神木医改和新医改方案--中国医改前后观（四）

神木医改和新医改方案

     ——中国医改前后观（四）

       在经历了数年的“市场化”后，回归公益性，成为呼声最大的选择。新医改方案公布，以通栏方式承诺：“回归公益，摈弃了此前过度市场化的做法，首次强调要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。“摈弃此前过度市场化的做法”，那么，此前有哪一些是属于“过度市场化做法”要“摈弃”的呢？这个问题清楚了，“回归公益”就能落到实处。很遗憾，从头到尾看个遍，翻来复去几来回，新医改方案本身并没有这一方面的说法。新医改方案，回归公益，只是一个承诺，人们都说“回归公益，是新医改方案的最大亮点”。另外，颇具意义的是：它打破了“不要陷于姓资姓社的争论”的框框。

       医改，始于1979年，以时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业”，鼓动卫生系统“放手干”，推出一系列复制国企改革的市场化政策。开始说的医改，是相对于解放以来的前30年建立的医疗卫生制度来说的。2005年，被告知中国在世界卫生组织191个成员中，医疗卫生资源和筹资公平性倒数第四位，引发了人们对医改的反思。从官员到百姓、各部委到两会代表、还有专家学者，历经四年，针对性很明确，“倒数第四”的状况要不要改变？怎么改变？因此，现在说的“新医改”，实际上是医改的医改，我们已经经历了一个否定之否定。

       主要矛盾。当前医疗卫生领域的主要矛盾,是医疗卫生事业的公益性属性和鼓励医疗卫生服务市场化政策的矛盾。由于这一对矛盾，出现了少数人占有更多的医疗资源，而更多的人则看病难、看病贵和看不起病的不公正的现状；出现了显著的GDP背景下的公平性排序倒数第四位，这样一种不协调的现象。新医改方案中关于“当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾”的提法，没有抓往问题的本质，而且，任何一个国家都可以这么说，也可以永远这么说。所以，这个提法，一不反映我们的现实问题，二也不解决实际问题。

        2008年两会期间，3月7日上午，农工党小组讨论会上，卫生部部长陈竺告诉大家，“我们的人均卫生支出虽然不低，但是差距很大，这其中有为数众多的困难群体，大家都在抱怨看病难、看病贵，今后30年我们都必须为促进公平而努力，我们也准备再挨大家30年的批评！”在此前一年的部长高强，同样是在两会期间的政协分组会上，当有些委员问起印度的全民免费医疗制度时，高强说，印度在1949年就建立了全民免费医疗制度，但这个免费医疗制度是低水平的，治疗手段简陋，药品廉价。他认为，从中国的情况看，目前再建一个全民免费的医疗制度是很难的。“如果再建一个特别低水平的保障制度，老百姓也不会满意，但是建高水平的，无论如何做不起来。”高部长是困难溢于言表；陈部长的“为促进公平而努力”，倒是说得很好！但是，“30年的批评”，难掩其背后的困难。

       1932年，毛泽东主席因受左倾路线的排斥而离开了军队，以中华苏维埃政府主席的身份到福建汀州调查研究，当时的汀州市苏维埃主席蓝江起报怨说，苏维埃工作“蛮难的”。毛泽东主席说：“说难亦难，说容易亦容易，就看苏维埃干部心里是不是装着群众，执政为民，可不是嘴吧上说说的。”“依靠人民，关心人民，这是我们的灵丹妙药。”关键就在这里。只要有了这一条，建设一个人民群众欢迎的医疗卫生制度，所有的困难，都不在话下，毕竟今天我们有了很多有利的条件。

        1、我国是世界第三大GDP大国，以其经济规模、财政收入为背景，支持一个复盖全民的医疗保障制度，不是财政问题，而是财政选择问题。

        2、我国三级医疗体制，统一、完整、层次分明的公立医疗服务体系是我国医疗卫生体制的优势，也是全民享受医疗卫生服务公益性，实现基本医疗保障的物质基础。

        3、当年农村合作医疗站的筹资是在农村一个生产大队以内，其水平有限是可想而知的。现在的新农合，是政府负责筹资，政府对每一个参加新农合的农民提供经济补助。这个条件比起当年办合作医疗站应该说好得多，我国农民的医疗保障无论是在公平性还是在保障水平，只能比当年办的好。

        4、2008年底我国每千人口执业(助理)医师数达到 1.55人，全国每千人口医院、卫生院床位数达到2.75张。2008年前3季度统计，医院医师日均担负诊疗6.0人次，公立医院医师日均担负诊疗6.1人次。上述数字表明，我们的医疗资源水平在世界范围里并不低，医生的日均诊疗量所反映的医生负担并不重。

       最重要的一点，解放60年，我们有正反两个方面的经验教训，只要重视从我国已经被实践和历史证明是成功的经验中总结经验，重视从近30年来医改不成功中总结教训,做到有所继承、有所反思、有所创新，制定出一套符合中国国情的方针、政策和办法，建设一个统一的、复盖全民的、医疗资金和资源首先向困难群体倾斜的医疗保障制度，不是不能做到。

       但是，我们面临的最大障碍，不是别的，而是市场化、自由化的干扰和误导。

        在征求意见稿到公布新医改方案，这一段说要公布还没有公布的时间里，新医改方案向市场化方向作了不少的改动。正如顾昕教授分析：基本药物制度改革思路中，摒弃了备受争议的“统购统销”模式，即药品流通体系展现了符合市场基本规律的改革思路。牛正乾分析认为：在如何选择公立医院改革试点上，相比《意见征求稿》中“在全国选择部分地区或单位开展试点”一句被删掉，而《意见》增添了“医改协调小组制定试点原则和政策框架，统筹协调指导各地试点”，“这可能意味着，国家只制定试点原则，具体试点由地方自行选”。“增量改革推动存量改革，地方推动中央的改革”。“公立医院改革将可能出现‘百花齐放’，而不是‘一刀切’”。余晖表示，从《意见》和《实施方案》中看出，未来三年，随着多元化办医格局推进，中国新医改仍将相沿中国改革经验迈开步伐。可见，新医改方案的某些条款让市场化观点的人空前活跃，他们比谁都知道孰轻孰重、孰虚孰实。

         一、关于引进社会资本与公立医院改制

       中国新医改课题组组长顾昕教授说：具体的改革措施如下：(1)公立医疗卫生机构走向法人化，实现管办分开；(2)推进民营化，放开社会资本进入医疗卫生服务领域；(3)公立医疗卫生机构实现重新布局，以弥补和矫正市场失灵。

       从新医改方案勾划的“主体多元化”、“方式多样化”，我们将看到的不仅仅是社会资本办私立医院，我们还将看到的是公立医院的私有化。这里包括“部份公立医院”净成本出售倒卖、管理层收购等直接转制、“社会资本以多种方式参与公立医院改制重组”、合伙制、混合所有制、股份制改造、战略性改组，剩下的“公立医院落实独立法人地位”。什么叫作“独立法人地位”，这是“管办分家”的注脚，按顾昕教授的说法，“公立医院的原主管部门,可以作为其投资方或者公众的代表，进入董事会”。实在太熟悉了，早已轻车熟路的经济领域里国企改革的那一套，将全然复制到医疗卫生领域。国企改革，大部发生在物权法实行之前，2007年10月1日开始生效的物权法第五十四条规定：“国家举办的事业单位对其直接支配的不动产和动产，享有占有、使用以及依照法律和国务院的有关规定收益、处分的权利”。新医改方案《医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９－２０１１年）》（下简称《重点实施方案》）“鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式，界定公立医院所有者和管理者的责权，完善医院法人治理结构”。这里的“鼓励各地”、“积极探索”、“公立医院所有者”的“责权”“界定”，与物权法的规定是否有冲突？不是说过“公产私产同等保护”吗？去除医院的公立性，公要转私，也叫作“公产私产同等保护”吗？这倒要请法学家来说说了。这里，关心的是，在医院失去公立性而私有化以后带来的后果和影响。

        1、“管办分家”以后的“政府主导”将何以体现？新医改方案《重点实施方案》说：“省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能”。有一位叫王杉的对此作这样理解：“政府规划限定在公立医院范畴，社会资本进入有了更广阔的空间”。就是说政府的“规划”限定在公立医院范畴，相应规模则由市场自己决定，哪里赚钱往那里集中。那么，医疗资源向城市、向购买力强的地方集中的情况将更为严重。顾昕教授说：“除了在那些社会资本不愿进入的地方，例如农村、山区、边远地区等” ，公立医院“以弥补和矫正市场失灵”。顾昕还说：“本人并不完全否定“养供方”，在某些地方，例如山区、偏远地区以经济发展水平不高的农村地区甚至城乡接合部，一方面，供方多元竞争的局面根本不可能实现，那时政府也只好养一些供方；另一方面，这些地区的市场不足，医疗机构无论如何不可能从医疗服务提供和药品出售上获取足够的收入，来维持其正常的运转，因此政府应该足额补偿其人力成本，也就是保障其职工的基本工资。唯有如此，这些地区的民众，才能享受到基本医疗服务的可及性。“养供方”应该是最后的手段，万不得已也能用。（顾昕《医改新思维：公立医疗机构补偿机制 》  2009-4-4 ）

      清楚了吗？那一些“向政府要钱的市场化”的主张者，整天挂在嘴上的“公平竟争”、“市场洗礼”，说穿了，就是要政府把“市场”让给“社会资本”，还是“国退民进”那一套嘛。那么政府干啥去了？给那些“社会资本”当“小工”去了，那些“资本不愿进入的地方”，政府去“弥补和矫正市场失灵”。

      2、促进医务人员流动的“市场要素”也纳入新医改方案中，即“探索注册医师多点执业”。那些社会资本办医院容易，购置设备也容易，困难的是缺医生，好医生大体集中在公立医院里，这是建国60年的沉淀与积累。因此，那些资本的力量，要进入角色，就要抢夺人材，挖公立医院的墙角。而且，这种挖墙角的人材竞争的特点，必然是对医生的技术培养的积极性不高，却不惜费用、高薪许诺、股权让与等等不择手段；医务人员的流动与“跳槽”将非常频繁，名医驱薪、乡医进城，村医进乡，农村基层医疗队伍力量，乡镇、村卫生院(室)医疗水平将被严重削弱了。；改制后，医务人员的工作就是为资本打工，他们将丧失归属感；医务人员的收入将拉开距离,尤其是医院的护士和后勤工作人员。

       3、在竞争的压力下，医院为吸引病人将浑身解数。村医，社区、乡卫生院的基层医生将成为“医托”，医院为向其推荐、转移病人而给付回扣。在一篇题为《江苏宿迁医改调研报告出炉:百姓医疗负担加重》的北大课题组宿迁医改调研报告中就有两句话“一位当地的村医说，如果介绍一个病人，骨科医院将给他10%的回扣；医院会付给出租车司机和急救中心报酬以获得病人” ；文章还说“并且回扣有攀升的趋势”。这里讲的是，在医院全盘私有化改革后出现的情形之一。

       4、将造成新的费用危机。医院为吸引病人会通过降低单项价格来做“促销”，但是，医院靠制造诊疗“数量”来扩张老百姓的医疗费用，创造赢利。比如：过度检查，医生要求病人接受各种医疗检查；不需要病人开刀的，医生要求病人开刀，《报告》中提到的“一些医院的剖腹产率达90%”就是证明;小病，说你是大病，不严重的病，故意说你很严重，要加重你的医疗负担。社会可以限制医院的单价，却无法限制它的“量”，医患之间的信息是绝对的不对称。《报告》中有这样三段话可以帮助我们理解：

       “某医院是当地老百姓口碑最好的医院，即使这样的医院，该院院长介绍说每天500多门诊病人，有近100人次的CT检查，15人次的胃镜检查(500个门诊病人中看消化内科的病人并不多)，这远比北京等城市医院的比例高”。

       “一位50多岁的农村妇女手腕骨折，医生极力推荐该患者换人工关节，并称52岁妇女已到更年期，骨头停止生长，骨折已无法恢复，必须换人工关节。这是我们在宿迁某医院(最好的医院之一)就诊时亲眼所见”。

       “报载宿迁市人民医院2004年收入9000多万元，而2005年上半年，医院的收入就达到6500万元；“沭阳县人民医院……光是一个骨科的进账，就从180万元增长到720万元”；仁慈医院的一位科主任也告诉我们，盖新大楼的3000万元贷款，3年时间就挣了回来”。

        新医改方案指出：“城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱”，是我们“应该看到 ”的。所谓“资源配置不合理”，就是医疗资源向大城市、大医院集中的现状，这是不争的事实。可是，“向政府要钱的市场化”对此偏偏是视而不见，把“资源配置不合理 ”歪曲为“资源短缺”，以“加大需求供给”，“提高医疗效率”为名，要引进社会资本,要公立医院私有化。好一个“加大需求供给”、好一个“提高医疗效率”，这一种手腕骨折，就“推荐换人工关节”，要生孩子，就劝你“剖腹产”-----通过制造诊疗“数量”来扩张老百姓的医疗费用，创造赢利,好比卖棺材的希望死人不断；泥瓦工匠希望刮台风下冰雹，掀开房顶砸破盖；为了做补胎生意，故意在路上撒钉子蛰人车胎；办医院不是为了人们提高健康水平，而是为了病人越来越多。都照此逻辑，岂不把医改引入歧途？

        一句话，要回归公益，就要节制资本。

         二、关于“药价也会大幅下降”与费用危机

       曾有一篇题目叫《药品天天降，百姓没感觉》的文章，话说从“1997年开始，隔三岔五，国家发改委都要吆喝一阵药品降价，并正经八百地张贴出一张单子，昭示天下。就这样，20多个药品降价令，前赴后继，10个年头也过去了，老百姓却始终没有感受到多大实惠，到后来干脆是对药品降价充耳不闻，只有发改委自吹唢呐自擂鼓”。要问是什么原因？2004年全年，美国政府批准的新药仅148种，而中国在这一年批准的新药竟达到16000余种，是美国的一百多倍。药监局批准的新药中，很多并不是新药，对降价药品改头换面，换换包装，或者改个名字就成了新药，重新上市，售价马上翻番，甚至几十番。2001年开始实行药品集中统一招标，说是阳光操作、公平竞争。一个理由，由医院一对一购销容易产生回扣等不正之风；第二个理由是可以降低药品价格。可是，实行的结果，反而是腐败不止，药涨不停，在药品进医院之前，先给你涨了个够。这已被实践所证明，不在话下了。只是这个时候，网络上还没有“发明”“躲猫猫”这个词，“躲猫猫”这个事却累见不鮮：涨价，就躲在“药品改头换面”和“集中统一招标”的后面去了。

        从1979年医改开始30年，医疗与药品费用的百倍增长，是利益集团、医疗机构、生产厂家三方作祟的结果。

今天，新医改方案公布之日，在解读“新医改能给百姓哪些实惠”的时候，又是一句“药价也会大幅下降”的许诺。不知这一回，“信心处”有什么来由？

        从《重点实施方案》归纳有这么几项措施：

       充分发挥市场机制作用，推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营，鼓励零售药店发展连锁经营。　
　   政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送用量较少的基本药物，可以采用招标方式定点生产。

　　国家制定基本药物零售指导价格。省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，其中包含配送费用。政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售。允许患者凭处方到零售药店购买药物。

       基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

       推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。

       适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。

       上述这些措施，涉及包括药品的生产、流通和定价机制；包括药费、服务费和医疗总费用。

       我们且看一看新医改方案中利益集团、医疗机构、生产厂家这三方的搏弈痕迹。

        2008年10月14日公布的医改方案征求意见稿说“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价”，“城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”。经过三个月的活动，意见稿中的“定点生产”、“统一定价”、“集中采购”、“直接配送”在新医改方案中被删除，改为“国家制定零售指导价”、按省“公开招标采购”；基层医疗机构以外的其他各类医疗机构将基本药物作为首选药物改为“必须按规定使用基本药物”。市场化，十分忌悔“定点”、“统一”、“首选”一类带有约束性的语言，诬之为“重回计划经济老路”，他们报怨说“在2006年国内医院的医疗收入总额3045.8亿元中，药品收入达到84%，医院‘以药养医’是不争的事实”，而“药品行业利润大幅下滑，从29%降至 11%”，“以药养医”20余年来，医院固定资产投资、医生收入、员工福利绝大多数都来自药品利润”。所以，新医改方案“斩断了医疗机构和药品的联系 ”一位参与上述活动的药企老板说，此轮公立医院转制的比例，可能将占到公立医院总量的40%，“我已经通过风投准备好了资金，等着开闸放水，我就收购医院，完成自己的医药集团梦想”。从这三方的搏弈图可以看出：今天 “斩断了医疗机构和药品的联系”，是为了明天的“医药集团”的垄断；所谓“医药分家”，只是“兼并重组”市场化的需要，不是为了是否能够降低药价。

        一个药品价格，不管能降不能降，口头上总说要降；一个医疗服务价格，前说“调整部分技术服务收费标准”后说“适当提高医疗技术服务价格”；一个社会医疗总费用，至始至终，违莫如深。这是怎么回事？

        基层医疗机构“实行零差率销售”，其它医疗机构“逐步取消药品加成”，药价就降了吗？进入医院之前先涨了几倍、几十倍。现在的药品集中统一招标，产生两个空间（成本扩展空间和权力寻租空间）、三个搞定（搞定招标办、搞定药事委员会、搞定医生）不就是这个后果吗？君不见医院门前药店多，“院内开方院外拿回扣”是少见吗？对于“灯下黑”不去采取措施加以纠正，自2004年以来各界强烈反映取消已经走向反面的药品集中统一招标，一直不作反应，偏偏对15％公开的“加价率”做假文章。“零差率”、“逐步取消药品加成” 、“适当提高医疗技术服务价格”、“增设药事服务费”,一幅躲貓貓的路线图。说是“纳入基本医疗保险报销范围”，还不是要冲抵基本医疗保险可报销额度吗？360行，医疗服务收费是最彻底的分解收费。说是体现医生的技术价值，难道只有医生才有技术？几年前卫生部搞医疗服务项目规范的时候，就已经以“体现医生的技术价值”的名义，提高了挂号费和诊疗费，为什么动不动就以“体现医生的技术价值”的名义来提价？即使《重点实施方案》规定的“三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率均提高到９０％以上”的目标得以实现，还有1亿3千万医保可及性以外的人口，更是需要社会帮助的群体，“ 增设药事服务费”和“提高医疗技术服务价格”，对他们来说无疑是雪上加霜，这不符合医改的方向。

       实际上，医学，属于一门实践科学，同一个病不同的个体都有特异性，医生没有错诊、误诊的时候，却有其判断欠准确的时候，患者以其生命和财产的安全承当风险。手上有一案例：冯女士患“曱状线肿物”病，到某三曱医院初诊，经导诊台指点，一位主任医师接诊，听完患者陈述，一不触摸、二不听诊，开一张“肺CT平扫“检查申请单，冯女士持单到写有“预约、登记、估价、取报告单”窗口，护士在申请表上盖了一个“增强330”的章，并输入医疗配套卡，凭卡到了收费窗口，被要求缴费两笔（CT费和增强剂）共692.94元，经检查“肺部未见明显异常”，主任医师开了160多元的药回去，可是吃了一次，倍感不适而停止服药。第二天换了一家医院，一位外科付主任医师诊断为曱状線肿物”，根据医嘱做了一次B超检查，得到确诊，做了切除术。前一个医院花了800多元，差不多两年的医保个人帐户资金就这样否无用处地泡汤了。当时没有“药事费”之说，如果按现在，这“药事费”是如何“体现医生的技术价值”？该收不该收啊？“药事费”的实质，是过度强调“医生的技术价值”，对医疗服务进行再分解收费。

         这一次在公布新医改方案的时候，卫生部陈竺部长有一个提法“引进卫生经济学”概念。

        卫生经济学奠基者与实践者福克斯，于1998年出版了《谁将生存？健康、经济学和社会选择》一书。他认为，美国医疗保健系统处于危机之中，医疗保健系统的危机是费用危机。导致费用危机的第一个原因是提供了过多的医疗服务，第二个原因是因为医疗服务的收费标准提高过快了。医疗服务过多不是由于病人需求的增加，而是涉及到医生的负责任问题。福克斯认为，即使是在美国这样一个崇尚自由市场经济的国家，也要采用公共支持措施来改变医疗供给机构的激励机制，切断医疗服务提供者的收入与其提供的服务之间的直接联系，避免他们为利润所驱动。

        说的再明白不过了，根据卫生经济学，医疗保健系统的危机是费用危机。李玲教授有一句说的十分精典：“医疗服务常常是越竞争费用越高。注意，不是价格，是费用。费用是价格乘以消费量”。如果用等式来表示：社会医疗总费用＝药品价格x消费量 +医疗服务价格x消费量。这就产生了两个问题：新医改方案，为什么只承认药价高，却不承认医疗费用高?为什么只要切断药品收入与医疗机构的直接联系，却不切断医疗服务提供者的收入与其提供的服务之间的直接联系？ 1978年，我国卫生总费用合计110.21亿元，2005年的卫生总费用激增到8000亿元，2006年是9843.34 亿元，2007年卫生总费用达11289.5亿元，2007年是1978年的102.6倍，与2005年相比，2年间增长39.11％。医疗总费用的持续、高速增长，医疗费用无法控制的飞涨、医疗保健极端不平等这样的灾难性的状况就随着发生，这是医疗市场化惹的祸。

       一句话，剔除一系列旨在鼓励医疗服务市场化的政策和措施,减少医疗资源使用量和降低价格，挤掉医疗费用的“虚高”，严格控制医疗总费用，才能回归公益。

        三、“委托第三方经办社会医疗保险”

     《重点实施方案》提出，“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用 ----在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

        政府购买医疗保障服务的思路，是相对于政府主导而言的。什么是政府主导？我们说政府主导主要包括三个方面：政府筹资、政府办医疗机构、政府通过有效的制度设计和积极的行政干预措施，保证将医疗资金和医疗资源落实到社会基本人群，首先解决“有病看不起的问题”，实现胡锦涛总书记“病有所医”的目标。现在提出“政府购买医疗保障服务的思路”，把政府的上述责任和义务商品化、市场化。简单地说，就是要在医疗保障制度中建立一套“三方五角色”的体制。所谓三方：医疗服务接受方,即城镇职工、城镇居民、新农合农民三个医保体系复盖的患者、医疗服务提供方即医疗机构、第三方即医保经办机构；所谓五角色：医疗机构、医保经办机构、患者、政府和社会组织。在“三方五角色”中，以第三方为中心，政府代表患者向第三方购买医疗服务包，第三方受政府委托向医疗机构购买医疗服务。本来是救死扶伤的事业，变成了以“论量计酬”为核心的采购、批发、零售这么一个商业化过程。这样，在医患之间横生一个中间环节，跟药品集中统一招标组织一样，不是由市场自然产生，而是作为“第三方”政策的产物，它由行政部门指定，拥有垄断、资本和权力三个色彩。它是冲着每年数千亿的医保统筹资金而来，是要赚钱的。它赚谁的钱？城镇职工、城镇居民、新农合农民三个医保的钱。它赚走1000亿，城镇职工、城镇居民、新农合农民医保水平就要下降1000亿水平。医疗机构在市场竟争的压力下，在医疗服务包内质次量差，偷工减料；在服务包外五花八门、诱导消费。政府、社会和个人三方作为筹资方。自医改以来，所谓政府失责，就是要把出资义务推给市场，到现在为止，仍然不愿承诺在医疗服务总费用政府投资的比例；不愿意承诺医疗资金和医疗资源向困难群体倾斜。新医改方案，设想放弃“政府干预”责任，让位给市场竟争。这是一种盲目模仿美国的做法。在世界上发达国家中只有美国的医疗保障靠市场、靠商业来解决，搞的结果它有14%的人至20%的人没有医保，正如美国哈佛大学教授萧庆伦先生讲的“美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。”每一届总统竟选，侯选人争相打”“推进医改“牌来拉票，可见民怨不少。我们模仿美国人做法，是在首先保证少数人免费医疗、或依“权钱之势”占有更多更好的医疗资源的前提之下，将城镇职工、城镇居民、新农合农民的医疗保障推给市场的，将造成更大的不公平状况。

         一句话，新医改方案，不是摒弃了此前过度的市场化做法，而是将市场化，延伸到医改的各个环节中去了。

         四、要弄清楚的几个观念问题

        新医改方案，既要把市场化延伸到医改的各个环节中去了，又要回应各界回归公益的呼声，就使一些提法产生了矛盾和模糊。所以，有必要说几句：

        1、关于“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。

       在这句话中，如果把“制度”二个字改为“服务”，即“把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供”，就对了。“制度”这两个字，根据东汉）许慎的《说文解字》是这么说的：“制，裁也，从未从刀。……度，法制也，从又，庶省声。”“度”是动词，“制”的标准、尺度、规则，“制”是使“度”具有社会意义和自然属性及其社会价值的生成，是使“制”的对象成形、成象的动作。制度一旦形成，人人都受它的约束。任何一个国家的医疗卫生制度都与其政治、经济制度密切相关。毛泽东主席在勾勒新中国的蓝图时，他强调“应当积极地预防和医治人民的疾病，推广人民的医药卫生事业”，他把医疗卫生事业看作人民的事业。所以，坚持国家办医院，国家办医药，这是社会主义的政治、经济制度所决定的。改革开放以后，将全面市场化的改革手段用于医疗卫生领域。尽管已被理论和实践证明是行不通的，但是，铁了心要搞市场化的人，说药品的“定点生产”、“在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价”，是”统购统销”、是“重回计划经济老路”；说医疗机构的“收支两条线”是“计划经济成份”、是“改革走回头路了”，并不是因为所谓“定点生产”“统一定价”“计划经济”本身有什么不好，而是制度性选择所决定的。

        2、到２０１１年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。

       基本，就是初级的，基础的。无论从字义上还是从逻辑上都是这个意思。1978年9月，《阿拉木图宣言》提出“2000年人人享有保健”的目标设想，和开展“初级卫生保健”的建议，世界卫生组织主要得益于中国医疗卫生事业的“中国模式”的启发，以“中国模式”为背景，国家办医院、三级医疗体制、遍布农村的合作医疗，几百万的赤脚医生，以预防为主，中西医结合。新医改方案说的“四梁八柱”，第一条“梁”就是“基本医疗保障制度”。 “基本医疗保障 ”与“初级卫生保健”，本质上并无太多歧义，要实行积极的政府干预政策，侧重于预防保健、“小病”早诊断、早治疗，防止小病酿成大病、大病酿成无治。现在，把“基本”解释为保大病，在个人支付的基础上，提供一定比例补助，这与“基本”这个概念歧义太大，“小病拖、大病扛”，“有病不敢看”，“遇到大病，为了不连累子女，放弃治疗”，这一类最困难、最需要得到帮助的群众却无法解决。因此，在整体制度安排上，保大病的思路行不通，费用大，效果差，不能达到病有所医的目的。

       全面覆盖城乡居民，新医改方案提出的“基本医疗保障体系 ”只是城镇职工、城镇居民、新农合三个医疗保障体系，就是说，只调整城镇职工、城镇居民、新农合三个群体的医疗保障关系，三大人群以外的其他人群，不在新医改方案的调整范围之内。也就意味着：作为二次分配，新医改方案不解决医疗资金和医疗资源分配两级分化这个大不公问题，其本身就具有天然的不公平性。在公布社会医疗卫生总费用的时候，又不区分城乡这三个人群所占的医疗费用，又掩盖了社会医疗资金和资源分配的不公平性，也影响了相关政策的修定。

        人们更倾向于搞一个：复盖全社会的、统一的、在医疗资金和资源方面，理直气壮地宣布向困难群体倾斜的基本医疗保障体系，优先确保病有所医，只有在这个框架内通过政府直接举办医疗机构、利用适宜的医疗技术和基本药品、向全体国民提供保障。

         3、 九亿农民，受益几何 ？

        新医改方案的《重点实施方案》提出，“扩大基本医疗保障覆盖面”，“三年内，城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）覆盖城乡全体居民，参保率均提高到９０％以上。２０１０年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年１２０元”。可是，在此之前的2009年2月6日，卫生部公布的《2008年我国卫生改革与发展情况》报告指出：“截至2008年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达2729个，参加新农合人口 8.14亿人，参合率达91.5%，越来越接近新型农村合作医疗制度全覆盖目标”。这里出现一个矛盾，既然 “截至2008年9月底”“参加新农合人口 8.14亿人，参合率达91.5%”，已经超过了90％，为什么还要把“90％的参保率”列为 “三年内”的重点目标呢？是不是说，维持现状就可了？

        新医改方案的《重点实施方案》提出 “完善农村三级医疗卫生服务网络”。所谓农村三级，就是村卫生所、乡镇卫生院和县级医院。可是，现在纳入新农合医疗服务体系的只有乡镇卫生院和县级医院这两级。这里又是一个矛盾，村卫生所的功能被淡化了，乡医被排除在新农合之外。毛泽东时代所创立的、富有创意的、被称作“中国模式”的我国医疗卫生体制标誌性组织“农村合作医疗站”被解体以后，只有少部分的“赤脚医生”沦为个体“乡医”，承包或办起医疗所,混迹在医疗市场化的大潮里谋生。新医改方案的《重点实施方案》说“完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制”中只函盖到乡镇卫生院。提到一句话：“对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助”。注意到这样一个数字，2008年比上一年，乡村医生和卫生员减少2万人。也就是说，新医改方案之后，对乡医，维持放任自流、自生自灭的现状，没有新的举措。那么，农民，尤其边远农民，要享受“新农合”，就要跑乡镇，农民缺医少药的局面不会有什么实质性的改变。因此，新农合的医疗服务体系建设，要积极向乡医延伸。

       新农合中，政府的补贴现在是100元，新医改方案的《重点实施方案》提出2010年提高到120元。120元是个什么概念？1978年农村合作医疗制度时期集体组织筹资水平人均2.5元，120元是那个时候的48倍；2008年我国卫生总费用将达到12218亿元，人均卫生费用915元，分别是1978年的110倍和114倍，能说保障水平有质上的提高吗？ 现在，参保农民每人每年缴费20元，准备“适当提高个人缴费标准”。 2008年前三季度，全国医疗机构诊疗近三十亿人次，全国13.5亿人口，人均2.2次。同一时段，全国新农合基金支出总额为429.1亿元，累计受益3.7亿人次，除以2.2人次／人，受益人为1.68亿，占8.14亿参保农民的20.6％。也就是说，将近80％的参保农民，在一年之内没有发生就诊行为，缴的费就成为互助资金了。这就是一部分农民因风险考虑不参保，大部分参保农民因风险损失而有意见的原因。其中，部分参保人员与医疗机构联合通过病房寻租方式启动、骗取新农合基金，而造成“就诊率尤其是住院率提高”。所以，应该像职工医保那样，允许参保农民的缴费可以累积年转，才是合理的。

        五、神木医改，拷问新医改方案

        在新医改方案公布的前夕，陕西省榆林市神木县推行“全民免费医疗”，新医改方案公布之后，由媒体介绍给全国人民，比起新医改方案来说，人们更加关注和期昐神木医改。正如有网友在《为什么医改新方案没有兴奋点》一文中所说，新医改方案并没有很多新的东西，很多东西都是我们已经在做、在尝试的，没有结果的在新方案依然还是没有具体的解决办法；失败的在新方案中依然鼓励继续尝试。而神木医改却具有破冰性，在几个方面突破了新医改方案的局限：

        1、财政选择性。神木医改，当地政府明确地、大胆地承当起主导责任，将一年财政收入的近9％即1.5亿元用在社会医疗保障上，并冠以“全民免费医疗”，以实际行动表明政府对医疗保障这个第一民生问题的重视，而一旦迈出了这一步骤，形势就发生了令人兴奋的变化，受到人民群众的欢迎与喝彩;新医改方案却在“合理分担”上打马虎眼，一直格守在“个人出大头，政府处低位”的框架内做文章，在“政府责任”上不断地磨洋工，跟小脚女人似的，十几个部委，三、四年的反思，却迈不开步子。两者相比较，岂不发人深醒！

        2、保障公平性。神木医改，以全民为目标。全民免费医疗的对象为神木县范围内的干部职工和城乡居民，具体包括县属党政机关和事业单位的干部职工，县属国有企业、社会团体、民营企业、私营企业中神木籍户口的职工，神木籍户口的城乡居民。打破城乡区别、职务身份背景区别，拉近了不同社会人群的距离，为实现原始平等迈出重要一步；新医改方案，说的是“人人”，却只调整职工、居民、农民三块人群保障关系，不仅城乡有别、而且背景悬殊，在制度设计上，维持医疗资源和资金分配上的不公平。前后一对比，岂不一目了然！

        3.“实践一小步，超过理论一大步”。这一句cctv《今日观察》评论员沈竹在5月20日节目《神木医改：为改革勇气喝彩》上说的话，实在是精辟有加。神木医改，为医改如何回归公益拨正了方向，在短短的2个月时间里，几乎所有的人都看到两点：神木医改大大提高了群众的保障水平；占财政收入9％的投入，对政府来说是可控的。医改30年，尤其是“医改不成功”结论透露以来的四年，边“反思”边“改革”，证明将全面市场化的改革手段用于医疗卫生领域无论在理论上还是在实践上都是行不通的。神木医改的借鉴作用和示范作用才是新医改的兴奋点，是30年医改争论的结晶。

       “人人享有基本医疗保障”的“全民免费医疗 ”制度,一是人人、二是基本，这两条是不可忽悠的。解放60年了，看病看不起，怎么说都是一种遗憾。我们要重视神木医改的示范作用，满腔热情地支持她、鼓励她、给她时间、让她完善、总结出一套在新的历史条件下，“人人享有基本医疗保障”制度运行的政策和办法。

       沈竹老师在说到“实践的一小步，超过了理论的一大步”的时候说：“一句话叫病来如山倒，病去如抽丝”，他把医疗卫生事业的市场化喻为一种病，“这个病就可以指做是公共事业的市场化”。新医改方案的市场化倾向，新医改方案将市场化向医疗卫生领域各个方面的延伸，却使一些人兴奋不已，或弹冠相庆、或渲染润色、或磨拳擦掌，冷不防一个神木医改，确有意想不到之功，对她的责难,就在所难免。

        1、所谓“人满为患”。多少年了，少数人依钱权之势占有医疗资源，多少人有病不敢看，应住院不能住，这是长期负债太多的结果。正如《今日观察》评论员王红所言：“一旦公共服务普及化了，常态化了，制度化了”，这一现象也就自然不存在。作为上一代人，我们这个年纪，都经历过。在毛泽东时代，一个职工享受公费医疗，我的母亲和儿子还跟着我，各享受50％的医保。那个时候，我们干活没有后顾之忧，有一句话这么说：“工厂是我家，党是我的妈；我听妈的话，管好自己家。”现在还有这个行情吗？社会保障，被当作“大锅饭”给批掉了。现在，神木医改，只是破冰之作，用不着少见多怪了：常态化，就是正常化。

       2、所谓“财政无继”。中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖在接受采访时指出，初步测算，“全民免费医疗制度”推行后，神木县财政一年需要补贴至少1.5亿元资金，人均补贴400元左右，远远高于新医改方案中到2010年人均补贴达到 120元的标准。“此举可能会带来财政方面无以为继的后果。”

       “400元”是个什么概念？ 5月22日上午9时，陕西省神木县举行全民免费医疗新闻发布会，神木县县委常委、宣传部长雷江声和县卫生局局长白枝堂就相关事项分别回答了记者的提问：全民免费医疗资金来源主要由县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作医疗基金、社会募捐的资金以及县财政拨付的资金组成。就是说，一年需要补贴的1.5亿，包括了上述这四个部分的资金来源。人均CDP 6.87万元 ，全县39 万人，CDP总量是268亿，1.5亿占当地GDP的0.56％。加上个人支付部分，加上卫生费用，全县的医疗卫生总费用占GDP百份比是多少？可想而知，是很低很低的。可以这么说，实行“全民免费医疗 ”，并没有剌激社会医疗卫生总费用，更不存在“财政无继”的问题。正如，神木县县委书记郭宝成坦诚：“县财政经济实力雄厚，完全可以负担‘全民免费医疗’。”

        “400元”是个什么概念？神木医改，人均补贴400元，加上起付线乡镇医院200、县医院400元，加上“均等化”的人均15元基本公共卫生费用，人均医疗卫生费用就在600－800之间。根据卫生部公布2008年我国卫生改革与发展情况公布的信息，2007年，全国卫生总费用达11289.5亿元，人均卫生费用854.4元，预计2008年卫生总费用将达到12218亿元，人均卫生费用915元。可见，“全民免费医疗 ”的神木医改，就效率来说，比起以“保大病”为特征的医疗市场化要高得多。

        人均补贴400元左右，就说“财政无继”？就全国来说，如果人均补贴400元，13.5亿人口，共计5400亿。根据卫生部公布2008年我国卫生改革与发展情况公布的数字，2007年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别为20.3%、34.5%和45.2%，那么，扣除个人支付部分，基本医疗保险基金、新农合办收缴的合作医疗基金、社会募捐的资金以及财政拨付所构成的资金是11289.5元X54.8％，就是6187亿元，人均可补贴458.3元，超过神木医改的“人均补贴400元左右”。事实再清楚不过地证明，以30万亿的GDP水平，5万多亿财政收入，人均900多元的医疗卫生费用，如果，全国学习神木医改的“全民免费医疗 ”，同样不存在“财政无继”问题。

        医改就是在竞争、市场、资本、价值、放权等一系列复制国企改革这一背景下，对市场化的迷信而失去了方向。一些尤其是改革开放以来培养的“市场化”、“自由化”的学者，执意要用“自由市场化”改造我们的医疗卫生事业，他们的反公益性倾向制造了严重的不公平和人民群众的强烈反映。其中不少人在我们的体制内，在左右和误导我们的政策。更有一些人，既制造民生困难又反过来以民生问题来说事，尤其要值得我们警惕。而我们的一些官员，改革开放30年，不知社会主义为何物，不说几句“市场”就不是“学者”，不为资本说话就不是“改革派”，于是无视医疗卫生的大众化属性，不调查、不研究，甚至明知都是“市场”惹的祸，也要跟着从“市场”到“市场 ”，维护各种利益集团的角逐，致使新医改“回归公益”显得困难重重。

        神木医改，却给我们带来曙光！

(陈蹟2009.05.30）