从精神医学看“抑郁”与“杀人”-贾西津-搜狐博客

一提“精神疾病”，不少人谈虎色变，立即联想到“疯子”、不可理喻、行为错乱，以致司法的案子沾涉“精神疾病”，重点总是转移向了后者。事实上，精神问题与行为责任，与司法程序，并不必然具有相关。在邓玉娇案的讨论中，也有些人对“抑郁”有误解，以为心情“抑郁”就是“抑郁症”；“抑郁症”就是“精神病性”症状。其实不然：

第一，人们口头说的心情“抑郁”和精神医学诊断的“抑郁症”是不同的。尽管抑郁症是常见精神疾病，其在中国的被认识率其实是很低的，如果不是严重影响正常工作生活，很少有人有意识主动去精神病医院就诊。精神医学诊断“抑郁症”，并非简单指“心情抑郁”，精神疾病的每一项疾病诊断都有诊断标准，现在应用的“中国精神疾病诊断标准第三版（CCMD-3，http://www.ccmd.net.cn/ccmd/）”，其中一类疾病是“情感性精神病”，抑郁症便属于其中。抑郁症的主要表现以心境低落为主，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，但是达到疾病的诊断，必须同时符合症状、程度、病程三项标准。

——症状。首先说，精神疾病是现代医学唯一依靠症状学而尚无实验室检验的诊断方法（精神科病房做血细胞化验等是所有住院的常规检查，只是为了看病人有没有其他躯体疾病，和抑郁症诊断是毫无关系的）。所以对于“症状”的把握就要求严格遵守诊断标准。CCMD-3给出的抑郁症症状标准是：以心境低落为主，与其处境不相称，并至少有下列9项症状中的4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。（其中，躯体性症状对于抑郁症诊断非常重要，如有睡眠、体重、食欲、性欲等改变，有思维迟滞，症状呈现晨重晚轻的规律性，严重者有自杀倾向等，完全没有躯体症状的情绪低落不能轻易诊断抑郁症。）

对于症状而言，还有一个修饰语“与其处境不相称”值得注意。情感表现之所以构成精神疾病的症状，重要原因是它失去了与正常情感反应的联接，不符合常理、不可理解，所以被视为病态，是疾病的表现。至于类似遭受重大打击而悲、受攻击而激惹，属于人之常情的反应，轻易不可判定为“与其处境不相称”的疾病症状。

——“程度”。是指上述“症状”足够严重，以致于“社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。”通常体现在患者由于症状表现，影响和改变了其正常工作、生活、人际关系等各方面的正常社会生活，比如工作不能胜任，生活不能自理，与人相处困难等。

—— “病程”。它是指诊断抑郁症，必须上述症状标准和严重标准已经持续一定时间，如果是处境诱发，应该在脱离该处境以后迟迟不能缓解，演变为疾病症状。按照诊断标准，持续时间至少应已2周。病程越长，对于疾病的诊断越有意义；反之，在应激状态之下的情感症状，是不足以作为抑郁症的诊断依据的。

第二，诊断有“精神疾病”（如“抑郁症”），并不等于具有“精神病性症状”。疾病包括从轻到重的各种类型，好像感冒和癌症都是“疾病”；“精神病性症状”，是一些特异性的症状，主要指幻觉、妄想等感知觉或思维障碍，这些症状在司法鉴定上特别有意义。比如，在幻觉状态下可能将人看成西瓜从而动了刀子，或者听到声音指令其必须去杀人，或者妄想受迫害、思维被控制等，这些情况下行为者由于精神病性症状产生错误的视听、判断，从而自己无法为这个判断负责。这是司法鉴定精神病性异常行为的依据；单纯的某种“精神疾病”病史，在司法判断上其实是没有太大意义的。

对于“抑郁症”而言，大多数患者并不伴有“精神病性症状”，换言之，大部分抑郁症患者以心境低落为主，如果出现幻觉、妄想等精神病性症状，多是病情比较严重、病史比较久了。

第三、对于抑郁症的司法责任能力问题，研究认为，评定抑郁症患者的责任能力要从影响辨认能力和控制能力的多种因素进行综合分析，包括疾病分类、抑郁症患者是否处于发作期、病情严重程度、有无意识障碍和癫痫发作、是否存有情绪不稳和恶劣心境、有无幻妄体验、负向思维和智能低下，此外还应考虑作案动机、与被害人关系、病前人格等。

在有关邓玉娇的案件中，“精神疾病”的判断至少应该注意区分两个问题：其一，是否具有在事发之前的专业诊断的“抑郁症”病史，还是“心情不好”？对于她服用的药物，说法不一，是失眠药、抗焦虑的药物，还是“抗抑郁药”，是不同的概念。如果事发前没有专业精神疾病诊断，在目前情境下，当事人出现情绪低落、哭泣、不吃不眠不语、易激惹等，将之视为疾病症状，是不能符合病程时间条件，以及“与其处境不相称的”症状条件的。其二，如果在事件之前确实有专业诊断的“抑郁症”病史，在诊断类型上是“有精神病性症状的抑郁症”还是“没有精神病性症状的抑郁症”？从而结合病史时间、发作情况等判断，疾病是不是足以影响当事人的判断能力和控制能力，有无“精神病性症状下的幻觉妄想”行为，是否影响其对“正当防卫”的判断。

最后，抑郁症作为一种精神疾病，是不是有疾病诱导杀人等行为的危险呢？答案是肯定的；但同时，抑郁症的杀人案有着非常鲜明的特征。

需要理解，不同类型的精神疾病其特性是不一样的。例如，对于“精神分裂症”，“精神病性症状”是典型的特点，因而在幻听、幻视、妄想、思维障碍等情况下，比较容易出现危险行为，包括伤人、杀人；而“抑郁症”的特点是心境的低落，典型症状是对自身的责怪、无信心、悲观、不能胜任生活、焦虑、思维和行为迟滞。从而其特征带有强烈的“内”责性，容易出现自杀倾向。

由此，抑郁的典型症状是自杀，自杀率较高。关于抑郁症患者杀人案，《第十届司法精神病学术年会论文集》的调查非常具有说服力（http://www.xkyn.com/mentalhealth/information/mentalhealth_4636.htm），其统计了2002－2006年的六千多例抑郁症犯罪案件，患者半数伴自杀行为，而杀人对象绝大多数是自己的亲人，其中，94.4%女性抑郁症患者杀人的对象是自己的子女。这个数据体现出抑郁症患者杀人犯罪的特征，是：“扩大性自杀”，即先“解脱”亲人的“苦”，再“解脱”自己的“苦”（其“自杀”特性！）。如此可见，抑郁症因“精神病性症状”杀人的概率应该是非常低的。

在巴东县野三关镇的案件中，根据报道，涉及“特殊服务”要求、以钱示辱、试图强奸、反抗、杀人等事件过程，显然首先需要判断的问题是“正当防卫”是否成立。围绕“正当防卫”的条件，需要排除有无故意杀人；如果涉嫌故意杀人，有无精神病性犯罪行为。从前述分析可知，行为人“抑郁症”鉴定结果的“是”或者“否”，都不是司法判断的重点。那么，搁置作为事件起因的、一方重要当事人的责任，假定单方为“故意杀人罪”的“犯罪嫌疑人”；将核心问题设立为“精神疾病”是否成立的鉴定，就难以符合司法逻辑。“抑郁症”不是这个事件的主导问题，充分还原双方当事人的行为及其动机，才是首要的。