我们为何都会犯下大错?

我们为何都会犯下大错? 我们为何都会犯下大错?
作者：Jan U. Hagen　　发布于：2010-07-25　　福布斯中文网 我们都知道，犯错误是何等容易。我们做好了充分的准备，从书面材料、计算数据到投资策略，并且对此进行了无数次的核对和讨论，直到我们确信自己已经扫除了所有的错误。
之后，我们却震惊地发现，尽管我们不厌其烦地检查核对，错误仍然存在。可能是我们走神了，或者是我们不小心忽略了什么，又或者我们的方法从一开始就是错的。然而，只要有人指出我们的错误，不管是我们的父母、朋友、同事还是上司，我们都会觉得愧疚。
在我们的文化中，犯错就等同于不够勤奋或者缺乏智慧。
那些正在职业阶梯上一步步攀爬的高级经理们，通常会天真地幻想几乎不犯错误的景象——或者至少他们可以从下属那儿得到这样的反馈。
经理们常常会将表面的少挨批评看作其技能提升或综合能力提高的标志。但仔细一看就会发现，这种观念是多么有误导性呀。正如其他人一样，主管也会犯错。但由于组织机构中等级森严，员工不太愿意让老板注意到其错误——就算他们知道，这样做自己同样也会承担后果。
因为害怕出丑、尴尬甚至是激怒老板，许多人会对后者的错误保持沉默。
但我们还是可以确定大家都会犯错。然而，我们常常无法看到错误的实际来源。尽管未得到公认，但错误之源实际上隐藏在某个盲区。
商业航空业从一开始就必须直面人类犯错的问题。尽管如此，把错误列为驾驶舱中的优先事项仍然费了不少周折。
一件具有里程碑意义的事件促使飞行中的飞机发生了重大变革，该事件中的飞机副驾驶员以及飞机工程师们都明确意识到他们的飞机的燃油液面高度已经很低，但都没有及时指出这个被机长忽视的问题，结果导致了坠机。
事故发生之后，美国联邦航空管理局立即与国家航空航天局合作发起了一个研究项目，主要研究驾驶舱中的团队合作问题。
研究发现，机长、飞机副驾驶员尽管拥有过硬的技术和广博的飞行知识，但是相互之间交流错误并且集体合作解决这些问题的能力几乎为零。
研究中列举了造成这一现象的原因，其中包括：机长与其他机组成员之间的权力差异；飞行员培训中没有强调团队合作等。飞行员善于处理复杂、标准的突发事件，比如起飞时引擎着火等，然而对于那些要求团队合作的特殊情况，他们却缺乏问题解决能力。
而“一切行动听指挥”的命令文化只会加剧这一问题，因为在这种文化中，机长的权威不能轻易受到质疑。
这项研究还提出了一个宏大的概念，即驾驶舱资源管理（Cockpit Resource Management）。在20世纪80年代早期，美国和欧洲的所有大型航空公司都开始引入这个概念。自90年代中期以后，这一概念日益被航空工业的其他部门所采用。最后它被重命名为机组资源管理（简称CRM）。
今天，机组资源管理已然成为全球航天飞行教育以及继续教育中必要的核心课程。自从CRM诞生之后，美国因人为错误而导致的飞机失事比例已经从70%下降到30%。
戈凯（Kay Kratky）曾是联邦德国时期汉莎航空公司的机长，现为德中货运航空公司翡翠航空（Jade Cargo）的首席执行官，他认为要将CRM应用到驾驶舱之外的部门。“航空中发生错误，其后果往往不堪设想。因此，我们必须勇于承认风险，不管在驾驶舱还是在登机室。”认为风险必然存在，这听起来好像有些宿命。但实际上，这很符合现实。曾经的飞行员戈凯将CRM中的精髓部分——直言不讳地指出错误，而无需考虑上下级关系——运用到各个地方。“你首先应该能够发现错误，其次才是找出错误发生的原因。要是缺乏这种公开坦诚的方法，我们翡翠航空绝对无法进入竞争及其激烈并且具有独特文化的中国市场，更别提在那儿立足并迅速发展了。”
拉尔夫·内格（Ralf Nagel）是柏林航空公司的培训主管，负责飞行员教育，他也持类似观点。他也是一名深谙CRM 之道的飞行员，认为关键是要培育一种领导力文化和工作氛围，在这种文化环境之下错误可以得到妥善的解决，而无需惧怕或者丧失威严。“建立一种学习CRM观念的企业文化这一点尤为关键。这种培训同时也能帮助我们意识到自身存在改善的空间，”他说道，“显然，我们在分析错误时会有所区分。如果发现这个错误是由恶意或玩忽职守导致的，那么我们就会做出相应的恰当反馈。但对我们来说，重要的是要继续识别并减少错误。”
自20世纪90年代末以来，CRM已经被其他行业广泛采用，最明显的是外科手术小组和银行的商业部门。然而，公司的基本文化也很关键。这是因为，在一个将犯错视为耻辱、个人无能或是个人失败的环境中，CRM观念与错误管理是很难存活下来。而在将错误看作是人类行为的正常组成部分的现代企业文化中，我们可以有效地发现那些可以避免的错误。
这种文化的核心要素包括：
接受错误：犯错是人类行为的正常组成部分。哪怕我们再勤奋细心，有时也无法避免。这一点涵盖了人类活动的方方面面，包括领导一家公司。用建设性的方式管理错误比徒劳无功地避免错误来得更为重要。
免受惩罚。人们只有在免于受罚的情况下，才敢讨论错误。害怕丢脸和受罚实际上助长了掩盖错误的行为。
言出必行：实施免受惩罚原则时，主管们必须以身作则。只有这样，其他同事和员工才会及时报告错误，包括垂直和水平报告，而不会感觉他们是在告发检举，或者在自毁前程。
错误沟通：沟通错误需要以事实为基础，并且采用客观的态度。即便是专家也会犯错，也会有盲区。专家具有某些知识的优势，但这并不意味着应该自动拦截错误报告。
交叉检查以及事实检查：可以用不同的方法认识和看待问题。比如机长和飞机副驾驶员可以相互比对仪表读数，更为重要的是，可以分享自己对于这些数据的理解，主管们应该允许其他同事和员工来检查他们的数据资料，不论这些人在组织机构中处于什么地位。
及时反思：我们要先确定和分析导致这些错误的切实原因，从而才能从错误中学习。上司、员工以及同事的集体客观评估效果最好。在航空公司中，这个环节通常在每次飞行日结束的例会时进行。
定期培训：商业航空公司的经验表明，采用CRM并非一朝一夕之事，十年方能磨一剑。况且彻底变革管理过程也没什么必要。事实表明，每年定期举行一天的CRM培训课程就足够了。最后而且也很重要的一点是，航空公司的事例表明，CRM带来的实际的、可衡量的成功效果使得这种理念在工作环境中被广泛接受。
每个听到过驾驶舱谈话语气的人都会知道，报告和接受错误的过程是多么的融洽。当飞行员的错误被指出来时，他们不会言辞激烈地自我辩护，而只会感谢对方。