神马文学网第30 講 結胸證(1)
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/05/02 07:21:34
大家好，我們上課。
我們前幾次課講的是太陽變證的辨證論治舉例。所謂太陽變證我們已經說過多次，就是太陽病失治或者誤治以後，使臨床證候發生了變化，而新變化的證候，又不能夠用六經正名來命名的，我們通通地把它叫做太陽變證。
從我們學過的內容來看，學到了熱證、虛證、寒證。虛寒證中從心陽虛，到脾虛，到腎陽虛，我們都學過了，最後到陰陽兩虛。從我們所學的這些變證的治療來看，我們發現其中許多就是雜病。比方說脾虛運化失司，痰濕阻滯的腹脹滿，“發汗後，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，這就是雜病；又比方說“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，這個小建中湯治療心中悸而煩，它也是雜病；至於”傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，這實際上是一個心臟病、心律失常的發作，它也應當屬於雜病；至於真武湯的適應證陽虛水泛，它的臨床表現“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”，也是雜病。因此仲景就用變證，或者誤治的寫作手法，把外感病和雜病聯系起來，所以我們說《傷寒論》中討論的是外感病為主，但是它也涉及到了多種雜病的辨證論治。我們學變證的辨證論治的過程中，實際上是從《傷寒論》中，學習它治療雜病的這種方法和思路。
我們前面所講的變證，都是一個一個的方證，我們下面將要提到的結胸、臟結、心下痞，這是太陽變證中有病名的證候，我們先談結胸證。
什麽叫結胸證呢？結胸是邪氣和痰水結於胸膈脘腹的證候。盡管我們在這裏把病位說得非常廣泛，胸、膈、脘、腹…，但是實際上這個胸字，在最古代的時候是包括胸和腹的，胸字最原始的時候是包括胸和腹的，因為它是個象形（字），這半是象形…，就是整個胸腹部都屬於胸的範疇。因此結胸這個字的本義，這個胸就應當包括，胸膈脘腹的含義在內。
是什麽樣的邪氣和和痰水相結呢？根據結胸證的不同類型，邪氣的性質是不同的。根據邪氣的性質的不同，在《傷寒論》中把結胸證分為，熱實結胸和寒實結胸兩大類。既然是寒實結胸，當然就是寒邪；講熱實結胸，當然就是熱邪。熱實結胸中，又分大結胸和小結胸兩大類，大結胸是邪熱和水飲邪氣，這個邪氣已經確定了，對於大結胸證來說，就是邪熱和水飲邪氣相結，熱、水結於什麽地方呢，結的範圍非常廣泛，胸、膈、脘、腹。這個胸膈脘腹，是用我們現在所說的病位，在古代籠統都可以總稱為胸，邪熱和和痰水結於胸膈脘腹；對於小結胸證來說，它病勢和緩，病位局限，僅僅是痰和熱結於心下，病位比較局限，正在心下，它是痰熱結於心下；對於寒實結胸來說，就不是熱邪了，是寒邪和痰水和結於胸膈脘腹的證候，這是我們從成因的角度，來對結胸證進行分類。
仲景在這裏，無論是熱實也罷、寒實也罷，都用到了實字。我前面曾經說過，在《傷寒論》中對於邪氣，仲景在什麽情況下用實字呢？是在有了有形的病理產物的時候，用這個實字。對結胸證來說，無論熱實結胸還是寒實結胸，都存在著有形的痰水邪氣，所以他叫熱實、寒實。
關於結胸證的具體的臨床表現和治療，我們看《傷寒論》原文，打開講義第71 頁，看原文第128 條，“問曰：病有結胸、有臟結，其狀何如？”有結胸這個病、又有臟結這個病，它的臨床表現是什麽呢？在這裏結胸的基本概念我們已經知道了。臟結是指的什麽？我們在這裏簡單談一談臟結的基本概念。
臟結是指內臟陽虛，陰寒內凝，正衰邪實的證候。為什麽結胸要和臟結一塊兒討論？因為它們有一個共同的特征，都有邪氣盛，是從病機的角度來說，都有邪氣盛，但是結胸證邪氣盛而正不衰，臟結證邪氣盛而正氣衰，這是不一樣的。還有一個共同的特征，它們都以疼痛為主證，有胸膈脘腹的疼痛為主證，所以在《傷寒論》中，要把結胸和臟結一起討論。
接著我們往下看，“答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沈，名曰結胸也。” 下面只是回答了結胸是怎麽回事，這是我們在選取條文的時候，主要選擇了結胸，因為我們下面主要講結胸。結胸的特點是按之痛，因為結胸證是邪氣和痰水相結的實證，既然是實證，有形之邪壅遏氣血，不通則痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，這是它的主證。這裏所說的按之痛，一方面強調這是實證，因為實證是拒按的，虛證是喜按的，我們前面講心陽虛，說“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，那就是心陽虛，能量不足，空虛無主，所以當病人心慌心跳發作的時候，他用手按壓在心前區，好像要借助外力來幫助心臟一樣，所以那是個虛證，虛證喜按。我們在這裏說按之痛，實際上這個病人不按他也痛，只不過按壓更痛，這提示了它是一個有形邪氣留滯的實證。
其實按壓病證加劇或者減輕，是臨床判斷虛實的一個很重要的客觀指標。
如果一個頭疼的病人，他是這樣兩個手按著太陽穴來的，或者是拿手頂著腦袋來的，那你看到這種情況，他肯定是一個虛證的頭疼、或者是血虛不能上養清竅、或者是清陽不升。如果你一看這個病人，他把這兒揪出一條血印來，這兒也揪出一條血印來，這兒也揪出一條血印來，他說頭疼，那麽這個頭痛或者是肝陽上亢、或者是肝火上炎、或者是痰濁上蒙，這一般是實證。
我上大學的時候，我們一個同班同學，胃疼得簡直吃不了飯，睡不了覺，尤其是夜間經常疼醒，然後醫務室就認為，這是一個虛寒性的胃疼，就用黃芪建中湯、當歸建中湯，胃疼並沒有怎麽緩解，血壓開始升高。因為用了溫中補虛的藥，血壓就開始升高。
有一天我發現，他的手老是在衣服裏頭，我說你這手在這幹什麽？他說我胃裏難受，我開始以為他胃中虛寒，喜溫喜按，我就把他衣服掀開，（他）是個男生，我就發現他的手在裏邊揪肚皮，這兒揪一條血印，這兒揪一條血印，這兒揪一條血印，我說你為什麽揪呀？他說我就是揪得舒服。我說我明白了！你這個胃不能再吃黃芪建中（湯）、當歸建中了，因為你是個熱，因為熱才喜揪呀！然後後來改用一些清胃熱的藥，逐漸逐漸病證有所緩解，血壓也逐漸逐漸下降。
所以從這兒我就覺得虛證是喜按的，熱證實證是喜提拉的，這在臨床上有很重要的意義。
我上大學以後呢，我父親是一個中醫大夫，我有時候假期回家，我就看父親給別人紮針。有一個老頭兒胃疼，胃裏涼涼的，我父親就給他紮足三裏穴，提插撚轉，提插撚轉，一會兒這個老頭兒就說話了，郝大夫！有一股熱流慢慢的從腿上上來了，一到了胃裏頭，胃暖和了，胃好舒服呀！我說您是用了什麽手法，能夠讓病人有熱流，你是心裏暗示吧！他說不是不是，我用的是燒山火的手法。我說什麽是燒山火的手法呀？他說燒山火的手法就是，把針紮到皮下以後，進三，一、二、三，退一，然後再一、二、三，進三，然後再進三，再退一，反復操作，說這樣的話，病人的效應就是熱的。
又一天，有一個女同誌，她腹股溝長了個癤子，紅腫熱痛，打了好幾天的青黴素，紅腫熱痛既沒有消散也沒有破潰，處於個持續狀態，病人就說這地方又熱又痛非常難受。我父親是在胳膊上選了一個穴，我到現在也不知道他選的是什麽穴？我好像覺得他選的是個經外奇穴，又在這提插撚轉，提插撚轉。過了一會兒，病人說大夫！我那個癤子那個地方，有一股涼涼的氣，感覺特別舒服，疼痛就減輕了，我說那您用的這是什麽手法呀？他說是透天涼，我說透天涼的手法怎麽操作呀？和燒山火相反，是退三進一，先把針紮到深肌層，然後提一、提二、提三，然後迅速的又按壓下去，退一、退二、退三，迅速的再按壓下去，這樣反復操作，這就有清熱的作用、泄火的作用，敏感的人就有一種涼的感覺。我說是不是所有的人，都有這種冷熱的感覺呢？他說這主要看病人自己對經脈，感應的敏感程度，大體有3%的人可以明顯的感覺到這種冷熱的效果，剩下的97%的人在初次接觸針灸，或者接觸針灸治療時間比較短的時候，他沒有這種感覺；如果經常接受針灸治療，那97%的人還會有一部分人，能夠有比較敏感的這種反應。我說為什麽，你看操作程序，不就是一個是進三退一、一個是退三進一嗎？我說這個操作程序，為什麽可以引發血管擴張的效應？為什麽熱呀？是毛細血管擴張了、血液循環改善了、代謝旺盛了、產熱就多了，所以敏感的人就感到熱；為什麽感到涼呀？那是血管收縮了、血液循環減少了、代謝降低了、產熱降低了，所以他有涼的感覺。
當我們害臊的時候，面部的毛細血管一擴張，臉紅了，那我們會覺得熱。當我們特別緊張的時候，手腳發涼，你看晉升考試的時候，特別是面試的時候，有時候我在場，我就摸摸我們這些小同學的手，一個一個都是冰涼的，你還沒有碰著他的時候，手一靠近他，寒氣逼人，我就知道他們緊張了，為什麽緊張呀？一緊張血液郁在體內，心律加速，唾液分泌減少，周圍血管收縮，他就是涼的。
我就一直不明白，為什麽進三退一，能夠引發毛細血管的擴張，而退三進一，能夠引發毛細血管的收縮？我父親沒有給我回答這個問題。
後來有一次，中山醫科大學的侯燦教授，是侯燦、不是曹燦，曹燦是一個話劇演員。侯燦教授到我們中醫藥大學講課，他講到了針灸的燒山火和透天涼的問題。他說用一個生理容積儀，生理容積儀也就是一個水桶，然後放上水，把胳膊放到生理容積儀裏頭，密封起來，胳膊的血液循環量的增加或減少，你可以觀察它旁邊有個小管子，這個水柱，如果血管擴張的話，胳膊的容積增加，水柱自然就要升高，如果血管收縮的話，胳膊的容積減少，水柱就會下降，以此來觀察胳膊的毛細血管的擴張和收縮的狀況，也就是這個上肢的容積的增加和減少的狀況，然後找有經驗的醫生，用燒山火來紮另外一個胳膊，結果發現水柱慢慢的升起來。說明用燒山火的手法，能夠誘發毛細血管的擴張，因此用燒山火，病人能夠感覺到有熱流在經脈中傳導，這不是心理暗示，這是客觀的對針刺的一種生理效應。同樣還是這個醫生，改用另外一種手法，透天涼的手法，然後發現水柱慢慢的降下來了。所以侯燦教授認為，燒山火和透天涼手法的不同，確實能夠改變毛細血管收縮和舒張的狀態，因此燒山火和透天涼是有臨床依據、是有實驗依據的。
那麽為什麽有的人感覺不敏感呢？就是毛細血管輕度的擴張、輕度的收縮，產生的熱量（變化）是微乎其微的，因此一般情況下，遲鈍的人是感覺不出來的。
我接著問侯燦教授，我說侯老師，為什麽進三退一，可以引發毛細血管的擴張；為什麽退三進一，可以引發毛細血管的收縮。他說這就是一個提拉和按壓的問題。進三退一是以按壓為主，針往下走，一、二、三，迅速的提，一、二、三，迅速的提，機體對這種緩慢的反復持續的按壓，反應占優勢；而透天涼就不是了，是以提拉為主，提、提、提，迅速的壓下去，提、提、提，迅速的壓下去，這就是一種提拉的反應。
這一下子就使我豁然開朗，所以虛證為什麽喜按，什麽叫虛證？虛證大凡是毛細血管收縮的、血液循環差的、代謝減低的、產熱降低的。我在消化內科待過一段時間，當我們給病人作胃鏡的時候，比方說病人主訴是胃疼，常常是吃冷的飲食，受涼以後胃疼發作，夜間發作。我們作胃鏡的時候，當然讓病人首先張開嘴，胃鏡才能夠往下走，張開嘴一看，舌就是淡的，胃鏡隨著往下走，食道粘膜也是蒼白的，胃粘膜也是偏於蒼白的，那就說明整個消化系統的粘膜、上消化道的粘膜，都是毛細血管處於收縮痙攣的狀態，供血是減少的，產熱是降低的，這就是虛寒證。虛寒證的病人按壓以後，可以促進毛細血管的擴張、可以改善血液循環，提高代謝，那麽這就緩解了虛寒證。
有些胃疼的病人，伸出舌頭一看，紅絳紅絳的舌頭，那你接著往下下胃鏡，胃粘膜一般就是紅的，毛細血管是擴張的、毛細血管是充血的，那麽中醫辨證這就是熱證的胃痛。而這種熱證的胃痛，病人總是揪著，像我那同學，總是揪著皮膚，為什麽提拉呢？提拉以後就可以使毛細血管收縮，可以減輕胃中的灼熱，這種熱性的疼痛。
當我們在臨床上觀察一個病人，他自己當某一個部位有疼痛的時候，他是喜按壓的呢，還是喜提拉的，喜按壓的那一定是虛寒證，喜揪的喜提拉的那一定是實熱證，所以它們都是相通的。
這是由按之痛我們順便提到的，還是我剛才那段話，一個頭疼的病人，我們看到頭痛的病人這樣揉著進來，這麽壓著進來，這或者是清陽不升、或者是血虛不能上養清竅，這是虛證。經常看到有的病人這兒揪一個印，甚至拔一個罐子，這兒揪出血印來了，這一定是熱證、實證，或者是肝陽上亢，或者是肝火上炎，或者是痰濁上擾，這樣的話我們在臨床辨證上，就有一定的根據。
所以這裏的結胸證，按之痛，這是一個典型的實證的表現。
下面所講的“寸脈浮，關脈沈，名曰結胸也。”實際上，這裏是以脈來說明病因、病機，並不是指的結胸的實際的脈象，結胸證的實際的脈象後面會提到。
在《傷寒論》和《金匱要略》裏，尤其是《金匱要略》，常常以脈來說明證候的病因病機，而實際上，這個證候並不是這樣的脈象，這一點我們在學習的時候要特別註意。
所謂寸脈是候外，所謂尺脈是候裏。“寸脈浮”是說邪由外來，浮是主表邪呀！”寸脈浮”是說這個病的成因之一是邪由外來；“關脈沈”，關是候裏的，沈是候水飲的，水飲邪氣內生會有沈脈。所以關脈沈是說水飲、痰飲邪氣內生。把這兩個因素結合起來，說結胸證的成因就是外來的邪氣，和內裏的痰飲邪氣相合，這就形成了結胸。
我們說結胸證分熱實結胸和寒實結胸兩大類，我們先看熱實結胸。
在熱實結胸中，根據水熱結滯的部位不同，我們分了部位偏上的、部位偏中的、部位偏下的不同的類型。
先看131 條，這是大結胸證病位偏上的一種治法。“病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞也。”在這裏用結胸證和痞證，進行相比較、進行相鑒別。為什麽結胸證和痞證要相鑒別呢？這裏所說的痞證，是指的心下，也就是胃脘部，脹滿堵塞不通的一個自覺癥狀，痞是指心下，堵塞脹滿不通的一個自覺癥狀。因為結胸證在某些類型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下脹滿堵塞不通的感覺，所以結胸證和心下痞要進行鑒別。但是痞證只是無形氣機的壅滯，可是結胸卻是有形邪氣的阻結，盡管它們在癥狀上，有些相類似的表現，可是在病因病機上是完全不同的，所以要進行鑒別。
病發於陽和病發於陰，對這個問題，我們在第7 條曾經談到過，“發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。”在中醫學中的陰和陽，它的含義常常是不固定的，根據語言環境的不同有不同的含義，這就導致後人，在解釋發於陰、發於陽時，就產生了許多不同的見解，我們在講第7 條，“發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也”的時候，我們把後世醫家的三種觀點，都給大家羅列出來了，說發於陽是陽證、發於陰是陰證，這是一種觀點；說發於陽是發於太陽、發於陰是發於少陰，這也是一種觀點；還有發於陽是發於風陽之邪，傷人體表的中風證；發於陰是發於陰寒邪氣，傷人體表的傷寒證，這是我們第7 條談到的，發於陰發於陽的問題。
因此在現在的131 條，病發於陰、病發於陽，也有許多不同的見解，我們在這裏只提供兩個。一個是說發於陽是發於太陽表證，太陽表證應當發汗，用下法是錯誤的，所以他說“而反下之”，邪氣入裏化熱，和水相結，這就形成了結胸。病發於太陽不應當下，瀉下以後邪氣入裏化熱，所以叫熱入。邪氣入裏化熱，和胸膈間的水飲邪氣相結，就形成了水熱互結的結胸證。病發於陰，是指的病發於裏，除了太陽之外，其它都屬於裏證。但是裏證有可以瀉下的熱證實證，像陽明裏實證，就可以瀉下，這裏所說的病發於陰，是指的病發於裏，但是這個裏證，不是可以瀉下的熱證實證，而是裏虛寒證，所以陰又代表虛寒，裏虛寒證用了下法就更傷中焦之氣，中焦氣虛，無力斡旋。斡旋這個詞，我們後面會專門講它是什麽含義，中焦氣虛無力斡旋，結果導致了中焦這個半上半下樞機的氣機不利。
我們說少陽主半表半裏，少陽為樞，它是調整半表半裏的樞機的；中焦也是樞，它是調整半上半下樞機的，後面我們講瀉心湯證，專門講心下痞的時候，我們會詳細談到。
病發於裏，誤下以後，傷了裏氣，使中焦氣虛、斡旋失司，結果就形成了心下痞，所以說”病發於陰，而反下之，則作痞也。”所以我們把陽解釋成太陽，把陰解釋成除了太陽之外的裏證，但是是指的裏虛證、裏寒證。“所以成結胸者，以下之太早故也”。結胸證形成以後，你想想，結胸證本身是水熱互結，在治療上應當瀉熱逐水，結胸證形成以後，應當瀉下。在這裏說之所以造成結胸證，因為你下得太早，這是什麽意思呀！結胸證還沒有形成，你就過早的用了下法，也就是說邪氣在太陽表證階段，並沒有形成結胸，結果你用了下法之後，反而造成了結胸證的形成，因此他說“所以成結胸者，以下之太早故也”，言外之意是說，結胸證本身是需要瀉熱逐水、是需要瀉下的。他為什麽不說，所以成心下痞者，以下之太早故也呢？因為治療心下痞不能用下法，所以他不能說下之太早這樣的話。這個意思就明白了，說”以下之太早故也”提示，結胸證形成以後應當用下法，可是在結胸證沒有形成的時候，你用了下法，結果就導致了結胸證的形成。
前面這段講的是結胸證的成因，順便和心下痞證的成因作了鑒別，下面就講具體的癥狀表現了，“結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。”這個證候是結胸證病位偏高，或者說病位偏上，水熱邪氣主要結於胸腔。由於水熱邪氣阻結的部位偏高，水熱互結，凝滯氣機，使上部的經脈氣血不利，所以就出現了頸項拘急，像痙病一樣的臨床表現。
關於痙病，我們在講麻黃湯九禁的時候，曾經提到過。它的臨床表現是角弓反張，臥不著席，牙關緊閉，四肢抽搐，這就叫痙病，就是我們今天所說的，抽搐這類的病證。
對於痙病來說，在古代，也就是說在《金匱要略》有一個分類，痙病伴有汗出的，把它叫做柔痙；痙病伴有無汗的，把它叫做剛痙。在這一條文裏，他說“項亦強，如柔痙狀”，提示了一個什麽問題呢？提示了這個病人有汗出，頸項拘緊不柔和，“如柔痙狀”，第一個癥狀頸項拘緊不柔和，這是水熱互結於高位，病人脖子感到筋脈拘急，轉動不靈，同時也提示這個病人有汗出，這是熱邪逼迫津液外越的一種表現。
除了這兩個癥狀，如柔痙狀和汗出之外，還應當有什麽癥狀呢？有胸痛，為什麽有疼痛，原文為什麽不說？首先說結胸證按之痛，只要把它叫做結胸，就以疼痛為主證。這裏既然水結在高位，當然會以疼痛為主證，高位是胸部呀，所以會有胸痛。還應當有個癥狀，短氣，胸為氣海，肺是在胸中的，如果胸中有水熱邪氣互結，有形邪氣阻滯，影響胸中氣機的暢達，所以它就應當有短氣。還應當有一個癥狀就是煩躁，為什麽他可以有煩躁呢？它有熱，熱又在胸中，熱和水結，這個熱就是個郁熱，所以郁熱擾心他有煩躁。
這樣的話，我們根據病因病機，把大結胸證病位偏上的臨床表現，就歸納出這樣一些癥狀：項亦強，如柔痙狀，伴有汗出、伴有胸痛、伴有短氣、伴有煩躁。辨證的結論就出來了，水熱互結於高位。
這種頸項不柔和的癥狀，怎麽才能夠緩解呢？張仲景說”下之則和，宜大陷胸丸”，用下法、用泄熱逐水的方法，這種頸項拘緊不柔和的證候，就可以得到緩解。
大陷胸丸的治法是逐水破結，峻藥緩攻。它的藥物組成，有大黃、有葶藶子、有芒硝、有杏仁。大黃和芒硝，它沒有用甘草，這不就是調胃承氣湯嗎？我們說調胃承氣、小承氣、大承氣這三個方子相比較，調胃承氣偏於泄熱、小承氣偏於通便、大承氣是既泄熱又通便，現在我們要泄熱逐水，所以要用大黃、芒硝，以泄熱為主。它用了葶藶子、用了杏仁，這是瀉肺的，因為是水熱阻結在胸腔，當然要用瀉肺的藥，“杏仁半升（去皮尖，熬黑）”，熬是什麽意思？是炒。“葶藶子半升（熬）”，也是炒。不加水，就是幹炒。“上四味，搗篩二味”，除了杏仁和芒硝以外，大黃、葶藶子要搗要篩，“搗篩二味，內杏仁、芒硝合研如脂、和散，其如彈丸一枚”，這個彈丸就是古代的彈弓，打的那個小球球，也就是4 到6 克吧，4 到5 克吧！一個彈丸就是4 到5 克。它要煮水，就需要有甘遂，“別搗甘遂末一錢匕”。
這個一錢匕甘遂末有多少？我們今天很難考查，我到現在也沒有能夠找到一篇，一錢匕到底是指的是什麽東西，一錢匕的甘遂末確切的應當等於多少（的文獻），但是我們可以根據臨床，今天在臨床上，用甘遂末的客觀用量來推測。
比方說北京的第六醫院，它的甘遂末一天的量，可以用0.9 克到1.5克，根據病的輕和病的重，後面我會提到，從0.9 克到1.5 克，這是一天的量，所以別搗甘遂末一錢匕，我們就把這一錢匕限定在1 克就行了！
這樣一些藥物，大黃、芒硝、葶藶、杏仁、甘遂末，瀉下逐水，瀉下力很強，它使水液通過腸道、通過大便、通過小便排出體外。
大家想一想，現在是熱和水結在胸膈，你要想把水熱邪氣通過大小便排出體外的話，這個路漫漫，多遠的路呀，是吧！你用大黃、芒硝、杏仁、葶藶再加上甘遂，它是直下腸胃，吃完了不用半個小時，胃腸就開始咕嚕咕嚕響，很快就會上廁所，你說胸膈間的水飲邪氣，能夠走完這漫漫的長路嗎？它走不完的。如果不加甘緩的藥，這些藥物會直下腸胃，不可能把胸膈間的水飲邪氣排出體外，所以必須加甘緩的藥，使藥效時間延長、使藥物作用溫和。
那麽這個時候加甘緩加什麽？甘草行不行？用甘草行不行？用甘草行嗎？我們以前用甘緩的藥都是用甘草啊！象調胃承氣湯為什麽能瀉熱呀！大黃芒硝直下腸胃，吃完就拉出去了，可是要想瀉熱的話，加上甘草使藥效持續時間延長、藥物作用溫和，才能把體內的熱邪排泄出去。所以現在必須加甘緩的藥，使峻烈的藥變成緩攻，這就是我們講義上所說的在治法中，逐水破結，峻藥緩攻的意思。
甘緩不能用甘草，為什麽？這裏頭有甘遂，藻戟遂芫俱戰草，是十八反，不能用甘草，不能用甘草用什麽？甘緩…，接著往下看，“白蜜二合”40 毫升的蜂蜜，一合是20 毫升，用蜂蜜來甘緩，“水二升，煮取一升，溫頓服之”，用蜂蜜40 毫升、用200 毫升水，然後加上上述的藥在一起煮。所以這裏用蜂蜜使藥效時間延長、使藥力作用溫和，而不至於直下腸胃，才能夠把胸膈間的水熱邪氣，緩緩的通過二便排出體外，這種甘緩的思路，特別值得我們在臨床組方用藥的時候學習。“煮取一升，溫頓服之”，你看盡管上述的方劑大黃用了半斤、葶藶子用了半升、芒硝用了半升，量都比較大、杏仁還用了半升，盡管這些藥的劑量比較大，但他每次只吃一個彈丸，4到5 克，再沖服甘遂末，1克左右，“溫頓服之”，只是一次吃下去。為什麽不要分幾次呢？因為它是用的一個小丸，這一個小丸當然一次吃了，然後你觀察它的效果，如果大小便都通利了，結胸證緩解了，那就不要再吃，沒有緩解的話再吃。所以這又是一個頓服的方劑。
我們前面所學過的頓服的方劑，一個是“發汗後，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，那是一個心陽突然的虛衰、心慌心跳的突然的發作，你看病人叉手自冒心，虛證才喜按，用桂枝甘草湯重劑量急煎頓服，一次吃下去以救急。
第二個頓服的方子是61 條，“下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴，無表證，脈沈微，身無大熱者，幹姜附子湯主之”，那是一個腎陽突然的虛衰，白天肢體躁動不寧，而不自知，到了夜間，腎陽就更加虛衰，所以在白天的時候要積極救治，用幹姜附子湯急煎頓服，以救腎陽的這種急性衰竭，也是救急的。所以這兩個方子，桂枝甘草湯是急救心陽的，幹姜附子湯是急救腎陽的，都是頓服。
當然對現在的大陷胸丸來說，因為它有泄熱逐水的作用，這個藥也不能夠連續吃，救急的藥不能連續吃，泄熱逐水這種攻邪的藥也不能連續吃，所以吃上一丸，一次吃下去這一丸，然後觀察觀察效果，“一宿乃下”，到了第二天大便才能夠瀉下、小便才能夠通利，“如不下，更服，取下為效”，只要是說大便通了，水邪排出去了，那就可以了，不要再吃了，“禁如藥法”，飲食、禁忌、護理，所謂如藥法，就是指的象桂枝湯方後所說的那樣。
這就是我們所說的，結胸證的第一個證候，水熱互結於高位。
這個證候今天在臨床上，我們在什麽樣的病證中能夠見到呢？比方說急性胸膜炎的病人、急性肺水腫的病人，可能會出現類似於《傷寒論》中所說的，這種熱實結胸，病位偏高。
我們現在在用這個方子的時候，一般是做成膠囊來服。
我們學大陷胸丸，還是我強調的這一點，用泄熱逐水的藥，泄胸膈間的水飲，而不是直接瀉腸道中的，有形的燥熱互結，所以一定要加甘緩的藥，因為用了甘遂，在選擇甘緩藥的時候，不能選甘草，所以要用白蜜。所以甘緩的這種配伍思路、峻藥緩攻的組方成就，是特別值得我們學習的。
這個問題我們以後講調胃承氣湯的時候還會談到。
好，現在的課就到這，我們休息一會兒以後講下面的內容。
我們前幾次課講的是太陽變證的辨證論治舉例。所謂太陽變證我們已經說過多次，就是太陽病失治或者誤治以後，使臨床證候發生了變化，而新變化的證候，又不能夠用六經正名來命名的，我們通通地把它叫做太陽變證。
從我們學過的內容來看，學到了熱證、虛證、寒證。虛寒證中從心陽虛，到脾虛，到腎陽虛，我們都學過了，最後到陰陽兩虛。從我們所學的這些變證的治療來看，我們發現其中許多就是雜病。比方說脾虛運化失司，痰濕阻滯的腹脹滿，“發汗後，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，這就是雜病；又比方說“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，這個小建中湯治療心中悸而煩，它也是雜病；至於”傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，這實際上是一個心臟病、心律失常的發作，它也應當屬於雜病；至於真武湯的適應證陽虛水泛，它的臨床表現“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”，也是雜病。因此仲景就用變證，或者誤治的寫作手法，把外感病和雜病聯系起來，所以我們說《傷寒論》中討論的是外感病為主，但是它也涉及到了多種雜病的辨證論治。我們學變證的辨證論治的過程中，實際上是從《傷寒論》中，學習它治療雜病的這種方法和思路。
我們前面所講的變證，都是一個一個的方證，我們下面將要提到的結胸、臟結、心下痞，這是太陽變證中有病名的證候，我們先談結胸證。
什麽叫結胸證呢？結胸是邪氣和痰水結於胸膈脘腹的證候。盡管我們在這裏把病位說得非常廣泛，胸、膈、脘、腹…，但是實際上這個胸字，在最古代的時候是包括胸和腹的，胸字最原始的時候是包括胸和腹的，因為它是個象形（字），這半是象形…，就是整個胸腹部都屬於胸的範疇。因此結胸這個字的本義，這個胸就應當包括，胸膈脘腹的含義在內。
是什麽樣的邪氣和和痰水相結呢？根據結胸證的不同類型，邪氣的性質是不同的。根據邪氣的性質的不同，在《傷寒論》中把結胸證分為，熱實結胸和寒實結胸兩大類。既然是寒實結胸，當然就是寒邪；講熱實結胸，當然就是熱邪。熱實結胸中，又分大結胸和小結胸兩大類，大結胸是邪熱和水飲邪氣，這個邪氣已經確定了，對於大結胸證來說，就是邪熱和水飲邪氣相結，熱、水結於什麽地方呢，結的範圍非常廣泛，胸、膈、脘、腹。這個胸膈脘腹，是用我們現在所說的病位，在古代籠統都可以總稱為胸，邪熱和和痰水結於胸膈脘腹；對於小結胸證來說，它病勢和緩，病位局限，僅僅是痰和熱結於心下，病位比較局限，正在心下，它是痰熱結於心下；對於寒實結胸來說，就不是熱邪了，是寒邪和痰水和結於胸膈脘腹的證候，這是我們從成因的角度，來對結胸證進行分類。
仲景在這裏，無論是熱實也罷、寒實也罷，都用到了實字。我前面曾經說過，在《傷寒論》中對於邪氣，仲景在什麽情況下用實字呢？是在有了有形的病理產物的時候，用這個實字。對結胸證來說，無論熱實結胸還是寒實結胸，都存在著有形的痰水邪氣，所以他叫熱實、寒實。
關於結胸證的具體的臨床表現和治療，我們看《傷寒論》原文，打開講義第71 頁，看原文第128 條，“問曰：病有結胸、有臟結，其狀何如？”有結胸這個病、又有臟結這個病，它的臨床表現是什麽呢？在這裏結胸的基本概念我們已經知道了。臟結是指的什麽？我們在這裏簡單談一談臟結的基本概念。
臟結是指內臟陽虛，陰寒內凝，正衰邪實的證候。為什麽結胸要和臟結一塊兒討論？因為它們有一個共同的特征，都有邪氣盛，是從病機的角度來說，都有邪氣盛，但是結胸證邪氣盛而正不衰，臟結證邪氣盛而正氣衰，這是不一樣的。還有一個共同的特征，它們都以疼痛為主證，有胸膈脘腹的疼痛為主證，所以在《傷寒論》中，要把結胸和臟結一起討論。
接著我們往下看，“答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沈，名曰結胸也。” 下面只是回答了結胸是怎麽回事，這是我們在選取條文的時候，主要選擇了結胸，因為我們下面主要講結胸。結胸的特點是按之痛，因為結胸證是邪氣和痰水相結的實證，既然是實證，有形之邪壅遏氣血，不通則痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，這是它的主證。這裏所說的按之痛，一方面強調這是實證，因為實證是拒按的，虛證是喜按的，我們前面講心陽虛，說“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，那就是心陽虛，能量不足，空虛無主，所以當病人心慌心跳發作的時候，他用手按壓在心前區，好像要借助外力來幫助心臟一樣，所以那是個虛證，虛證喜按。我們在這裏說按之痛，實際上這個病人不按他也痛，只不過按壓更痛，這提示了它是一個有形邪氣留滯的實證。
其實按壓病證加劇或者減輕，是臨床判斷虛實的一個很重要的客觀指標。
如果一個頭疼的病人，他是這樣兩個手按著太陽穴來的，或者是拿手頂著腦袋來的，那你看到這種情況，他肯定是一個虛證的頭疼、或者是血虛不能上養清竅、或者是清陽不升。如果你一看這個病人，他把這兒揪出一條血印來，這兒也揪出一條血印來，這兒也揪出一條血印來，他說頭疼，那麽這個頭痛或者是肝陽上亢、或者是肝火上炎、或者是痰濁上蒙，這一般是實證。
我上大學的時候，我們一個同班同學，胃疼得簡直吃不了飯，睡不了覺，尤其是夜間經常疼醒，然後醫務室就認為，這是一個虛寒性的胃疼，就用黃芪建中湯、當歸建中湯，胃疼並沒有怎麽緩解，血壓開始升高。因為用了溫中補虛的藥，血壓就開始升高。
有一天我發現，他的手老是在衣服裏頭，我說你這手在這幹什麽？他說我胃裏難受，我開始以為他胃中虛寒，喜溫喜按，我就把他衣服掀開，（他）是個男生，我就發現他的手在裏邊揪肚皮，這兒揪一條血印，這兒揪一條血印，這兒揪一條血印，我說你為什麽揪呀？他說我就是揪得舒服。我說我明白了！你這個胃不能再吃黃芪建中（湯）、當歸建中了，因為你是個熱，因為熱才喜揪呀！然後後來改用一些清胃熱的藥，逐漸逐漸病證有所緩解，血壓也逐漸逐漸下降。
所以從這兒我就覺得虛證是喜按的，熱證實證是喜提拉的，這在臨床上有很重要的意義。
我上大學以後呢，我父親是一個中醫大夫，我有時候假期回家，我就看父親給別人紮針。有一個老頭兒胃疼，胃裏涼涼的，我父親就給他紮足三裏穴，提插撚轉，提插撚轉，一會兒這個老頭兒就說話了，郝大夫！有一股熱流慢慢的從腿上上來了，一到了胃裏頭，胃暖和了，胃好舒服呀！我說您是用了什麽手法，能夠讓病人有熱流，你是心裏暗示吧！他說不是不是，我用的是燒山火的手法。我說什麽是燒山火的手法呀？他說燒山火的手法就是，把針紮到皮下以後，進三，一、二、三，退一，然後再一、二、三，進三，然後再進三，再退一，反復操作，說這樣的話，病人的效應就是熱的。
又一天，有一個女同誌，她腹股溝長了個癤子，紅腫熱痛，打了好幾天的青黴素，紅腫熱痛既沒有消散也沒有破潰，處於個持續狀態，病人就說這地方又熱又痛非常難受。我父親是在胳膊上選了一個穴，我到現在也不知道他選的是什麽穴？我好像覺得他選的是個經外奇穴，又在這提插撚轉，提插撚轉。過了一會兒，病人說大夫！我那個癤子那個地方，有一股涼涼的氣，感覺特別舒服，疼痛就減輕了，我說那您用的這是什麽手法呀？他說是透天涼，我說透天涼的手法怎麽操作呀？和燒山火相反，是退三進一，先把針紮到深肌層，然後提一、提二、提三，然後迅速的又按壓下去，退一、退二、退三，迅速的再按壓下去，這樣反復操作，這就有清熱的作用、泄火的作用，敏感的人就有一種涼的感覺。我說是不是所有的人，都有這種冷熱的感覺呢？他說這主要看病人自己對經脈，感應的敏感程度，大體有3%的人可以明顯的感覺到這種冷熱的效果，剩下的97%的人在初次接觸針灸，或者接觸針灸治療時間比較短的時候，他沒有這種感覺；如果經常接受針灸治療，那97%的人還會有一部分人，能夠有比較敏感的這種反應。我說為什麽，你看操作程序，不就是一個是進三退一、一個是退三進一嗎？我說這個操作程序，為什麽可以引發血管擴張的效應？為什麽熱呀？是毛細血管擴張了、血液循環改善了、代謝旺盛了、產熱就多了，所以敏感的人就感到熱；為什麽感到涼呀？那是血管收縮了、血液循環減少了、代謝降低了、產熱降低了，所以他有涼的感覺。
當我們害臊的時候，面部的毛細血管一擴張，臉紅了，那我們會覺得熱。當我們特別緊張的時候，手腳發涼，你看晉升考試的時候，特別是面試的時候，有時候我在場，我就摸摸我們這些小同學的手，一個一個都是冰涼的，你還沒有碰著他的時候，手一靠近他，寒氣逼人，我就知道他們緊張了，為什麽緊張呀？一緊張血液郁在體內，心律加速，唾液分泌減少，周圍血管收縮，他就是涼的。
我就一直不明白，為什麽進三退一，能夠引發毛細血管的擴張，而退三進一，能夠引發毛細血管的收縮？我父親沒有給我回答這個問題。
後來有一次，中山醫科大學的侯燦教授，是侯燦、不是曹燦，曹燦是一個話劇演員。侯燦教授到我們中醫藥大學講課，他講到了針灸的燒山火和透天涼的問題。他說用一個生理容積儀，生理容積儀也就是一個水桶，然後放上水，把胳膊放到生理容積儀裏頭，密封起來，胳膊的血液循環量的增加或減少，你可以觀察它旁邊有個小管子，這個水柱，如果血管擴張的話，胳膊的容積增加，水柱自然就要升高，如果血管收縮的話，胳膊的容積減少，水柱就會下降，以此來觀察胳膊的毛細血管的擴張和收縮的狀況，也就是這個上肢的容積的增加和減少的狀況，然後找有經驗的醫生，用燒山火來紮另外一個胳膊，結果發現水柱慢慢的升起來。說明用燒山火的手法，能夠誘發毛細血管的擴張，因此用燒山火，病人能夠感覺到有熱流在經脈中傳導，這不是心理暗示，這是客觀的對針刺的一種生理效應。同樣還是這個醫生，改用另外一種手法，透天涼的手法，然後發現水柱慢慢的降下來了。所以侯燦教授認為，燒山火和透天涼手法的不同，確實能夠改變毛細血管收縮和舒張的狀態，因此燒山火和透天涼是有臨床依據、是有實驗依據的。
那麽為什麽有的人感覺不敏感呢？就是毛細血管輕度的擴張、輕度的收縮，產生的熱量（變化）是微乎其微的，因此一般情況下，遲鈍的人是感覺不出來的。
我接著問侯燦教授，我說侯老師，為什麽進三退一，可以引發毛細血管的擴張；為什麽退三進一，可以引發毛細血管的收縮。他說這就是一個提拉和按壓的問題。進三退一是以按壓為主，針往下走，一、二、三，迅速的提，一、二、三，迅速的提，機體對這種緩慢的反復持續的按壓，反應占優勢；而透天涼就不是了，是以提拉為主，提、提、提，迅速的壓下去，提、提、提，迅速的壓下去，這就是一種提拉的反應。
這一下子就使我豁然開朗，所以虛證為什麽喜按，什麽叫虛證？虛證大凡是毛細血管收縮的、血液循環差的、代謝減低的、產熱降低的。我在消化內科待過一段時間，當我們給病人作胃鏡的時候，比方說病人主訴是胃疼，常常是吃冷的飲食，受涼以後胃疼發作，夜間發作。我們作胃鏡的時候，當然讓病人首先張開嘴，胃鏡才能夠往下走，張開嘴一看，舌就是淡的，胃鏡隨著往下走，食道粘膜也是蒼白的，胃粘膜也是偏於蒼白的，那就說明整個消化系統的粘膜、上消化道的粘膜，都是毛細血管處於收縮痙攣的狀態，供血是減少的，產熱是降低的，這就是虛寒證。虛寒證的病人按壓以後，可以促進毛細血管的擴張、可以改善血液循環，提高代謝，那麽這就緩解了虛寒證。
有些胃疼的病人，伸出舌頭一看，紅絳紅絳的舌頭，那你接著往下下胃鏡，胃粘膜一般就是紅的，毛細血管是擴張的、毛細血管是充血的，那麽中醫辨證這就是熱證的胃痛。而這種熱證的胃痛，病人總是揪著，像我那同學，總是揪著皮膚，為什麽提拉呢？提拉以後就可以使毛細血管收縮，可以減輕胃中的灼熱，這種熱性的疼痛。
當我們在臨床上觀察一個病人，他自己當某一個部位有疼痛的時候，他是喜按壓的呢，還是喜提拉的，喜按壓的那一定是虛寒證，喜揪的喜提拉的那一定是實熱證，所以它們都是相通的。
這是由按之痛我們順便提到的，還是我剛才那段話，一個頭疼的病人，我們看到頭痛的病人這樣揉著進來，這麽壓著進來，這或者是清陽不升、或者是血虛不能上養清竅，這是虛證。經常看到有的病人這兒揪一個印，甚至拔一個罐子，這兒揪出血印來了，這一定是熱證、實證，或者是肝陽上亢，或者是肝火上炎，或者是痰濁上擾，這樣的話我們在臨床辨證上，就有一定的根據。
所以這裏的結胸證，按之痛，這是一個典型的實證的表現。
下面所講的“寸脈浮，關脈沈，名曰結胸也。”實際上，這裏是以脈來說明病因、病機，並不是指的結胸的實際的脈象，結胸證的實際的脈象後面會提到。
在《傷寒論》和《金匱要略》裏，尤其是《金匱要略》，常常以脈來說明證候的病因病機，而實際上，這個證候並不是這樣的脈象，這一點我們在學習的時候要特別註意。
所謂寸脈是候外，所謂尺脈是候裏。“寸脈浮”是說邪由外來，浮是主表邪呀！”寸脈浮”是說這個病的成因之一是邪由外來；“關脈沈”，關是候裏的，沈是候水飲的，水飲邪氣內生會有沈脈。所以關脈沈是說水飲、痰飲邪氣內生。把這兩個因素結合起來，說結胸證的成因就是外來的邪氣，和內裏的痰飲邪氣相合，這就形成了結胸。
我們說結胸證分熱實結胸和寒實結胸兩大類，我們先看熱實結胸。
在熱實結胸中，根據水熱結滯的部位不同，我們分了部位偏上的、部位偏中的、部位偏下的不同的類型。
先看131 條，這是大結胸證病位偏上的一種治法。“病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞也。”在這裏用結胸證和痞證，進行相比較、進行相鑒別。為什麽結胸證和痞證要相鑒別呢？這裏所說的痞證，是指的心下，也就是胃脘部，脹滿堵塞不通的一個自覺癥狀，痞是指心下，堵塞脹滿不通的一個自覺癥狀。因為結胸證在某些類型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下脹滿堵塞不通的感覺，所以結胸證和心下痞要進行鑒別。但是痞證只是無形氣機的壅滯，可是結胸卻是有形邪氣的阻結，盡管它們在癥狀上，有些相類似的表現，可是在病因病機上是完全不同的，所以要進行鑒別。
病發於陽和病發於陰，對這個問題，我們在第7 條曾經談到過，“發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。”在中醫學中的陰和陽，它的含義常常是不固定的，根據語言環境的不同有不同的含義，這就導致後人，在解釋發於陰、發於陽時，就產生了許多不同的見解，我們在講第7 條，“發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也”的時候，我們把後世醫家的三種觀點，都給大家羅列出來了，說發於陽是陽證、發於陰是陰證，這是一種觀點；說發於陽是發於太陽、發於陰是發於少陰，這也是一種觀點；還有發於陽是發於風陽之邪，傷人體表的中風證；發於陰是發於陰寒邪氣，傷人體表的傷寒證，這是我們第7 條談到的，發於陰發於陽的問題。
因此在現在的131 條，病發於陰、病發於陽，也有許多不同的見解，我們在這裏只提供兩個。一個是說發於陽是發於太陽表證，太陽表證應當發汗，用下法是錯誤的，所以他說“而反下之”，邪氣入裏化熱，和水相結，這就形成了結胸。病發於太陽不應當下，瀉下以後邪氣入裏化熱，所以叫熱入。邪氣入裏化熱，和胸膈間的水飲邪氣相結，就形成了水熱互結的結胸證。病發於陰，是指的病發於裏，除了太陽之外，其它都屬於裏證。但是裏證有可以瀉下的熱證實證，像陽明裏實證，就可以瀉下，這裏所說的病發於陰，是指的病發於裏，但是這個裏證，不是可以瀉下的熱證實證，而是裏虛寒證，所以陰又代表虛寒，裏虛寒證用了下法就更傷中焦之氣，中焦氣虛，無力斡旋。斡旋這個詞，我們後面會專門講它是什麽含義，中焦氣虛無力斡旋，結果導致了中焦這個半上半下樞機的氣機不利。
我們說少陽主半表半裏，少陽為樞，它是調整半表半裏的樞機的；中焦也是樞，它是調整半上半下樞機的，後面我們講瀉心湯證，專門講心下痞的時候，我們會詳細談到。
病發於裏，誤下以後，傷了裏氣，使中焦氣虛、斡旋失司，結果就形成了心下痞，所以說”病發於陰，而反下之，則作痞也。”所以我們把陽解釋成太陽，把陰解釋成除了太陽之外的裏證，但是是指的裏虛證、裏寒證。“所以成結胸者，以下之太早故也”。結胸證形成以後，你想想，結胸證本身是水熱互結，在治療上應當瀉熱逐水，結胸證形成以後，應當瀉下。在這裏說之所以造成結胸證，因為你下得太早，這是什麽意思呀！結胸證還沒有形成，你就過早的用了下法，也就是說邪氣在太陽表證階段，並沒有形成結胸，結果你用了下法之後，反而造成了結胸證的形成，因此他說“所以成結胸者，以下之太早故也”，言外之意是說，結胸證本身是需要瀉熱逐水、是需要瀉下的。他為什麽不說，所以成心下痞者，以下之太早故也呢？因為治療心下痞不能用下法，所以他不能說下之太早這樣的話。這個意思就明白了，說”以下之太早故也”提示，結胸證形成以後應當用下法，可是在結胸證沒有形成的時候，你用了下法，結果就導致了結胸證的形成。
前面這段講的是結胸證的成因，順便和心下痞證的成因作了鑒別，下面就講具體的癥狀表現了，“結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。”這個證候是結胸證病位偏高，或者說病位偏上，水熱邪氣主要結於胸腔。由於水熱邪氣阻結的部位偏高，水熱互結，凝滯氣機，使上部的經脈氣血不利，所以就出現了頸項拘急，像痙病一樣的臨床表現。
關於痙病，我們在講麻黃湯九禁的時候，曾經提到過。它的臨床表現是角弓反張，臥不著席，牙關緊閉，四肢抽搐，這就叫痙病，就是我們今天所說的，抽搐這類的病證。
對於痙病來說，在古代，也就是說在《金匱要略》有一個分類，痙病伴有汗出的，把它叫做柔痙；痙病伴有無汗的，把它叫做剛痙。在這一條文裏，他說“項亦強，如柔痙狀”，提示了一個什麽問題呢？提示了這個病人有汗出，頸項拘緊不柔和，“如柔痙狀”，第一個癥狀頸項拘緊不柔和，這是水熱互結於高位，病人脖子感到筋脈拘急，轉動不靈，同時也提示這個病人有汗出，這是熱邪逼迫津液外越的一種表現。
除了這兩個癥狀，如柔痙狀和汗出之外，還應當有什麽癥狀呢？有胸痛，為什麽有疼痛，原文為什麽不說？首先說結胸證按之痛，只要把它叫做結胸，就以疼痛為主證。這裏既然水結在高位，當然會以疼痛為主證，高位是胸部呀，所以會有胸痛。還應當有個癥狀，短氣，胸為氣海，肺是在胸中的，如果胸中有水熱邪氣互結，有形邪氣阻滯，影響胸中氣機的暢達，所以它就應當有短氣。還應當有一個癥狀就是煩躁，為什麽他可以有煩躁呢？它有熱，熱又在胸中，熱和水結，這個熱就是個郁熱，所以郁熱擾心他有煩躁。
這樣的話，我們根據病因病機，把大結胸證病位偏上的臨床表現，就歸納出這樣一些癥狀：項亦強，如柔痙狀，伴有汗出、伴有胸痛、伴有短氣、伴有煩躁。辨證的結論就出來了，水熱互結於高位。
這種頸項不柔和的癥狀，怎麽才能夠緩解呢？張仲景說”下之則和，宜大陷胸丸”，用下法、用泄熱逐水的方法，這種頸項拘緊不柔和的證候，就可以得到緩解。
大陷胸丸的治法是逐水破結，峻藥緩攻。它的藥物組成，有大黃、有葶藶子、有芒硝、有杏仁。大黃和芒硝，它沒有用甘草，這不就是調胃承氣湯嗎？我們說調胃承氣、小承氣、大承氣這三個方子相比較，調胃承氣偏於泄熱、小承氣偏於通便、大承氣是既泄熱又通便，現在我們要泄熱逐水，所以要用大黃、芒硝，以泄熱為主。它用了葶藶子、用了杏仁，這是瀉肺的，因為是水熱阻結在胸腔，當然要用瀉肺的藥，“杏仁半升（去皮尖，熬黑）”，熬是什麽意思？是炒。“葶藶子半升（熬）”，也是炒。不加水，就是幹炒。“上四味，搗篩二味”，除了杏仁和芒硝以外，大黃、葶藶子要搗要篩，“搗篩二味，內杏仁、芒硝合研如脂、和散，其如彈丸一枚”，這個彈丸就是古代的彈弓，打的那個小球球，也就是4 到6 克吧，4 到5 克吧！一個彈丸就是4 到5 克。它要煮水，就需要有甘遂，“別搗甘遂末一錢匕”。
這個一錢匕甘遂末有多少？我們今天很難考查，我到現在也沒有能夠找到一篇，一錢匕到底是指的是什麽東西，一錢匕的甘遂末確切的應當等於多少（的文獻），但是我們可以根據臨床，今天在臨床上，用甘遂末的客觀用量來推測。
比方說北京的第六醫院，它的甘遂末一天的量，可以用0.9 克到1.5克，根據病的輕和病的重，後面我會提到，從0.9 克到1.5 克，這是一天的量，所以別搗甘遂末一錢匕，我們就把這一錢匕限定在1 克就行了！
這樣一些藥物，大黃、芒硝、葶藶、杏仁、甘遂末，瀉下逐水，瀉下力很強，它使水液通過腸道、通過大便、通過小便排出體外。
大家想一想，現在是熱和水結在胸膈，你要想把水熱邪氣通過大小便排出體外的話，這個路漫漫，多遠的路呀，是吧！你用大黃、芒硝、杏仁、葶藶再加上甘遂，它是直下腸胃，吃完了不用半個小時，胃腸就開始咕嚕咕嚕響，很快就會上廁所，你說胸膈間的水飲邪氣，能夠走完這漫漫的長路嗎？它走不完的。如果不加甘緩的藥，這些藥物會直下腸胃，不可能把胸膈間的水飲邪氣排出體外，所以必須加甘緩的藥，使藥效時間延長、使藥物作用溫和。
那麽這個時候加甘緩加什麽？甘草行不行？用甘草行不行？用甘草行嗎？我們以前用甘緩的藥都是用甘草啊！象調胃承氣湯為什麽能瀉熱呀！大黃芒硝直下腸胃，吃完就拉出去了，可是要想瀉熱的話，加上甘草使藥效持續時間延長、藥物作用溫和，才能把體內的熱邪排泄出去。所以現在必須加甘緩的藥，使峻烈的藥變成緩攻，這就是我們講義上所說的在治法中，逐水破結，峻藥緩攻的意思。
甘緩不能用甘草，為什麽？這裏頭有甘遂，藻戟遂芫俱戰草，是十八反，不能用甘草，不能用甘草用什麽？甘緩…，接著往下看，“白蜜二合”40 毫升的蜂蜜，一合是20 毫升，用蜂蜜來甘緩，“水二升，煮取一升，溫頓服之”，用蜂蜜40 毫升、用200 毫升水，然後加上上述的藥在一起煮。所以這裏用蜂蜜使藥效時間延長、使藥力作用溫和，而不至於直下腸胃，才能夠把胸膈間的水熱邪氣，緩緩的通過二便排出體外，這種甘緩的思路，特別值得我們在臨床組方用藥的時候學習。“煮取一升，溫頓服之”，你看盡管上述的方劑大黃用了半斤、葶藶子用了半升、芒硝用了半升，量都比較大、杏仁還用了半升，盡管這些藥的劑量比較大，但他每次只吃一個彈丸，4到5 克，再沖服甘遂末，1克左右，“溫頓服之”，只是一次吃下去。為什麽不要分幾次呢？因為它是用的一個小丸，這一個小丸當然一次吃了，然後你觀察它的效果，如果大小便都通利了，結胸證緩解了，那就不要再吃，沒有緩解的話再吃。所以這又是一個頓服的方劑。
我們前面所學過的頓服的方劑，一個是“發汗後，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，那是一個心陽突然的虛衰、心慌心跳的突然的發作，你看病人叉手自冒心，虛證才喜按，用桂枝甘草湯重劑量急煎頓服，一次吃下去以救急。
第二個頓服的方子是61 條，“下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴，無表證，脈沈微，身無大熱者，幹姜附子湯主之”，那是一個腎陽突然的虛衰，白天肢體躁動不寧，而不自知，到了夜間，腎陽就更加虛衰，所以在白天的時候要積極救治，用幹姜附子湯急煎頓服，以救腎陽的這種急性衰竭，也是救急的。所以這兩個方子，桂枝甘草湯是急救心陽的，幹姜附子湯是急救腎陽的，都是頓服。
當然對現在的大陷胸丸來說，因為它有泄熱逐水的作用，這個藥也不能夠連續吃，救急的藥不能連續吃，泄熱逐水這種攻邪的藥也不能連續吃，所以吃上一丸，一次吃下去這一丸，然後觀察觀察效果，“一宿乃下”，到了第二天大便才能夠瀉下、小便才能夠通利，“如不下，更服，取下為效”，只要是說大便通了，水邪排出去了，那就可以了，不要再吃了，“禁如藥法”，飲食、禁忌、護理，所謂如藥法，就是指的象桂枝湯方後所說的那樣。
這就是我們所說的，結胸證的第一個證候，水熱互結於高位。
這個證候今天在臨床上，我們在什麽樣的病證中能夠見到呢？比方說急性胸膜炎的病人、急性肺水腫的病人，可能會出現類似於《傷寒論》中所說的，這種熱實結胸，病位偏高。
我們現在在用這個方子的時候，一般是做成膠囊來服。
我們學大陷胸丸，還是我強調的這一點，用泄熱逐水的藥，泄胸膈間的水飲，而不是直接瀉腸道中的，有形的燥熱互結，所以一定要加甘緩的藥，因為用了甘遂，在選擇甘緩藥的時候，不能選甘草，所以要用白蜜。所以甘緩的這種配伍思路、峻藥緩攻的組方成就，是特別值得我們學習的。
這個問題我們以後講調胃承氣湯的時候還會談到。
好，現在的課就到這，我們休息一會兒以後講下面的內容。