心理治疗中的伦理问题 李子勋

心理治疗中的伦理问题（1）李子勋
心理治疗中的伦理问题（1）
李子勋  摘要
心理治疗师与当事人是一种特殊的治疗关系，这种关系必须有一定的伦理准则为保证。要对当事人进行无害的帮助，除了专业技术培养，经验积累以外，主要是通过 心理治疗师的职业操守来保证。本文讨论了影响治疗关系与效果的伦理问题，容易引起法律诉讼或伤害当事人的伦理问题，心理治疗师的自我保护，多元文化下的伦 理要求与心理治疗医师面对的现实的困境等问题。认为尽快建立心理咨询与治疗的伦理准则，对违规或越界的处罚条例，接受咨客投诉及对违规进行审查的专业机 构，可以促进我国心理事业的健康发展。
心理治疗师与当事人是一种特殊的治疗关系，这种关系必须有一定的伦理准则为保证。要对当事人进行无害的帮助，除了专业技术培养，经验积累以外，主要是通过 心理治疗师的职业操守来保证。什么是心理治疗师的伦理准则？它涉及那些范畴？违规后需要接受那一种处罚，目前国内心理学界还没有形成一个统一的认识，也没 有一个专门机构来判定心理治疗师的职业操守。在法制化的国家，心理治疗师会面对越来越多的咨客投诉，如何避免自己在执业过程中犯一些无心之过，就必须时刻 记住一些重要的伦理法则，提高自己的伦理意识，并注意随时与专业同行或督导讨论这些问题。
心理治疗与咨询的伦理条例比医学伦理更加复杂。我们来看一个例子：一个非常恐慌和沮丧的男人来找心理治疗师，说他可能被传染上了AIDS，他疑神疑鬼，呈 现出一种不可解决的神经症性冲突。一般的医生可能会评估他被感染的危险，鼓励当事人接受医学检测，根据检测的结果给予保证和安慰。心理治疗师却首先要与他 形成一种彼此信赖的关系，充分考虑到AIDS恐惧也许只是当事人内在冲突的一个激发点，这样的人会无数次的接受医学测查，重复体验那种绝望的焦虑被积攒和 释放的过程。对适合测查的当事人，要探讨他对医学检测结果的心理承受能力。如果检查是阳性，他有没有良好的社会支持系统？有没有合适的医疗保险？他的家庭 关系怎样？他陷入情绪崩溃或自杀的可能性有多大？有没有一个可靠的亲属来承担对自杀的预防？然后，还要给当事人解释心理咨询守密的限度，需要把阳性的结果 告知他的性伴侣，以保护第三人。如果当事人不接受或拒绝讨论这些问题，可征求当事人同意转介给医学部的同事，在病例中详细记载下讨论的内容和当事人的应 答，因为每个环节的失误都可能引发当事人或家属对你的法律诉讼。
一、    可能影响治疗关系与效果的伦理问题
(1)权利欲与支配欲：提供强迫性忠告，通过对当事人的控制来掩盖或补偿自己的自卑和无能。可能削弱当事人的自我能力，鼓励其依赖。
(2)与当事人保持双重关系：即是治疗师又是朋友，个人关系在治疗关系中延续。
(3)触摸：除握手以外的身体接触，过分表示亲昵或关爱行为，讨好当事人。
(4)表现欲：过度显示专业能力，“培训”当事人或寻求当事人的认同与欣赏。
(5)自作多情：对关系过度敏感，不愿投入热情，害怕当事人的移情，不作为。
(6)依赖倾向：渴望得到同情，渴望谈自己的私事来打动当事人。
(7)无力感：随意破例（例如：让当事人打电话到家，随意要求延长谈话，希望私下找你，想得到你的照顾和为他分担责任，希望你去操纵他的亲人朋友，要求你一直关怀他，要求告之他们该做什么或如何去做等等）被当事人操纵或控制，或过多卷入当事人的心理困境。
(8)贪欲：接受财物，或托其办事等，剥削当事人。
(9)色情：利用当事人在治疗中对治疗师的理想化和依赖，与当事人形成浪漫关系，引发性幻想和白日梦；或有意无意的显示自己的性吸引力，通过治疗关系来接近喜欢的当事人。
(10)偏好：回避异性或只治疗异性；讨厌强悍的女人或男人；喜欢治疗有地位或品位的人等。
二、    容易引起法律诉讼或严重伤害当事人的伦理问题
据美国APA（American Psychological Association）资料显示，近80%的心理治疗师和咨询人员涉及性、生意、不当泄密和自杀危机干预失误。
当事人的权利：
（1） 同意的权利，包括治疗的技术取向；双方的权利与责任；治疗的时间与诊费；有无其它待选资源。
（2）    知道守密的限度与治疗可能面临的风险（深层痛苦被激活）。
（3）    告知影响当事人意愿的因素，如录音录像、单面镜、被迫接受有重要关系人陪同的咨询。
（4）    未成年人咨询者，如何进行咨询、收费和保护其利益。
引发诉讼的违规
(1)守密：守密是治疗关系的核心，以保证彼此的信任与袒露内心。
A、非经当事人同意，不应违愿与其家人有专业性接触。B、治疗资料用于专业讨论，需先知会当事人，得到允许。C、如需要录像与录音，需向当事人说明用途并得到认可。D、禁止将当事人资料改头换面用于社会话题、新闻、出书或亲友间的闲谈。
(2)守密的解除（仅在下列情况下，在与督导或同行讨论后，解密应限制在适宜范围内）：
A、当事人可能对自己或对别人进行伤害。B、16岁以下未成年儿童遭受乱伦、强暴、虐待或类似困境。C、当事人需要紧急送医院治疗。
(3)与性有关的不当行为：心理治疗关系存在一种特殊的亲密性，跟当事人有性接触、性猥亵、赤身露体，对当事人意淫或鼓励当事人爱自己，或跟以前的当事人有性方面的关系。督导与被督导者或实习生有性接触都被视为违规。
(4)与生意有关的不当行为：转介当事人而收取介绍费、跟当事人做生意、向当事人借钱、利用当事人的专业知识为自己牟利。
(5)其他不当行为：A、对付费困难的人停止治疗，放弃当事人；B、没有保存适当的治疗记录；C、接受超越自己专业能力范围的当事人，缺乏职业资格；D、 药物滥用；E、过高收费，或变相索取钱物，如重复测查和提供不必要的昂贵的资料或方法；F、对未成年者提供避孕或坠胎咨询；G、诽谤、侮辱、侵害当事人； H、对不能处理的当事人未作恰当的转介；I、未能告知当事人可做那些选择来保护自己的利益等。
以上为李子勋老师BLOG上的文章我很喜欢，所以和大家分享，如不合适请版主裁定。
三、心理治疗师的自我保护
如何应对可能的诉讼：提前告知治疗的限度和自己的能力；固守自己角色，避免与当事人发展治疗以外的社会关系；不允许当事人赊欠诊费；面对诉讼，寻找专业律 师；认清必须解密的条例（涉及儿童，老人的虐待与自杀）；有条件要投保，并明确机构应该分担的义务与法律责任。在进行自杀等危机干预和处理时，应向督导请 教，并注意将咨询专家的结果和干预办法写成书面文件留挡；寻找重要关系人，防止自己成为唯一的承担责任者；保持咨询的专业态度，不要被自杀控制，并随时接 受预防自杀的训练，更新理论与技能。
治疗师的问题
A，     助人者情结(Help Complex)，强烈的自卑与缺陷感，将助人视为解决自己问题的途径，对弱者施助获取优越感，以掩藏自卑。当得不到及时的肯定时，易于被耗竭。易于剥削当事人的情感。
B，     职业耗竭的原因(Professional burnout)，个人付出太多，工作压力太大；治疗中挫折多，缺乏成就感；面对阻抗强、非自愿、或毫无进步的当事人；缺乏团队或工作小组支持；缺乏督 导，或督导批评太多，缺乏彼此的信任；个人有未解决的冲突：婚姻、情感问题，疾病，经济困难等。
C，     被当事人卷入（Drawn into a conflict），过多为当事人担心，把对方神经质纳入自己人格；过于投入，激发自己被潜抑的内心痛苦并体验与当事人相似的内心挣扎，无意识的通过治疗当事人来治疗自己；通过认同当事人来认同自己等。
D，     新手的焦虑：害怕袒露自己；拘泥于治疗理论，缺乏洞察力和灵感；追求完美，所有的技术都想知晓；被当事人操控；不能拒绝当事人的过度要求；不敢面质当事人；渴望得到当事人的赞许；渴望成就感，夸大正面效果；把当事人的成长看成自己的功劳等。
应对这些问题：
A，     接受足够的自我体验：（Self experience）
需要评价自己择业的动机、欲望与权利；探讨自我价值观、需求、生活、情感的态度和方式，理解自己的感觉，知道自己在帮助别人时无意识中会获取什么；重温人 生的经历、体验，与重要关系人的关系、家庭禁忌以及心理创伤；学习和了解无助与绝望感，利于就业时消除被耗竭感和退缩行为；探索一些重大课题：安全感、权 利、性欲、生与死、情感、父母关系、危机、罪恶感、恐惧与不完美感等。
B，自我体验目的：
心理医生带领当事人对生活的探索不会深过对自己的探索，我们需要率先体验自我坦诚激发的焦虑，觉察和处理自己内心存在的冲突与困境，体会移情作用（如把督 导看作父母的感觉），学习理解和处理反移情（从当事人看自己、过度认同当事人、透过当事人满足自我需要等）。心理医生在治疗中的困境多少与自身问题的投射 有关，自我体验帮助更深的感觉和理解自己。
当然，自我体验不是要让咨询员成为完美的人，而是要对自己内心存在的问题有所觉察，接纳、开放、坦诚的面对自己个性的限制，使它们对当事人的影响减低到最小。
C，觉察自己的反移情（Counter transference）
自己的需求与未解决的冲突被带入治疗中，难以察觉，干扰了咨询过程；需要当事人的喜欢、欣赏与赞同；害怕面质当事人，担心留下坏印象；对当事人有性爱的感 觉或挑逗行为；对引发旧情感的当事人极端的反感；当事人的内心痛苦唤起自己未愈创伤或未觉察的冲突；强迫推荐忠告，要求当事人如何决定与生活等。
D，     学习耗竭的预防
个人方面：客观的评价你的目标、期望与实际能力。培养工作外的嗜好，或尝试多样化的工作，丰富自己的生活。学习处理压力和肯定自己。有几个可供交谈的知心朋友。了解自己的限制，避免承担过多的责任。
专业方面：寻找一个专业督导（supervision），定期与督导讨论困难的个案；参加一个或两个专业小组（support group），形成团结的小组氛围，与同事保持协作，形成有效的转介与分工。
工作方面：清楚治疗的界限，明确个人的责任；学会适当的拒绝，灵活处理缠绕的、有过度要求的当事人，防止过劳；示弱，保持有节制的和平稳的工作节奏。
5、多元文化的伦理要求
治疗是一种医生与当事人亲密的交往模式，心理治疗师要求具有一种多元文化取向，能体验当事人的内心世界，保持积极的生活态度，诚实具有幽默感，会犯错且愿意承认，乐于改变自己，关怀别人的幸福，能从工作中寻求生活的意义。
（1）多元文化态度
治疗师常常会遇到令人困扰的价值观问题，例如宗教观念、不同的情感方式（同性恋）、生活方式（单身）、婚外情、文化价值观与代沟、药物应用、安乐死等。心 理治疗师必须意识到被本族文化内化的价值观会束缚自己的视觉，使自己深陷一些刻板的假设中，对不同文化的不一样性视而不见。必须挑战自己的信念、尊重弱势 文化与弱势人群的利益，必须检查自己对当事人的期待，偏见和态度。
（2）解决的办法
了解社会观念对心理卫生、个人私生活的压迫与影响；了解社会支持系统对弱势群体形成的障碍；了解不同的心理咨询和治疗理论内在的价值观差异，并能觉察它在 心理帮助中如何对不同文化人群价值观产生影响和如何起互动作用；需要了解各文化背景中特有的助人方式和非语言交流形式；愿意尊重不同文化族群的历史文化、 传统、与生活方式。此外，在技术层面可以采用更为广泛的、整合的心理理论，更加贴近不同弱势群体的价值系统，不能固守某一心理理论，引导当事人成为理论的 典型病人；反对随意给当事人贴病理标签或对当事人行为给予价值评价；吸纳文化的差异，正确的表达、传送、理解口语和非口语信息，并对干预方法的文化适应性 有充分的认识。
6、现实的困境
心理治疗必须建立造有效的互动基础上，需要当事人主动的投入热情。我国公众心理学水平与文化共情能力比较低，决定了当事人对心理治疗抱有的期待与治疗师对 当事人的期待两者间的差异，在某种程度上也限定了当前心理咨询和治疗的水平。心理治疗师要学会等待和忍耐模糊性，不要试图拔高或培训当事人。
目前存在着许多不利于专业领域规范伦理的问题。例如，（1）社会资源匮乏，心理专家的信息流通不畅，不能形成有效的转介。（2）对付费困难的当事人，缺乏 免费的社会救助机构来为心理治疗师分担压力。（3）应付不当诉讼中，没有权威机构来评估治疗师是否违规，也没有明确的处罚条例。（4）没有保险机构愿意对 心理治疗师投保，机构对心理工作的危险估计不足。（5）挂号门诊中，不能形成很好的双向选择，心理治疗师被迫接受专业能力范围以外的当事人。（6）没有形 成心理治疗师的督导制，很多治疗师和当事人深陷咨询困境而无力识别与解脱。（7）咨询与治疗收费低廉，不利于心理治疗师获得足够的正面心理支持。因此，要 真正使伦理得以规范实施尚有待于专业领域工作全面的改善和提高。