重症小脑梗死12例手术治疗体会

【关键词】  脑梗死

    　　小脑梗死临床上并不少见，由于梗死后水肿的小脑半球可压迫第四脑室引起脑积水，小脑扁桃体挤入枕大孔阻塞脑脊液循环通路，加重颅内高压或使脑干直接受压，导致致命性后果。内科保守治疗有时难以奏效，需行外科手术以挽救生命、改善神经功能。本院于1997年3月至2005年3月共收治12例小脑梗死患者，经手术治疗效果良好。现报告如下。

    1　临床资料

    1.1　一般资料：本组男性9例，女性3例；年龄47～69岁，平均年龄62.3岁，>60岁7例。本组12例患者发病初始均有头痛、眩晕，伴有恶心、呕吐、步态不稳、眼球震颤、共济运动差；8例有肢体麻木、面部感觉障碍、构音障碍；2例有吞咽障碍、交叉性感觉障碍及Horner征；2例出现颈部抵抗、去脑强直、肢体痉挛。所有患者入院后病情均逐渐恶化，其中4例发病1～3天进展为朦胧状态；6例发病4～6天进展为浅昏迷状态；2例发病2天进展为中至深度昏迷状态。9例既往有高血压病史，3例无明确高血压病史。3例有糖尿病史。本组病例均无明显风湿性心脏病史。

    1.2　影像学资料：本组患者均行CT检查，显示第四脑室移位、变形或消失，梗阻性脑积水，基底池部分或完全消失。直接征像有显示小脑较大面积低密度区。本组CT发现小脑梗死灶直径为2～5ｃｍ，一侧半球梗死7例，双侧半球或一侧半球加蚓部4例，半球及枕叶1例。行MRI 5例，小脑梗死早期MRI更能准确诊断并能发现是否合并脑干梗死，其梗死灶呈长T1长T2信号以及第四脑室移位、脑干受压和梗阻性脑积水表现。本组MRI有2例发现原发性脑干梗死，患者昏迷较深。

    1.3　手术方法：单纯脑室外引流术2例，单纯枕下减压术2例，枕下减压加脑室外引流术5例，枕下减压坏死小脑组织切除加脑室外引流术3例。

    １.４　结果：成活10例，术后均随访1年以上。功能恢复良好生活自理6例，轻度致残2例，重残2例。死亡2例（均为合并脑干梗死患者），病死率16.7%。

    ２　讨论

    　　小脑梗死是严重威胁患者生命的一种缺血性脑血管疾病。Amarenco[1]报告小脑梗死占全部脑梗死的15%。平均发病年龄63~65岁，男性高于女性2~4倍，一半以上为60~80岁老人。本组资料与文献报告相符。

    　　小脑的血液供应来自椎基底动脉发出的3对动脉：①小脑上动脉（SCA）；②小脑前下动脉（AICA）；③小脑后下动脉（PICA）。小脑梗死常因其供血动脉粥样硬化、心源性血栓、动脉粥样硬化斑块脱落、气体或脂肪栓塞所致。其中小脑后下动脉区梗死在小脑梗死中最多见。根据不同动脉梗死造成的病理改变，患者可出现各种类型的表现。Amarenco按临床表现、转归将小脑梗死归纳为3种类型[1]：①良性小脑梗死：通常为PICA或SCA的正中支供应区梗死，该型在小脑梗死中最为常见，约占整个小脑梗死1/2以上，应用CT特别是MRI才能确诊，临床上可不出现任何症状或仅表现轻微症状，此型一般预后良好；②假肿瘤型小脑梗死：该型可由SCA供应区单独受累引起，更多是有几支小脑动脉特别包括PICA供应区共同梗死引起，CT显示有小脑低密度区，直径大于2cm，第四脑室及导水管移位或第四脑室受压不显影，第三脑室及侧脑室扩大；③昏迷型小脑梗死：患者通常在发病后短时间内昏迷，可并发脑干梗死。小脑梗死面积大，临床症状进行性恶化，常伴发小脑扁桃体疝，预后不良。此型病例一般由多支小脑供应动脉梗死引起。

    　　对小脑梗死患者应密切观察神经系统体征的变化，定期复查CT或MRI。Raco等认为，如病情恶化，同时出现脑干受压体征，影像学显示第四脑室变形、脑干受压，是行枕下减压的手术指征。如无上述表现，但后颅窝紧密，如基底池消失，第三脑室和侧脑室增大，第四脑室消失，也应立即行枕下减压术，清除坏死组织，同时行脑室外引流[2]。笔者认为，对不同类型小脑梗死的治疗应采取不同的方法。重症小脑梗死患者CT有以下特征：第四脑室移位，阻塞性脑积水，基底池部分或完全消失。只要有以上特征之一者，均可视为产生占位性改变的重症小脑梗死，需严密观察患者意识状态及神经体征变化，积极做好手术准备。良性小脑梗死患者意识清醒，无神经功能障碍或有轻度神经体征，CT显示后颅窝无占位性改变，可采取内科药物治疗，同时做CT及MRI动态监测。假肿瘤型小脑梗死在发病初期患者意识清醒，但CT或MRI已表现出小脑占位性改变的特征，脑干原发和继发性损害进行鉴别：若发病一开始就有脑干体征，表明为原发性脑干梗死，若表现为随着病情发展而后出现的脑干体征则多为继发性脑干受压所致，行MRI检查有助于确诊。原发性脑干梗死不适宜手术，而小脑梗死后继发性脑干受压则是手术指征，且应尽可能在脑干受损前早期手术[5]。手术方法采用脑室外引流加枕下减压术，同时清除坏死小脑组织。由于此型小脑梗死的面积大，小脑水肿及肿胀严重，单纯枕下减压不能完全解除对脑干的压迫及疏通脑积水。本组12例患者入院后均在神经内科保守治疗、意识有进行性恶化而转入本院行急症手术。除2例患者术后因合并的脑干梗死加重而死亡外，其余患者均收到较满意的效果。由此可见，术前意识障碍较浅者预后较好，伴有原发脑干梗死者预后较差。

【参考文献】
  ［1］　Amarenco P. The spectrum of cerebellar infarctions[J].Neurology, 1991,41(7):973-979.

［2］　Raco A, Caroli E, Isidori A, et al. Management of acute cerebellar infarction: one institution's experience[J]. Neurosurgery,2003,53(5):1061-1066.

［3］　吴云志,袁长庆,汪海波,等.小脑梗死手术治疗[J].中国神经精神疾病杂志,1998,24(5):5.

［4］　Kirollos RW, Tyagi AK, Ross SA, et al. Management of spontaneous cerebellar hematomas: a prospective treatment protocol[J]. Neurosurgery,2001,49(6):1378-1387.

［5］　陈孟宗,刘群,袁玉会,等.小脑梗死的外科治疗（附6例报告）[J]. 现代神经疾病杂志,2002,2(6):368-369.