参考作用的。
13） 系统的安全其实不仅仅是一个方面，很多方面都是得到改进的。我们刚才讲到护士在发生输液错误以后，把本来应该口服的制剂输到静脉里去，其中一个可以改进的流程是我们建议厂家进行了一些改进，不知道大家注意没有，原来的瓶子撬开以后里面有一个塑料瓶塞，是个胶瓶塞，护士用针头一推同样可以撬进去，后来改进以后，现在瓶盖打开以后里面有一个非常薄的塑料片的薄膜，如果把这个瓶子倒过来，输液输不进去，举个例子来说，这是让我们系统流程能够更加安全的一个措施。
14） 另外一个例子来自于马来西亚，是我在2006年时做inteinational fellowship时参观了两个星期的事情，就是去观察他们怎么样降低孕产妇死亡的情况。马来西亚在70年代的时候已经把他们的孕产妇死亡率降到10/100000以下，我们国家现在平均的水平还是20/100000左右，那么现在对于我们有参考意义的是马来西亚来自的这么一个经验，他们对孕产妇的死亡做了一个全国范围内的调查，大家可以去检索这个词CEMD,这个词来自于英联邦他们领域，对于这个词的理解就是对于孕产妇的死亡要做一个调查，而且强调的是一个秘密的调查，我们特别强调的是这一点，我们他们那时参加了一个类似秘密调查的例子，他们把病例找出来以后，把所有的医院的名字、病人的名字、医生的名字都抹去了，然后只对其中一些系统的问题进行了讨论，那么去了解这个后面问题是什么，这样子的话对于他们国家来说，可以根据很多孕产妇的死亡产生的问题进行一次相应的处理，后来他们政府在这方面进行了一个很大的投入。另外一个是建立了非常好的转诊体系，系统上解决孕产妇的死亡问题还有很多的方法，我举到的其中一个例子就是我想对于孕产妇死亡，他们要进行秘密调查对于我特别有启发意义。我曾经参加过一次北京市孕产妇死亡的调查的讨论，当时我感觉特别不爽，因为大家坐下来不是讨论问题在什么地方，而是在与纠错，讨论医院的责任在什么地方，大家知道这样子继续下去的话，每家医院把材料往上报的时候尽量隐瞒了，尽量减少自己的错误，所以我想在全国范围现在仍然是这样，跑过很多地方，讨论会变得像批斗会一样，这样子我想对于事情是没有帮助的，如果说从马来西亚得到的经验的话，我想更多的是从背后减少它这个系统问题，而不是归结为医院或是个人的问题。
15） 从心理上来说，认识应该有三个层次。一个是以技能为基础的一个层次。譬如说，我们开车，当你看到红灯的时候，知道哪一个脚应改踩刹车上，大家开车如果要熟练的话，可以说不经过思考就可以解决这个问题。第二个问题是以规则为基础的认知水平，以规则为基础的话，我想很大一点就是说如果发生肩难产，你如果学过，大家知道应该用一个口诀的方法来解决肩难产的问题，如果你不知道的话，这个就会犯错误。第三个最高层次的认知水平就是解决问题的认识水平，譬如说对于不常见疾病的诊治，需要做出一些思考，需要分析，这个是一个最高层次的认知水平，这个需要犯错误的话有时候比较容易，但是需要有一个非常高的认知水平才会出现。
16） 我们看一下怎么会发生错误，发生错误的问题在于有些是失误，有些是错误。失误譬如说我们刚才讲的例子，护士把瑞素输到静脉里去了，这是一个失误，为什么会发生失误？也许这个护士太劳累了，也许是因为她有些分心的事情，也许是因为她吃了些影响她精神注意力的药物，这些很多会造成我们失误的发生。错误的发生是你不知道，譬如说肩难产怎么处理，你使劲把孩子拽出来，出了问题。所以我想怎么样解决这个错误和失误对于我们来说都是值得思考的。
17） 我这里讲的故事很多是来自于培训当中的内容，大家有机会在我们网站上可以听到很多关于ALSO培训的课程，大家上去看一下，很多课程我们把口诀化了。
18） 譬如说我们对肩难产的处理，我们现在用口诀叫HELPEER口诀，中文叫“会压腿旋转臂，趴”。大家如果去了解制定口诀规则的内容是为什么，很多人学过NRP的流程，就是心脏复苏的流程，很多东西为什么要口诀化，因为大家知道我们在一个事情发生的时候，特别是紧急发生的时候，产科很多事情发生都是紧急的，出现了肩难产，有时候事先你还没预测到这个病人会发生肩难产，肩难产出现紧张了，因为你如果不知道怎么处理就会紧张，紧张的话就会乱操作，紧张的话你怎么办？去找上级大夫？找主任？如果主任也不知道的话，等你过来这个时间肯定也错过了。所以我们对于这部分的东西需要培训，培训了以后还不够，还需要把它贯彻执行到临床工作当中去，如果给你很多的操作步骤的话，我今天教你的肩难产的HELPEER口诀，今天你没看到，过一个月你没看到，过三个月你没看到可能是全忘掉了，全忘掉怎么办？所以我讲对于我们的记忆不要依赖太多，如果你记忆量太多的话，这些东西会遗忘掉，怎么样把这些东西贯彻到临床工作当中去呢？我举一个例子，当时我们在石家庄做培训的时候，我建议他们一方面把课程的东西揣在兜里，另外一个是上墙，上墙以后对于你们来说是特别有帮助的，需要对一些不常用的东西，我们建议要强化。
19） 这个是我们当时建议他们在一家医院里面对于一些不常见的规则处理，我们让它上墙，上墙以后，当你在产房发生这些问题的时候，你就可以按照我们以前教过的一些内容进行操作，这是一个例子，同样的例子还有很多。怎么样减少危险让我们的系统更加安全，另外一个可以帮助的是我们在包装的制定上可以考虑进行一些操作，可以有一些更改。我给大家举一个例子，譬如说大家对于心脏复苏，培训的时候都知道3.5号、4号、4.5号导管应该对应多少体重的新生儿，但是如果你现在一个月不用，三个月不用，六个月不用，在突然看到新生儿窒息，你需要进行NRP的复苏，一方面可以上墙，另外一方面可以拿一个单子进行对照，经过培训以后，这些东西可以按照培训的流程进行操作，还有一个可以做的是，我们可以在病房里做好一个现成的包袱，包好一个譬如3.5kg、4kg等等对应的包袱，这样的包袱里面放好了多少尺寸的导管，还有药物的剂量也相应的做好，这样子的话对于我们来说有助于减少我们在抢救的过程中发生的错误。
20） 系统问题解决了，还有我们团队成员之间的问题，怎么样让我们的团队更加安全，我们团队其实不仅仅是我们医生的团队，如果是产科里，这个团队应该还包括病人和她的家属。
21） 我们知道有时候孕妇会不听你的，家属会不听你的，她来了以后就说非得做剖宫产，这个情况非常的常见，那么发生这种情况怎么样解决？一个是需要对她们增加交流，减少她们对你们的不信任问题，另外一个是需要我们在病程上进行一个详细的救治。
22） 假设我们建议她进行阴道分娩，她说她非要进行剖宫产，如果进行充分的沟通以后，仍然她要坚持她的意见的话，我们需要进行一个完整的记录，冲突的记录，必要的时候也可以把她转到别的医生那里去，减少我们跟她之间的冲突。
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26） 我们想在工作当中经常会碰到的问题是团队工作当中会碰到的，就是团队成员之间的冲突，以及成员之间因为对一些问题的看法不一样而导致我们在病人面前的冲突。
27） 这个其实是非常常见的，解决这个问题要强调几个办法，四个原则：一个原则是对人对事要分开，这个很重要，对事情要细心严格点，对人要宽容，这几点其实不是来自于我们医疗方面，而是一本谈判专家所写的书，谈判领域追求的是一个双赢的目标，所以对于我们来说，如果说一味的对人而不对事儿，就容易出问题。第二个是我们需要强调利益，而不是需要强调立场，据个例子来说，譬如说我们跟病人谈话的时候，我们要谈的是我们担心你孩子的情况，而不是说我觉得你这个病人就应该做剖宫产，所以更多的时候是需要换个角度来说，从病人的利益来考虑这个问题。第三个是需要我们，无论是同事间的冲突，我们跟孕妇之间的冲突，我们需要追求一个双赢的目标，这一点其实是看起来容易，听起来容易，但是我觉得在执行的时候，有的时候就是因为同事间的赌气，可能会导致对这个病人不利的措施，我想对于病人的医疗安全来说，这一点应该强调，双赢的原则是最后应该达到的。最后的是要用一个客观的标准让我们的医疗更加安全，让我们的病人更加安全。
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30） 这几点列举了产科里最容易引起纠纷的几个方面，刚才因为陈法官在给我们列举的很多例子当中有所列举了，那么我把列的里面希望大家有几个方面可以引起重视。第一个是对产前的保健不重视，或者是没有按照规范进行产前的保健。第二个是遗传指导不足，譬如说病人在35岁以上，你没有建议病人进行遗传学的指导的话，这个病人如果生出了畸形的孩子，对你是一个当罪犯的问题。对于并发症的处理，或是内科合并症，或是孕期并发症的处理。胎儿监护方法的运用不到这个是特别容易出现问题的，主要是你没有按照规范进行胎儿监护，譬如产前过程中，我们要求对于高位的病人来说，在地产前要维持5~15分钟检查一次，如果你做不到这样子，出问题的话，孩子死掉了，你有很大的责任。催产术使用不当，引产方法不当，这也是最常出现容易当被告的情况，催产术使用不当往往是过强或过频的宫缩，因此导致病人出现胎儿宫裂的问题。异常分娩的处理主要是指难产的处理不当。分娩并发症的处理不当主要指的是我们不按照规范处理或是我们之前没有做好预防的工作的话，也会成为一个被诉讼的理由。剖宫产时机处理不当这也是一个被投诉的理由。刚才想到了其实像刚才陈法官讲到的糖尿病的病人，假设我们发现这个病人应该做剖宫产而不进行剖宫产的话，你没有及时的做，也会成为一个被诉讼的理由。
31） 最后几点我想讲关于医疗风险处理5个C的原则，大家可以探讨这样一个问题。第一个C是campassion,指的是的同情，我们需要对病人和家属有充分的同情，这一点我想大家在实习工作当中都是有感触的，如果你对这个病人抱以同情心越强的话，这个病人对你越不容易发生医疗纠纷。第二个C是communication,就是需要和病人有一个充分的沟通，你跟病人交流时间花的越多，就越不容易出现纠纷，在美国分娩的时候有两种医生，一种是家庭科医生，还有一种是妇产科医生，他们发现家庭医生出现医疗纠纷的比例比妇产科医生要少，这是为什么呢？因为发现家庭科的医生从怀孕之前就和病人建立了良好的关系，大家肯定也有这个感触，如果这个病人从怀孕时从头到尾就看到你的话，她对你会非常信任，她对你也会形成一个非常好的关系，一旦你跟她形成一个很好的关系，病人是不大会容易跟你打官司的，即使你犯了错误。所以有一个充分的交流对于我们来说是非常重要的。第三个C是competence，就是我们要称职，称职指的是你要做你能做的事情，不能做的不要去做，肩难产你会处理就去处理，不能做我们需要培训，我们需要上级医师的指导。第四个C是指charting，我们需要有一个充分的记录，大家知道，打起官司的时候，不是根据你现在说什么，而是根据你记录了什么，记录了什么就表面你当时做了什么，所以我们对于一个有医疗风险的事件发生以后，做好一个充分的记录对于保护我们自己来说，对于降低我们的风险都是特别重要的。第五个C是confession,指的是我们要坦诚，这一点从我刚开始讲的香港的例子来说，可以得到验证，那么如果香港切下乳腺以后，可以对这个病人进行隐瞒，他为什么要召开这个记者招待会，还有跟病人主动的去道歉，这里面是有一些研究在里面。美国有一家医院做过一个研究发现，如果你对病人进行隐瞒和对这个病人进行坦诚，结果发现以后最后的赔付反而是坦诚的那家医院更加少，所以他们就制定了一个政策，对于发生医疗风险或差错以后，首先是要对病人进行承认错误，这样子比起病人开始不知道后来知道了，发现医院隐瞒了错误，他会跟你要一个更高赔偿。所以第五个C是要坦诚面对，这一点原则我们在很多地方讲到过，很多中国的医生觉得难以接受，那么我想你是不是可以接受，或是你可不可以这么去做，大家根据你们以后的临床实践来看一看怎么样做会更好。
32） 所以我想为了能够让我们的妇产科以后更加安全，我们需要做到几个方面：第一个方面是要培训我们自己，我们需要有更多的知识，我们需要对临床的处理有一个系统的培训，我们需要了解系统的差错在什么地方，我们需要团队之间的合作，我们和我们的助产士、护士、病人、家属这些团队要有一个充分的合作，最后如果有可能的话，我们要用5个C的原则来解决医疗纠纷和差错的处理。
33） 我们这个部分就到这。这个是ALSO课程的网址，大家有兴趣的话可以去看。
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