2010年中医医师资格考试医师

常用外治法

　　一、坐浴
　　中药煎取汤液1000～2000ml，趁热置于盆器内，患者先熏后坐浸于药液中，起到清热解毒、杀虫止痒、消肿止痛及软化局部组织的治疗作用。适用于阴疮、阴痒、阴痛、外阴白色病变、带下量多、小便淋痛、子宫脱垂合并感染等。常以清热解毒药物如白花蛇舌草、大黄、黄柏、连翘、苦参、土茯苓、蛇床子等为主，方如蛇床子散、塌痒汤、狼牙汤等。每日1～2次，每次l5～30分钟，药液不可过烫，也不宜过浓。坐浴后一般不再用清水冲亦无需拭干，待其自然吸收，以利药效的充分发挥。
　　凡阴道出血或患处溃烂出血、月经期禁用，妊娠期慎用，注意浴具分开，以防交叉感染。

　　二、外阴、阴道冲洗
　　以药液直接冲洗外阴、阴道达到治疗目的的方法。常用于外阴炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等引起带下病、阴痒的治疗，以及阴道手术前的准备。
　　治疗性冲洗者，常用量为每次500ml左右，倾入阴道冲洗器具内每日l～2次，连续冲洗至自觉症状消失。所用药物据冲洗目的选用，阴道炎患者也可结合阴道分泌物检查结果，有针对性地选用。若为术前准备，可用1‰新洁尔灭。
　　治疗期间应避免性生活，注意内裤、浴具的清洁消毒。月经期停用，妊娠期慎用。

　　三、阴道纳药
　　将中药研为细末或制成栓剂、片剂、泡腾剂、胶囊剂、涂剂、膏剂等剂型，纳入阴道，使之直接作用于阴道或宫颈外口等部位，达到清热解毒、杀虫止痒、除湿止带、祛腐生肌等治疗作用的治法。常用于带下病、阴痒、阴道炎、宫颈糜烂或肥大、宫颈原位癌、子宫脱垂等。须根据病证及病位辨证用药，选择相关剂型。如湿热型带下病，可择用黄柏、黄连、大黄、苦参、地肤子、白鲜皮、千里光、青黛、虎杖等清热除湿药，制成栓、片或泡腾剂阴道纳药；宫颈糜烂欲解毒祛腐，可酌加百部、白矾、蛇床子、硼砂；收敛生肌选用白及、珍珠粉、炉甘石等。
　　对于栓剂、片剂、泡腾剂、胶囊制剂等，患者可先行阴道冲洗后，自行上药。但粉、膏等涂剂类及宫颈上药，不便于自行操作，通常需医务人员操作，尤其是某些含有腐蚀性药品的制剂，更需直接由医务人员严格按操作程序执行。治疗注意事项同阴道冲洗法。

　　四、贴敷法
　　贴敷法是将外治用药的水剂或制成的散剂、膏剂、糊剂，直接或用无菌纱布贴敷于患处，取得治疗作用的方法。可用于外阴血肿、溃疡、脓肿切开，也可用于乳痈或回乳，还应用于痛经、产后腹痛、妇产科术后腹痛、不孕症、症瘕等。常选用清热解毒、行气活血、温经散寒、消肿散结、通络止痛、生肌排脓类中药，随机辨证、辨病择之。
　　水剂者，多以无菌纱布浸透药液贴敷；散剂则可直接撒于创面；膏剂常先涂于无菌纱布，再敷贴患处；若属痛经膏、痛经贴、麝香壮骨膏等中药橡皮膏剂，则可直接贴于患处或经络穴位点；还有将药物制成粗末，加入致热物质，袋装密封，制成热敷剂；或以药物粗末制成湿药包，隔水蒸15～20分钟，趁热敷置患处或借用热水袋、电热器、理疗仪甚至食盐、砂土炒热作为热源起热敷作用的。贴敷时间、疗程则据组成药物、所疗病证、治疗目的综合考虑决定。

　　五、宫腔注入
　　将中药制成注射剂，常规外阴、阴道、宫颈消毒后，将药剂注入宫腔及输卵管腔内，以了解输卵管畅通情况，或治疗宫腔及输卵管粘连、阻塞造成的月经不调、痛经、不孕症等。治以活血化瘀为主佐清热解毒，药如丹参、当归、川芎、红花、莪术、鱼腥草等，常用复方丹参注射液、复方当归注射液、鱼腥草注射液等注射剂。
　　本法能使宫腔及输卵管腔内保持较高的药物浓度，有改善局部血液循环，抗菌消炎，促进粘连松解及吸收，以及加压推注的钝性分离等综合治疗作用，已成为目前治疗宫腔、输卵管阻塞或粘连的有效方法之一。
　　药量为20～30ml，注射时观察有无阻力、药液回流、患者有无腹痛等情况。本法应在月经干净后3～7天内进行，可隔2～3天1次，经后至术前禁止性生活。

　　六、肛门导入
　　将药物制成栓剂纳入肛内，或浓煎后保留灌肠，达到润肠通腑、清热解毒、凉血活血、消症散结等目的。本法可使药物在直肠吸收，增加盆腔血循环中的药物浓度，有利于盆腔、胞中症积、慢性盆腔炎、盆腔瘀血综合征，以及产后发热、大便秘结等病证的治疗。若为中药保留灌肠，可用尿管或小口肛管或一次性灌肠袋，插入肛中14cm左右，将温度适中的药液lOOml徐徐灌人，保留30分钟以上；临睡前注入，保留至次晨疗效更佳。每日1次，一般以7～10天为一疗程。给药前应尽量排空二便，给药后卧床休息30分钟，以利于药物的保留。如采用栓剂，可嘱病人每晚睡前自行放入肛内。
　　月经期、阴道出血时及妊娠期需慎用。

　　七、中药离子导入
　　此法是根据离子透入原理，运用中药药液，借助药物离子导入仪的直流电场作用，将药物离子经皮肤或黏膜导入盆腔或胞中，并在局部保持较高浓度和较长时间，使药效得以充分地发挥，用以治疗慢性盆腔炎、输卵管阻塞、妇科术后盆腔粘连、子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕、外阴炎等。
　　本法多选择清热解毒、活血化瘀类药组方，药味少而精，一般2～3味为宜，也可用1%黄连素或复方丹参注射液。使用时用纸吸透药液，置于消毒的布垫上，放在外阴，接通阳极。另用无药的湿布垫放在腰骶部，接通阴极。开动治疗仪，电流为5～10mA，药物离子从阳极导人。每次20分钟，每日1次，疗程据病情拟定。

　　八、介入治疗
　　介入疗法是近50余年来，随着新器材、新技术的不断发展与应用而出现的一种新的治疗方法。现主要是在医学影像设备（如放射、超声）的引导下，经皮穿刺或经自然孔道至靶器官局部给予介质进行治疗。介入疗法以其所具定位准确、微创性、见效快、疗效高、并发症发生率低和可重复应用的特点及治疗优势，在临床医学中应用日益广泛地进行。妇科领域中现阶段主要开展有经阴道、子宫、输卵管注射药物，经阴道后穹隆穿刺术、经皮穿刺局部灌注或注射药物等。

　　细目三：中医妇科急症治疗

　　一、血崩证
　　妇科血崩证是指以阴道急剧而大量出血为主证者。可由崩漏、功能失调性子宫出血类月经病，或堕胎、小产、滋养细胞疾病、前置胎盘、显性出血性胎盘早剥等妊娠疾病，或产后血崩、晚期产后出血，或子宫肌瘤尤其是子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌、子宫内膜癌等多种中西医妇科疾病引起。此外，血液病所致的经期血崩，甚或外伤也可导致。治以止血为首务，同时注意采取相应措施，积极预防厥脱。
　　1.辨证论治　血热而崩，可选用牛西西注射液（《药剂学与制剂注解》）、贯众注射液（《药物制剂注解》）、断血流片。血瘀而崩，常选用三七注射液（《常用药物制剂》）。脾虚气弱或肾阳不足者，选用生脉注射液静脉注射或静脉滴注，或参附注射液静脉滴注。若属肾阴虚，可选用生脉或参麦注射液。内服中药时，佐用相应止血药也能起到减少或控制出血的作用。
　　2.辨病用药　一般而言，经病血崩者，当固冲止血，可辨证结合相应止血方药治之；若属妊期、产后或妇科杂病引起的如崩下血证，首应辨病识证，采取药物止血或方法急治之。如堕胎、小产胞胎殒堕不全，应急以下胎益母，虽可用脱花煎类中药，但血崩势急，必要时当刮宫，清除宫腔内残留之妊娠物。产后血崩者，需识别原因分别处理，属气虚、血瘀，可辨证急治，若因胎盘、胎膜部分残留，或软产道损伤所引起，应及时手术止血。若绒癌或恶性葡萄胎转移瘤或子宫颈癌引起血崩，可采取压迫止血救急，方法是在直视下认准出血灶，用洒有止血粉或不带止血粉的无菌长纱条或纱布，有条不紊地填压出血灶，24小时后取出，若仍有出血，可重新填压。至于外伤失血，又当查清部位、伤势、伤情而处理。
　　3.西药治疗　血崩因症情急重，必要时中西药结合治疗。常用西药有止血环酸、止血芳酸、止血敏等，静脉缓注或肌内注射。对功能失调性子宫出血者，也可采用激素止血。而子宫收缩乏力性产后出血，又可应用催产素、麦角新碱类宫缩剂以减少出血。

　　二、急腹症
　　中西医妇科疾病范围中，能引起急性下腹痛的主要有原发性痛经、经间期（排卵期）腹痛、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、流产、异位妊娠、隐性出血型胎盘早期剥离、卵巢破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、子宫破裂、急性盆腔炎、急性输卵管炎、慢性盆腔炎等等。因而，对于急性下腹痛者，在采取急以缓解疼痛的止痛法之前，必须做好诊断与鉴别诊断，切不可随意使用镇痛剂，以免掩盖病情，造成误诊。
　　一般而言，原发性痛经、经间期腹痛、子宫内膜异位症或子宫腺肌病所致痛经，或慢性盆腔炎表现有经期腹痛者，能应用止痛的急治法，达到缓解或消除疼痛的作用。至于异位妊娠、隐性出血型胎盘早剥、卵巢破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂等引起的急腹证，则需迅速救治处理。
　　1.辨证论治　血瘀而痛，可选用田七痛经胶囊、血竭胶囊口服，或丹参注射液、川芎嗪注射液静脉滴注，延胡索注射液肌内或穴位注射。寒凝致痛，可用当归注射液肌内或足三里、三阴交穴位注射，或参附注射液静脉滴注。湿热壅滞，可用野木瓜注射液肌内注射或清开灵注射液静脉滴注。
　　在辨证论治的内服中药中，选择相应的止痛药随证加入，亦有助于减缓疼痛。寒痛：治以温经止痛，药用艾叶、小茴香、肉桂、乌药、吴茱萸、高良姜、荔枝核、细辛、白芷等。滞痛：治以行气止痛，药用香附、郁金、川芎、木香、青皮、沉香、九香虫、佛手等。瘀痛：治以化瘀止痛，药用川芎、延胡索、三七、当归、没药、乳香、五灵脂、王不留行等。热痛：治以清热止痛，药用川楝子、丹皮、赤芍、红藤、败酱草、雪胆等。
　　2.针灸治疗　气滞者，针气海、太冲、血海、三阴交；寒凝者，中极、地机、关元、水道，针灸并施；湿热者，针阳陵泉、行间、次髎。

　　三、高热证
　　高热，通常指体温升高达39℃以上者。妇科疾病中可见高热证的，有因经期或产褥期感受风热、暑热、湿热、湿毒、邪毒之邪而起，也有因生殖道感染病原微生物如细菌、病毒、支原体所致。对高热证的处置，首应明确诊断，辨证求因或尽快查出病原体或作出病原学诊断，但“退热”是当务之急，其治疗措施有：
　　感冒清热冲剂、重感灵等中成药口服，柴胡注射液、青蒿素注射液、鱼腥草注射液、鱼青注射液、板蓝根注射液等肌注，清开灵注射液、穿琥宁注射液静脉滴注解热。冷湿毛巾或冷袋冷敷，25%～50%乙醇擦浴等物理降温可配合使用。高热持续，体温达40℃左右，宜中西药结合治疗。如用氯丙嗪25～50mg溶于5%葡萄糖注射液或生理盐水中，静脉滴注；或地西泮（安定）10～20mg，静滴；可同时予以地塞米松5～10mg，加入50%葡萄糖注射液20ml，静脉注射后，继以l0～20mg加入5%葡萄糖注射液500m1中，静脉滴注。
　　属乳腺炎已成乳腺脓肿者、确诊盆腔脓肿者，应及时切开引流；感染性流产者，可据阴道出血量及感染控制的情况，择时手术清除残留组织。

　　四、厥脱证
　　厥脱证，是指厥证并发脱证而并称者，是一种以突然昏倒、不省人事、面唇苍白、四肢厥冷或大汗淋漓、脉微欲绝为主要表现的危急重症，与西医学的休克相类。它常继发于妇科急性血崩、急性下腹痛或高热证之后。因此，临床诊治上述病证时，必须严密观察病员的神、色、脉象、血压、体温和尿量等的变化，若见烦躁不安或表情淡漠、面色苍白、口唇和指甲发白或轻微发绀、手足发凉、皮肤湿冷、脉细数而弱、脉压 <30mmHg、尿少时,就应在积极处治原发病证的同时，及时采取有效措施，预防厥脱的发生。
　　1.中药治疗　因血崩而厥脱，可急用参附注射液、参附丹参注射液、生脉注射液、丹参注射液、枳实注射液等加入5%葡萄糖注射液中静脉注射或静脉滴注。因高热证而致厥脱，可用参附青注射液、升压灵注射液、清开灵注射液、醒脑净注射液等加人葡萄糖注射液或生理盐水中静脉滴注；也可用安宫牛黄丸鼻饲给药。
　　2.针灸治疗
　　（1）体针：常用素髎、内关、涌泉穴，备用水沟、足三里、十宣、百会、合谷穴。先取常用穴，如针后收缩压仍小于80mmHg，适当增加备用穴，用平补平泻手法。素髎穴持续运针30分钟，其他穴位可连续捻转提插3～5分钟，稍作间歇又继续运针，直至血压回升，留针l～12小时，留针期间间断运针。
　　（2）耳针：常用肾上腺、皮质下、升压点、心穴，备用神门、肺、交感、肝穴。以常用穴为主，每次取l～2穴，效不显著酌加穴位。先以50次／分的频率捻转2分钟，中度捻力，然后接上电针仪继续刺激，并适当调节强度与频率，直至升压满意为止。
　　3.西医药处理
　　（1）失血性休克：争取就地急救，患者保持平卧位，或头胸部和下肢均抬高体位，保持呼吸道通畅，常规给氧。尽快针对出血原因，采取有效止血措施；快速补充血容量；注意纠正酸中毒和预防肾衰，保护肾功能。
　　（2）感染性休克：积极有效地控制感染；适当地补液扩容；纠正酸中毒；在补充血容量和纠正酸中毒的基础上加用扩血管药如多巴胺、阿拉明或氢溴酸山莨菪碱；有心肌乏力乃至心衰表现应给予快速强心剂；严重的感染性休克，在有效抗感染药物已经输入的前提下，应用大剂量皮质激素，可以明显减少补液量和缩短纠正休克的时间；同时注意预防肾衰，保护肾功能。