第23 講 表裏先後治則、虛煩證

大家好，我們上課。
　　我們上一節課的最後談到了辯證的概念，那麽談到了辯證的治療原則，也談到了“病有寒熱”的真假。那麽今天呢，我們接著往下談，就是對一些病證來說，它有表證和裏證，表、裏、先、後，把握什麽樣的原則什麽樣的方法來處理。這是我們下面要講的，就是表、裏、先、後、緩、急的治療方法。
　　第一種情況是表證兼裏時，那麽表證兼裏時，在一般情況下，應當先解表後攻裏。這是我們在前面已經強調過的。為什麽要這樣做呢，因為表證兼裏時，如果你去先攻裏的話，那麽人體的正氣趨向於體內，那麽邪氣呢，雖然在裏的濕邪雖然有可能被驅除出去體外，但在表的這種表邪隨後乘機內陷，就使病情復雜化。如果是先解表後攻裏的話，把表邪解除了，在解表的過程中，在裏的濕邪它會原地不動，你不能說在解表的過程中，裏邪往外走，這不可能的，在裏的濕邪，它是原地不動的，在把表邪解除的時候，你再去攻裏的時候，就沒有後顧之憂，一攻裏，這個病證就全好了。對在表證兼裏時，在原則上是應該先解表後攻裏。當然後世醫家，也有表裏同治的這些方子，那是後世的發展，解表和攻裏同用的那是後世的做法，但《傷寒論》中，表證和裏證是分開的。
　　只有在特別特殊的情況下，表裏同病，裏證重而且是比較急的時候，這就本著“急則先治，緩則後治”的原則，可以考慮先攻裏，但是有一個先決條件：裏證重而且比較急，表證較輕。這個時候可以考慮先攻裏，這就是急者先治的原則。但這種情況在《傷寒論》裏是比較少見的，那麽這個原則叫什麽呢，叫“濕人傷寒發其汗”。
　　我們前面在學“桃核承氣湯”適應證的時候原文不是說嗎，“其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯也”。我們上上次課學的，大家還記不記得，那就是表證兼裏時，應當先解表後攻裏，那就是“實人傷寒發其汗”的原則，只有裏證重而且急，表證輕的時候才可以先下後汗，有沒有這樣的例子呢？我們現在翻到講義的第69 頁，看124 條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沈，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，抵當湯主之。”這一條，就是裏有蓄血的重證，瘀熱互結，病情比較急比較重，所以雖然有表證仍在，他也沒有在意，先用抵當湯來治療，所以這個就是後世醫家所認為的，只有這一條，可以是一個表裏同病，裏證重而且急，先用抵當湯來破血逐瘀。由於表證比較輕，所以以後再來考慮表證，只有這一條，以後諸家認為是先攻裏的一個例子，當然也有的諸家認為現在脈微而沈，脈已經沈了，表證也就不存在了。所以後種情況在《傷寒論》中是比較少見的。
　　第二種情況是表證兼裏虛，要先補裏後解表，因為中藥發汗，是通過人體的正氣才能夠運藥，才能夠驅邪外出，所以如果裏氣虛，它不能夠運藥，它不能夠振奮力量，在藥力的作用的幫助下來袪邪的話，你就是用解表藥它也發不出汗來。因此《傷寒論》的第十二條“桂枝湯方”裏才說“不可令如水流離，病必不除”，所以對表證兼裏虛的，張仲景要求是先扶裏後解表，這個原則後世醫家給他總結為“虛人傷寒建其中”。
　　“實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中”，這是對“表裏同病，先後緩急”治療原則的兩句概括性的話。表證兼裏實的要先解表後攻下，表證兼裏虛的要先扶裏後解表。裏氣充實了，有時候呢，津液自和便“自汗出而解”，如果說裏氣充實以後，裏氣恢復以後，那麽表邪還沒有解除，那麽你再來解表也不遲。那麽我們現在就提出一個問題：表證兼裏實，要先解表用什麽方子呢？這個表證可能是有汗的，也可能是無汗的，解表通通用桂枝湯，即使無汗也不能用麻黃湯。因為用麻黃湯是純辛溫的方子，發力能力比較強，容易傷津液，容易助裏熱，容易增裏實。
　　我們接著要提的第二個問題是：“虛人傷寒建其中”，裏氣補了之後，裏氣充實了之後，如果表邪仍然存在，這個時候解表要用什麽方子呢？也仍然只能選擇桂枝湯，不能選擇麻黃湯。因為裏氣剛剛恢復，如果你又重新用辛溫的發汗力量比較強的麻黃湯的話。那麽他的正氣是不能夠支持的，所以也是用桂枝湯，所以可見桂枝湯的使用範圍是非常廣泛的。好，第三種情況表裏同病，但是一種病情況是表裏證的病機關系密切，
　　還有一種情況這個裏證不是大虛大實證，這兩個條件都具備了，那麽我們就可以表裏同治。
　　大家想一想，我們講過的方證中，哪些方證符合這兩個條件，而且又是是表裏同治的？大青龍湯。大青龍湯的方證是外有表寒，寒氣被表，陽郁化熱，郁熱擾心，那當然也是裏證了，出現了不汗出而煩躁，不汗出而寒邪被表的表現，煩躁是裏熱擾心的表現，是不是表裏同病呀？但是這個表裏證的病機關系非常密切，因為寒邪閉表才導致了陽郁化熱，符合第一個條件，這個裏證呢，是大實大虛證嗎？它不需要用承氣湯、用大黃這個的藥來瀉下，所以裏證只是一個裏熱，不是一個大實證，所以這個大青龍湯外散表寒，內清郁熱，是表裏同冶的。
　　緊接著我們又想到了第二個方子：小青龍湯證。是外有表寒，內有水飲。在它疾病發作的時候是外寒引動了內飲，導致了水寒涉肺，所以表裏證病機關系密切，而且呢這個裏證也不是大實大虛證，所以用小青龍湯外散表寒，內化水飲，表裏同治。
　　五苓散證表邪循經入裏，影響了膀胱的氣化機能，表裏證的病機關系密切，那麽這個裏證呢，它不是虛證，水邪內郁它也不是要用承氣、要用大黃來瀉下的這個實證，所以符合這兩個條件，五苓散，外疏內利，表裏同解，所以也是表裏同治的。這是我們已經講過的三個方證。
　　我們還沒有講過方證呢，但是我們在這裏可能做一個提示，當然教學呢，應該忌諱講前面的聯系後面的，但是對我們在座的同學來說，實際上在上《傷寒論》之前，大家對後面的內容都做過預習，所以不妨呢，我在前面就把後面的內容給大家簡單做一個提示，這也是可以的。比方說我們後面會講到“葛根岑連湯”證，實際上“葛根岑連湯”我們在《方劑學》裏已經講過，也不算大家沒有學過的。“葛根岑連湯”證是外有表邪，裏有裏熱的下利，而用“葛根岑連湯”呢，外散表邪，內清裏熱來治療下利，它是表裏同病，裏證不是大實大虛證。
　　還有“桂枝人參湯”證，是外有表證，裏面呢，有裏虛寒的下利，但是這個裏虛寒呢，僅僅是裏陽的不足，痞家的虛寒，沒有涉及到少陰腎陽的虛衰，所以這個裏證不是很重的，所以它也是表裏同治的。
　　我們再舉個方子，這個方子我們在《方劑學》中學過，那就是“麻黃細辛附子湯”。“麻黃細辛附子湯”從方子組成上看，麻黃是散表寒的，附子呢是溫少陰裏陽、散少陰裏寒的，而細辛呢，這個藥既可以散太陽表寒又可以散少陰裏寒，所以它是一個太陽和少陰同治的方子，是從藥物上來分析。它的臨床適應證呢，實際上是有輕度的少陰裏陽虛，僅僅是輕度的，又兼有太陽表證，這是太少兩感，太陽和少陰同時感受到了寒邪而發病，少陰兼有陽虛的程度呢，僅僅是見到了一點脈沈，沒有出現“下利清谷，四肢厥逆、脈微細，但欲寐”這些嚴重的裏陽虛衰的證候，所以它也符合表裏證病機關系密切的條件，為什麽表裏病機密切呢？太陽和少陽臟腑相相連，經脈相絡屬，它們是相表裏的。所以同時感受到了邪氣，這等於表裏兩經同時感受到了邪氣，所以它們的病機關系還是很密切的，裏證呢，又不是大虛證，沒有“下利清谷，畏寒蜷臥，四肢厥逆、脈微細，但欲寐”，僅僅是一點脈沈。所以在這種情況下，可以用“麻黃附子細辛湯”溫經發汗，這是表裏同治的例子。
　　在《傷寒論》中提示的“表裏同病，先後緩急”之則大體不外這三大方面，那麽前兩個方面我們歸納了“實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中”這樣的一個原則，這是需要大家記住的。不過這個“建其中”的“中”， 不是局限於指體陽體氣，它是泛指裏的，比方腎陽虛的，又兼有表證的，下利清谷，微寒厥，四肢厥逆，又兼有太陽表證的，也要先補裏用四逆湯，所以這個“中”不是局限於中焦，不是指的體陽，而是指整個體內。
　　我們現在看看《傷寒論》原文，是不是我們歸納的內容能夠概括進去。打開講義第44 頁，看原文第九十條：“本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆；若先下之，治不為逆。”這條講的是表證兼裏實，在治療上有兩種情況：“本”就是原應當發汗，而復下之，復就是反的意思，復反，反復，是同意詞，那麽這個復你怎麽不當“又”講而當“反”講啊？這個條文裏頭，後面“本先下之而反汗之”“用了“反”，在這個條文裏頭“復”和“反”同用，在同一個位置，那麽這個“復”就是“反”的意思，表裏同病，表證兼裏實，本應當先發汗的，你反而用了下法，這就是錯的。所以文字非常通順非常明白，“若先發汗，治不為逆”，如果你先去發汗，這就不算錯。
　　下面這一條講的是表證兼裏實，裏證重而且急，表證比較和緩，那麽就應該先瀉下，“本先下之”就是原本應該先瀉下，“而反汗之”，你反而用了汗法，這個逆，就是算是錯，“若先下之，治不為逆”，如果你先玫下的話那就不會錯。所以第90 條正是我們在黑板上歸納的第一種情況。
　　第91 條“傷寒醫下之”這個外感病醫生用了下法，“續得下利，清谷不止”，下是個動詞，利是指的稀，‘下利’就是拉的是稀，清是個名詞，廁清的清，活用為動詞，當拉的來講，谷是指的是不消化的食物，所以“下利”、“清谷”是兩個並列的動賓詞組，拉的是稀，排瀉的是不消化的食物，這個“清”不是一個形容詞，不要把它當成是“清晰的谷子”，什麽是“清晰的谷子”？它是個動詞，拉的是不消化的食物。所以後世醫家，怕大家不明白，所以才補充上一句話說“下利清谷，完谷不化”。為什麽會出現這種情況呢？
　　中醫把中焦比作鍋，把下焦比作火，那麽當下焦火衰的時候，這就是“腎陽虛衰，腐熟無權”，就像你把鍋放在火上，放上米放上水，你底上沒有開火，你中午回家你以為已經把飯溫好了，打開鍋一看，米還是生的。那麽下焦腎陽虛衰，火不暖土，我們把這句話加在中間，“腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權”，飯又做不熟，所以吃的是糧食，拉出來的還是糧食。吃的是小米粥，拉出來的糞便裏頭還有一粒一粒的小米，這就是“完谷不化”的表現。只見到下利清谷，這就不是單純的脾陽虛了，脾陽虛就是大便稀溏，只有腎陽虛才能夠見到“下利清谷，完谷不化。” 這裏的“下利清谷不止”，裏虛的程度已經很重了，“身疼痛”就是有表證，這就是我們所說的第二種情況：表證兼裏虛。“急當救裏”，“救”就是治的意思，這種表證兼裏虛應該本著“虛人傷寒建其中”的原則，積極地、當機立斷地去治理。“後身疼痛”，等裏陽恢復以後，還留下“身疼痛”這種表證，“清便自調者”這個“清”又是名詞澈清的清，活用作動詞，當便、排、拉來講，這個便就是大便，拉了大便，自調，就是正常了。拉了大便正常了，這說明裏陽已經恢復了。“急當救表”，這個時候趕快救表，為什麽不能等待觀望，因為裏陽剛剛恢復，如果你不去積極地去救表的話，表邪可能流連不解，沒準表邪還能夠內陷造成裏證的復發。在這一條裏用了兩個清字，一個是“清谷”，一個是“清便”。有的書上把這個清便當成小便，這是錯誤的，這個清就是澈清的清，名詞活用為動詞，當便、排、拉來講。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，清便自調指的是排的大便正常了，不是指的是大小便正常，因為這一條裏講的就是“下利清谷”，講的就是腎陽虛，火不暖土，腐熟無權的這種表現，所以講排的大便正常了，就是裏陽恢復了，這個時候再去治表，救裏宜四逆湯，治表宜桂枝湯，救裏呢用用四逆湯回陽救逆，解表呢用桂枝湯，為什麽不用麻黃湯？我們剛剛說了，因為裏陽剛剛恢復，這種表證即使是無汗的，你也不能貿然用純辛溫的，發汗力量比較強的麻黃湯，以免發汗太多，再傷陽氣。
　　92 條“並發熱頭疼”，這是表證，“脈反沈”，為什麽用個“反”字呀，發熱頭疼，太陽表證，脈應當浮，這個病人見到了沈，當然就是異常現象，反常現象，所以他說“脈反沈”，“若不瘥”，這個加病頭的瘥實際是多余的，《傷寒論》原書是沒有這個病字旁，不加病字旁的，所以我們把它改回來。“差”是什麽意思呢，我們引《方言》的話，《方言》說，“差，間，知，愈也”，這三個字都是病愈的意思。“若不差”，就是病沒有好，在《傷寒論》裏有一句“若不間”，那就是說如果病沒有好，實際上非常簡單，結果有一個地方他把《傷寒論》翻譯成白話文的時候，他把這個“間”翻譯成間斷，說“如果這個病不間斷的話”，那就是說沒有明白這個“間”就是可以當病愈來講，實際上你直接翻譯成“如果病不愈”，那就對了。這個知，你看吃完麻子仁丸以後，開始吃多少粒，然後逐漸加，“以知為度”，有的人在翻譯這句話的時候說你如果有了感覺了就行了，不用再吃了。什麽感覺呀，不知道。所以這個知不是感覺，就是病愈，差，間，知，都是病愈的意思。有些醫生把這個字念成chuo(搓)，我在上學的時候也念“搓”，我記不起是哪一年，中央人民廣播電臺組織中醫講座，我在這個講座上講《傷寒論》，當我講到“辨明陽應瘥後勞復病脈證並治”篇的時候，我就按照傳統的讀法，說“陰陽易[cuo]後病脈並治”，當時陪著我的這個播音員就把機子給關了，說老師，你這個字怎麽念“搓”呀，我說我的老師就是念“搓”，瘥是什麽意思呀，搓是病愈。他馬上拿出《新華字典》，說你看，這個字：“瘥”字當“病愈”講的時候讀“chai”，說你再考慮考慮讀什麽好？他說我呀，不敢違反這個字典，
　　我就讀“菜”，因為他前面有段解說呀，我說那你要讀“菜”的話我就不能讀“搓”了，然後我就回去問問我的老師，他讀[cuo]的根據是什麽。回來以後我說問劉老，我說老師，這個字為什麽讀“搓”呀，他說我的老師就讀“搓”，我說您問過你的老師為什麽讀“搓”嗎，他說：“我問過，他說他的老師就讀‘搓’”。所以上實際上是中醫一代傳一代，代代都讀“搓”，現在恐怕你們的老師，別的老師也有讀“搓”的吧？有沒有？也有。後來我就把這個字按照我們播音員的要求改成“菜”，因為這個是規範的呀。
　　再後來，我說這個衄（音膩）字怎麽你們現在都可以讀niu 呀，他說那是讀的人太多了，所以國家就改在現在這個讀音。我說那個蕁（xún）麻疹本來應該讀“蕁（xún）（音欠）麻疹”怎麽你們現在都讀“蕁（xún）（音尋）麻疹呀，他說那也是因為讀的人多了，所以國家把這個讀音改了，說“地上本來沒有路，走的人多了便成了路”，這個本來應當讀“蕁（xún）（音欠）麻診”的蕁（xún），讀“尋”的人多了所以就改成了蕁（xún）（音尋）麻疹，還有那個衄血，本來應該讀“衄（音膩）血”，現在讀的人多了所以都改成了衄（音niu）血.我說這個字咱們都讀成“搓”， 讀的人多了，你們都改一改，他說現在國家還沒有改，現在這個字還沒有改，所以我現在翻過來，按照字典上的讀音，讀“菜”。
　　“若不差“就是病沒有好，這個“若不差”中間省略了一段話，省略了一段什麽話呢，為什麽他說如果不差呢，那就省略了中間一段治療。我們剛才在這裏談到過，當太少兩感，少陰病並不重，只是見到脈沈的時候，而沒有見到“下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷臥”的時候，那麽這個時候可以考慮表裏兩解。那麽表裏兩解用什麽方證呢？剛才也提到過，用麻黃細辛附子湯。第一天用麻黃細辛附子湯，那麽第二天，考慮到用了麻黃細辛附子湯，這個病還沒有好，怕用了麻黃細辛附子湯這個腎進一步有所虛衰，所以細辛就不敢用了，所以就用麻黃附子甘草湯，這樣更加溫和，用麻黃來發太陽之汗，來解太陽表邪，用附子來溫少陰裏陽，散少陽裏寒，然後加上一味甘草，使藥物作用和緩，怕的是使腎陽更虛，但是用上這兩個方子以後，並“發熱，頭疼，脈沈”，這就是太少兩感，裏陽虛的程度不重，用上麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯以後如果不好，所以這個“若不差”中間省略了一句話，省略了一句什麽話呢？如果用上用上麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯溫經發汗還不好的話，省略了這麽一句話。身體疼痛，強調了有表證的存在，但是也當“先救其裏”，這裏用什麽呢？“宜四逆湯”。這就提示了表證兼裏虛的人，即使這個裏虛不重，你用了表裏同治的方法，以後不好，也要補裏。強調了張仲景重視正氣，尤其是重視人體陽氣的這種學術思想。所以治療表證兼裏虛的時候，他是非常小心翼翼的，這個裏虛程度很輕，僅僅是見到了脈沈，首先考慮用麻黃細辛附子湯，第二天用麻黃附子甘草湯，用了這兩個方子不行，那這兩個方子不能再吃了，直接用四逆湯補裏，所以用表證兼輕度裏虛就這麽小心翼翼，所以見到了表證兼重度裏虛，已經見到了“下利清谷，四肢厥逆”，那就是我們剛才91 條所說的“急當救之，宜四逆湯”。這就是表裏同病，表證兼裏虛的重證的治療思路。
　　好，我們從太陽辯證的概念，從太陽壞病的概念講到現在，應該說是對辯證治則的一個總的論述，對於太陽辯證或壞病來說，或寒或熱，或虛或實，或寒熱錯雜，或虛實兼見，或者在臟，或者在腑，錯綜復雜，變化多端，這個時候基本的治療原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。所以下面仲景就是對“隨證治之”的舉例。
　　好，我們先看熱證。熱證的第一個湯證是桅子豉湯，看原文第76 條，“發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，桅子豉湯主之。若少氣者，桅子甘草豉湯主之，若嘔者，桅子生姜豉湯主之。” 首先這個病經過發汗，經過催吐，經過瀉下，表邪入裏化熱，從臨床癥狀來看，是邪熱留擾胸膈，郁熱擾心，出現了“虛煩不得眠”。仲景為什麽把它叫做“虛煩”，這個虛不是正氣的虛，而是指這個熱沒有和有形的病理產物相結。有形的病理產物相結指的是什麽呢？痰、水、飲、食積、瘀血、蟲積，這些都可以把它叫做有形的病理產物。在《傷寒論》中有一個用詞的習慣，凡是邪氣和有形的病理產物相結的，仲景習慣用“實”字，比方說，以後我們會提到的熱邪和胸膈間的痰水相結，仲景把它叫做“結胸熱實”，你看用的“實”字，熱邪和胞宮的瘀血相結，熱入血室，仲景在治療的時候說“刺其門，隨其實而取之”。在陽明病中的三個承氣湯適應證中，“潮熱者此為實也”，“此為實”都用到“實”字，因為那是熱邪和陽明的糟粕相結合，陽明的糟粕是有形的。在瓜蒂散證中，仲景用到了“此為胸中實”，為什麽用實字呢，因為瓜蒂證它是指的胸中膈上有有形的痰飲，有有形的痰濁，所以他用“實”字。所以傷寒論中的實字如果是指病理的話，常常是指有形的病理產物，有形的邪氣，而對無形的病理產物，無形的邪氣，像在這裏，這個熱邪是無形的熱邪，還沒有和痰飲、水濕、食積、瘀血相結，仲景不僅不用“實”字，而且反而用的是“虛”，所以這裏的“虛煩”指是是和“實煩”相對的，像大承氣湯的適應證有心煩，那是實煩。像大結胸證也有心煩也有心中懊惱，那也是實煩，只不過指的是邪氣沒有和有形的病裏產物相結合，而不是說正氣虛。因此我們在描述它的病機的時候，我們就可以說虛煩證是怎麽回事呢？是太陽病誤治以後使無形邪熱蘊郁胸膈，留擾心胸，郁熱擾心，輕的就見心煩不得眠，它心煩它就不能夠閉目靜心，這個眠字指的不是睡覺，仲景用寐指的睡覺，這個眠通瞑，瞑的意思是指的閉目，成語有“死不瞑目”那個“瞑目”就是閉目。眠和瞑一聲之轉，眠就是閉目。它因為心煩瞪著兩個眼睛，不閉眼睛。“若劇者”，就是嚴重一點的，“反復顛倒”，碾轉反側，坐臥不寧，“心中懊惱”，心中煩郁，無可奈何。這個心中懊憹這個癥狀實際上就是胃脘部的一種噪雜，那種似饑非饑、似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛的那種說不出的難受。
　　我上學的時候，我們班有個同學，對學習特別、特別的認真，凡事都要打破沙鍋問到底，當老師講到“反復顛倒，心中懊憹”的時候，那個時候我們傷寒教研室的第一任主任是陳慎吾先生，他就追著陳老，說陳老師你告訴我什麽是“心中懊憹”，我們在東直門的那個大院裏，陳老的辦公室是在白六樓，那個教室是在教學樓，他就是從教學樓一直追到陳老的辦公室，陳老沒轍了，說就像吃了生烏頭的那個感覺，他說“老師你能不能找生烏頭我嘗嘗看看？”老師哪敢給他嘗生烏頭？這生烏頭裏頭有烏頭堿，吃完不就毒死了嗎？老師沒轍了，說就那就這樣吧，你要真想體會心中懊心惱，那你就準備一頭紫皮蒜，你空腹的時候你就吃下去看感覺怎麽樣。
　　有一天中午我正想去吃飯，他把我叫住了，說你先別去吃飯，我想體會一下什麽是心中懊惱，我說你怎麽體會？他說陳老告訴我了，讓我吃一頭紫皮蒜，嗨，他從口袋裏就掏出一頭紫皮蒜，過了一會就吃，剛吃了兩小瓣，哎呀，鼻涕也出來了，眼淚也出來了，哈拉子（口水）也出來了，哎呀，拍著這（指胸口），想拿又拿不出來，你想一想胃中那種火辣辣的感覺。他說：“你這有什麽吃的沒有？”我說：“我這裏空空如也，什麽吃的都沒有。”“那趕快上食堂。”我說“你怎麽不把這頭蒜都吃完？”他說“我已經體會到什麽是心中懊惱了。”
　　這個同學現在在臨床上有很好的造就，所以他要體會體會什麽感覺嘛。所以這種“心中懊憹”的感覺就是那種騷雜，似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛，我用了這麽多的語言來描述也沒有說清楚，我們那個同學空腹吃了兩瓣紫皮蒜，就感受清楚了。所以這是郁熱擾心，只有郁熱擾心才能出現這樣的心煩，用桅子豉湯來主之，用桅子豉湯來清宣郁熱。大家都知道，桅子是一個清理三焦之熱的藥，豆豉是一個宣散的藥，兩個藥結合起來，有清有宣，有一個清宣郁熱的作用。上焦的熱因為上焦離表很近，所以要清宣，把熱散出去。“若少氣者”，這是火熱傷氣，這個火熱邪氣是容易傷人體的正氣的，這就是古人所說的“少火生氣，壯火食氣”，少火是指的人體的陽氣，人體的陽氣有溫煦的作用，有氣化的作用，那就可以化生人體的正氣，壯火是指的實熱，指的人體的邪氣，壯火是邪氣，他有消耗人體正氣的作用，壯火食氣，他指的是少氣，少氣和短氣不是一個概念，短氣是指的無形邪氣的阻滯，氣不暢的一種感覺，少氣是氣不足的一種感覺，用桅子甘草豉湯主之，在桅子豉湯上加上一味甘草，它的作用是清宣郁熱，兼以益氣。甘草是補氣的，用的是灸甘草，為什麽不用人參呢，因為人參它是熱證，用人參怕助熱，所以用甘草來補氣。“若嘔者，桅子生姜豉湯主之。”這個嘔吐，是火熱擾胃，導致了胃氣上逆，所以加一味生姜，兼以和胃降逆止嘔。所以在桅子豉湯清宣郁熱的基礎上加一味生姜，兼以和胃降逆止嘔。
　　現在我們往後翻看這個桅子豉湯、桅子甘草豉湯、桅子生姜豉湯。桅子豉湯，我們在講中藥的時候講過，在講方劑學的時候肯定也講過，我們現在又遇到過，你看“上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服。”所以桅子豉湯用十四個桅子，四合豆豉，二四得八，八十毫升的豆豉，這是兩次的治療量。“溫進一服。得吐者，止後服”。這個“得吐者止後服”其實就是《傷寒論》的原文，其實不應該加逗號。後面的桅子甘草豉湯，在桅子豉湯中加上甘草二兩，也是分兩服，所以甘草也是一次用的一兩，也是十五克。桅子生姜豉湯是在桅子豉湯上加上生姜五兩，生姜加的量比較多的，也是兩次服，那麽一次就是二兩半，也是三十多毫升的量。方後還有一個“得吐者止後服。”所以如果我們按照發汗方“得汗者止後服”，按照瀉下方“得下者止後服”這樣的邏輯來推測的話，當我們看到桅子豉湯後面有“得吐者止後服”的話，很容易讓我們誤解為桅子豉湯有催吐作用。會不會這樣誤解呢？你看得汗者止後服，那說明那是發汗的方子，“得下者止後服“，那說明那個藥是瀉下用的，用這個邏輯很容易推斷出來“得吐者止後服”是指桅子豉湯有催吐作用，事實上桅子、豆豉並沒有催吐作用。為什麽吃完這個方子會嘔吐呢？這主要是熱郁胸膈的時候，用了桅子豆豉這類的方子宣散了心中的郁熱，使這個郁熱得了一定的松解，然後正氣驅邪外出的時候，常常有一鼓作氣，一吐而把邪熱驅逐出體外的這種機轉，這是正氣的一種作用，而不是藥物的作用。
　　這個中醫是一個很仁慈的醫學，邪氣在體表的時候，我們用皮膚這個半透膜來通過發汗的方式把體表的邪氣、體表的毒素排出體外，什麽叫半透膜？我們的皮膚能夠呼吸，排出二氧化碳，吸收氧氣，我們的皮膚能夠出汗，能夠排泄代謝產物，但是我們人體內的營養物質、我們人體內的血液不會通過皮膚透出體外，所以這個就叫半透膜。保留了人體有用的東西，排泄了人體代謝的產物，這就叫半透膜。如果邪氣在體一表、毒素在體表，我們就因勢利導，對邪氣出路是用發汗的方式，是利用皮膚這個半透膜把邪氣排出體外。所以當郁熱流擾胸膈的時候，吃了藥了，這個郁熱得到松解，這個正氣要驅邪外出，它也得有一種方式，什麽方式？它就把胃內容物排出體外，然後就把胸膈中的毒素、胸膈中的這種熱邪帶出體外，所以這個就是吃了桅子豉湯可能會出現嘔吐的原因，是機體排除毒素的一種反應。因為的胸膈中，你要在想通過胸膈中的哪一個半透膜才能夠和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜這是偏於上部的，通過食道的粘膜，胃的粘膜來分泌一些代謝的產物，然後把胸膈中的郁熱給帶出去了。一吐它不帶走一些熱量嗎？像我們有一些小夥子，他告訴我說“老師，我為什麽撒完尿以後，全身有一個寒顫？”我說“你的尿裏面它帶走一些熱量，所以你的陽氣一時有點不足，所以你會打一個機靈，有一個寒顫的過程”。所以胸膈中的郁熱，靠什麽方式能夠一下子排泄出去？就是靠的是把胃中的內容物給吐除出來，這樣就把熱量、把邪氣、把毒素給帶走了，所以這裏的“得吐者止後服”，是吃藥以後的一種反應，熱郁得越嚴重，出現嘔吐機轉越多，心煩越嚴重，出現嘔吐的情況也越多見，當然這個熱郁得不嚴重，吃完藥以後也就是平平靜靜的。不會出現嘔吐，所以盡管是吃了桅子生姜豉湯，生姜是止吐的，和胃降逆止嘔的，但是畢竟吃完這個方子以後，它調動了人體的正氣，如果驅邪以外出的話，它仍然有嘔吐的這種機轉。吃完桅子生姜豉湯，這個嘔吐是驅邪外出的表現，在吃藥之前的這個嘔吐，是火熱擾胃的表現。所以這一點大家應當分清楚，桅子豉湯本身沒有治療的時候，兼有嘔吐的，那是火熱擾胃，這個嘔吐是病理性的，它不能把毒邪、熱邪帶出體外。吃完桅子生姜豉湯，正氣驅邪外出，一鼓作氣出現的這個嘔吐是驅邪外出的表現，它是把邪氣帶出了體外，所以吐出來以後，原來的那個心煩的證候，原來的那個嘔吐的證候就會得到緩解。這就和桂枝湯證本身用藥之前它就有“自汗出”，這個“自汗出“它是病理性的，有吃了桂枝湯以後，喝上熱稀粥，蓋上被子保溫發汗，那麽使它發汗，這種發汗叫藥汗，是驅邪外出的。病理性的自汗出和用藥之以後的汗出，它的作用是不一樣的。
　　同樣的道理，在桅子生姜豉湯中原來的這個這個嘔吐是病理性的，吃了這個藥後，正氣驅邪外出，一鼓作氣的這個嘔吐是驅邪外出的表現，它和原來那個嘔吐是不同的。
　　接著我們看第77 條，“發汗，若下之而煩熱，胸中窒者，桅子豉湯主之。”用過汗法，用過下法，結果導致了余熱留擾胸膈，出現了煩熱，心煩是余熱擾心的表證，這個熱是余熱未盡的特征，胸中窒是火郁胸中氣機，出現了煩熱這種表現，這個熱是郁熱內陷的表證，胸中熱，是胸中郁熱氣機，他感到胸中窒悶不利，火郁胸中氣機，胸中窒悶不利，在這種情況下依然用桅子豉湯清宣心中郁熱，而不用加行氣的藥，你把火郁得到了宣泄，氣機自然暢達。
　　第七十八條，“傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，桅子豉湯主之”。這裏他寫到了具體病例，實際上《傷寒論》裏的原文都是一條一條的病例。一個外感病五六天的時候，用了大的瀉下的方法，“身熱不去”是余邪未盡，“心中結痛”這是火郁心中氣機，由氣及血，然後導致了血脈不和或者說血絡不和，所以就出現了心中結痛這樣的臨床表現，“未欲解”病沒有好，那麽治療上怎麽辦呢？那是火郁氣機，是留氣積血所造成的，當然還是解決火郁，用桅子豉湯來治療。所以在這裏，既不用加行氣的藥，也不用加活血的藥，就可以解決火郁心中的這種“心中結痛”的問題，所以我們今天遇到某些心絞痛的病人，如果遇到他他主訴胸膈中種疼痛而且有一種灼熱的感覺的話，我們經常在這個方子裏面加桅子，豆豉不怎麽用，經常加桅子。桅子本身就有一種止痛的效果。所以在外傷科中，在燙傷中也經常用到桅子這個藥，它有清熱、止痛的效果。
　　接著往下看第79 條，“傷寒下後，心煩、腹滿，臥起不安者，桅子厚樸湯主之。”這個“心煩”是余熱流擾胸膈，郁熱擾心。這個“腹滿”是火熱下擾，使腹部氣機不暢。上面有心煩，下面有肚子脹，這兩件事情都使病人感到難受，所以“臥起不安”，心煩也是碾轉反側、坐臥難寧，肚子脹也是使他碾轉反側、坐臥難寧，所以“心煩、腹滿，臥起不安”這個時候仲景用了什麽方法呢？桅子厚樸湯。用桅子來清心中的郁熱，用厚樸和枳實來行氣消滿。我們註意到一個什麽問題呢？這張方子裏沒有用豆豉。為什麽沒有用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。現在火熱已經下擾，使腹部氣機不暢了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子來清熱，用厚樸、枳實來行氣消滿。
　　以上我們談到的是桅子豉湯的適應證的一部分內容，由於時間關系，我們虛煩證候這組證候還沒有談完，我們下次課再接著講。我們下次課再給虛煩證做小結。
　　我們今天的課就到這裏，謝謝大家。