神马文学网肠外营养
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/04/28 18:45:44
肠外营养（PN）是临床营养支持的重要组成部分。自从1968的Dudrick首次通过中心静脉进行营养支持以来，经过几十年的临床实践，PN从理论、技术到营养制剂都得到了很大的发展，取得了显著的成就。目前，PN已被临床普遍接受，其疗效也得到大家的共识，已成为临床上肠功能衰竭患者及危重患者治疗中必不可少的措施之一。但是，PN尤其是长期PN可导致一系列并发症，严重者甚至可危及患者生命。因此，PN期间严密和定期监测对于并发症的预防、发现并及时处理就显得极为重要，现就PN常见并发症的表现及处理作简要叙述。
1． 机械性并发症
机械性并发症常与静脉导管有关，其中大多数发生在中心静脉放置导管过程中，也有少数是长期应用、导管护理不当或拔管操作所致。
1.1 气胸
此并发症多与中心静脉置管有关，锁骨下静脉穿刺置管时损伤胸膜肺尖可引起气胸，常发生在瘦弱、营养不良患者，因为机体皮下脂肪组织少，皮肤穿刺点与胸膜顶距离近，当置管时患者体位不当或穿刺方向不正确，就极有可能刺破胸膜而发生气胸。当壁层胸膜被刺破时，患者常感觉剧烈胸痛或咳嗽，此时应即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点。如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,，肺压缩＜20%可在数日内自行吸收，常可不予以处理。重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管予以引流。
1.2 空气栓塞
空气栓塞可发生在置管、输液及拔管过程中。置管时，当穿刺针已进入静脉，卸下注射器准备插管时，容易进入空气。此外，输液过程中、更换输液瓶及拔管时均可发生空气栓塞。一旦发生，后果十分严重。应注意在低血容量、竖直体位、深吸气等情况时，胸腔内呈明显负压，此时若作穿刺置管、更换输液系统，或接头脱开，空气就极易进入静脉血管内。有报道，空气可经长期置管后形成的隧道，在拔管后进入静脉。空气栓塞的症状随进入血管的空气量而异，少量空气进入可无症状，大量进入后患者出现呼吸困难、紫绀、血压下降、心动过速、神志不清甚至死亡。因此，静脉插管时应置患者于头低脚高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应随即堵住穿刺针接头部位，导管护理时要有防止接头脱开的保险措施。
1.3 血管等损伤
导管穿刺时穿破静脉可导致血胸，穿刺时导致锁骨下动脉损伤，可引起局部皮下大范围的瘀血及血肿形成。有时也可引起纵隔血肿，产生纵隔压迫症状。由于穿刺导管未放置入静脉而误入于胸腔又未经发现，而致使输入的营养液进入胸腔而引起液胸。锁骨下穿刺时可能刺伤臂丛神经或其分支。颈内静脉穿刺时可能损伤隔神经、迷走神经或喉返神经，而产生相应的一系列症状与体征。左颈内与左锁骨下静脉穿刺时偶有发生胸导管穿破的报道。
1.4 导管性并发症
与导管有关的并发症有导管尖端异位、导管栓子、导管堵塞、静脉血栓形成、静脉栓塞及血栓性静脉炎等。
2． 感染性并发症
2．1 感染性并发症主要指中心静脉导管相关感染，是PN时最常见、最严重的并发症，其包括导管的局部感染或全身导管相关血流感染。局部感染是发生在导管局部皮肤或周围组织的感染，腔隙感染或隧道感染；全身感染是导管所致菌血症或败血症。临床上局部感染常表现为局部皮肤红、肿、化脓等症状。部分患者可有发烧或低体温。导管性菌血症或败血症患者可出现寒战、高热、呼吸急促、低血压，严重者可出现意识模糊。实验室检查见白细胞及中性粒细胞增高。如果临床上表现为菌血症但无明显感染部位时，应怀疑导管相关性感染存在，此时应进一步做相关检测以明确诊断。
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2楼
2．2 穿刺置管时没有遵循严格无菌技术、导管护理不当、营养液配制过程或输注过程受污染致细菌快速繁殖、导管放置时间过长及本身的异物反应作用和患者存在感染病灶等，都是产生导管性败血症的条件及因素。因此，严格的无菌操作及认真的护理可有效减少导管感染发生率。在PN治疗过程中如出现高热、寒战，又找不到其它的感染病灶可能解释时，则应高度怀疑导管性败血症存在，此时不必等待血培养或导管培养结果，应立即拔除导管，同时做血培养和导管头端培养，可改用周围静脉途径进行营养支持数天。多数情况下，拔管后体温即很快恢复正常，一般不需使用抗生素。若发热不退，且血培养阳性，则需根据药物敏感试验选用抗生素。
3． 代谢性并发症
3．1 糖代谢紊乱 PN时由于大量葡萄糖的输入，机体不能及时利用，使血糖水平骤增，易发生高血糖及高渗性并发症，患者可出现脱水、多尿、嗜睡或昏迷。高渗性昏迷一旦发生，应立即停止葡萄糖的输入，用低渗盐水（0.45%）以950ml/h的速度输入以降低血渗透压。同时，正规胰岛素以10-20U/h经静脉滴入，促使血糖进入细胞内，从而降低血糖浓度。在纠正过程中，也要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。另一方面，PN时体内胰岛素分泌相应增加，此时若突然停止PN液的输入，因体内胰岛素仍处于较高水平状态，就极易发生低血糖。患者可出现心悸、出汗、甚至休克，血糖浓度降至2.8mmol/L以下。因此，PN支持时不应突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖液作为过渡，然后完全停用PN。
3．2 氨基酸代谢紊乱 早年PN的应用研究主要氮源是水解蛋白，溶液内含氨量很高，输入后极易发生高血氨或氮质血症。自从普遍使用结晶氨基酸源作为氮源后，这种现象已很少发生。但是，在严重肝功能损害，危重患者及婴幼儿患者，应监测血氨值，防止高血氨发生。
3．3 脂肪代谢紊乱 接受长时间PN支持患者，如营养液中不含有脂肪乳剂，则可能性发生必须脂肪酸缺乏症。患者可出现皮肤干燥，毛发脱落、伤口延迟愈合、肝肿大、肝功能异常、骨骼改变、血中花生三烯酸与花生四烯酸的比值升高、红细胞脆性增加、贫血以及血中前列腺素水平降低等表现。预防必需脂肪酸（EFA）缺乏的最好方法是每天补充脂肪乳剂，不仅作为供能，还可同时提供EFA。至少每周输注脂肪乳剂2次，即可预防EFA缺乏症。
3．4电解质、维生素及微量元素缺乏症 PN时需补充一定时电解质，如补充不足，可发生电解质缺乏症。低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。其中钾和磷与蛋白质合成和能量代谢密切相关，应注意予以及时补充。维生素是机体代谢过程中必需的营养互，PN时应注意及时补充，否则可出现各种维生素缺乏，产生一系列症状。禁食超过一个月以上者，可出现微量元素缺乏，最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏与铬缺乏等。为此，凡长期行PN治疗的患者，应每天补充微量元素。
3．5 酸碱平衡紊乱 在氨基酸液的早期产品中，含有较多的盐酸盐，例如盐酸精氨酸、盐酸组氨酸等。这些溶液的输入，可导致高氯性酸中毒的发生；最近的产品已用乙酸盐或磷酸盐代替盐酸盐，并注意阴阳离子的平衡，很少发生酸中毒。
4． 脏器功能损害
4．1 肝损害是PN实施中常见的并发症，其原因与长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理、胆汁郁积及某些营养制剂中的某些成分有关。过多的热量，无论是以糖或脂肪供能的超量输入，特别是过量的葡萄糖，进入体内后不能被完全利用，而转化为脂肪沉积于肝内，引起脂肪肝。尤其是对那些原有肝病基础或伴有疾病，如败血症、中或重度营养不良、短肠或极短肠及肠道已有损伤（化疗或放疗）患者中更易产生。早期这种肝损害往往是可逆的，停用PN或减少用量后肝功能大都可恢复正常。但是长期使用PN的患者或不适当应用研究，可造成严重的肝损害，除脂肪肝外，肝内毛细胆管胆汁郁积，门静脉炎等均可发生，其进展可形成门脉系统的纤维化，导致肝功能不全，重者可引起肝衰竭及死亡。另外，长期PN使肠道处于休息状态，肠道激素的分泌受抑制，不可避免的出现胆囊郁积，可形成胆石。因此，长期PN治疗患者应定时行超声波检查，及时发现问题。
4．2 长期PN支持可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使屏障结构受到影响，功能减退。导致肠道细菌移位而引起肠源性感染。因此，临床上长期PN支持患者，出现持续低热而又无明确感染病灶存在，应考虑肠源性感染。
4．3 长期应用PN治疗的儿童患者易发生佝偻病，其原因是PN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿的生长发育需要。因此，临床上除注意钙，磷的补充外，还应适量补充维生素D，以防止代谢性骨病的发生。
5 小结
PN可产生各种并发症或不良反应，在临床实施中应注意密切监测，尽可能避免或预防其发生。一旦发生应及时处理，以确保PN得以继续和安全实施。